三、治疗策略概述

HIV感染者需要持续的医疗关怀、治疗和支持，以满足他们在整个病程中不断变化的需求，包括提供VCT及PITC检测服务，早期发现HIV感染者，及时纳入关怀体系;由经过培训的专业人员提供关怀和治疗;提供预防干预和咨询、心理支持、社会支持，以及必要时的社会服务、家庭护理和临终关怀与支持(详见附录一抗病毒治疗流程图)。HIV感染者需要终身接受抗病毒治疗，定期进行临床和实验室监测，并辅以社会支持。抗病毒治疗可以重建免疫功能，降低HIV相关疾病的发病率和死亡率。早期发现HIV感染并予以恰当的抗病毒治疗，可以避免发生严重的机会性感染，在很大程度上减少HIV感染者及其家庭因治疗机会性感染而产生的负担。

HIV检测是对HIV感染者提供关怀的第一步，也是非常关键的一步。有过HIV感染高危行为的人(如吸毒、不安全的采血、供血和输血经历、无保护性行为)，或者出现体征或症状提示有可能感染了HIV的个人应该接受HIV检测。应在所有可能发现HIV感染者的地方提供VCT或PITC服务，如在性病门诊、结核病诊所、医院、急诊室、生殖卫生及产前门诊以及毒品替代治疗点。快速检测对发现HIV感染者非常有帮助，因为有些HIV感染者就诊的时间非常短，并且随访起来非常困难。快速检测可以作为筛查HIV感染者HIV感染状态的第一步，如果为阳性，可以进一步与HIV感染者进行咨询，以便安排进行确认检测的相关事宜。

在HIV感染确诊后，应对每位感染者进行临床和实验室评估，确定是否适合启动抗病毒治疗。评估首先包括完整的病史(包括既往史和现病史中的机会性感染、慢性疾病，如结核病、HBV、HCV感染等)、药物治疗史(包括是否曾有抗病毒治疗史，HIV母婴阻断用药以及当前药物使用情况)、过敏史和免疫接种史。临床评估包括进行相应的体格检查以发现HIV相关的临床表现，如淋巴结肿大、皮肤和口腔病变、神经系统表现或其他表现等。实验室评估包括CD4细胞检测、病毒载量检测(有条件者)和其他相关实验室检查。CD4细胞检测可以确定免疫损害的程度。病毒载量检测可帮助医师了解HIV感染者疾病进展的快慢;病毒载量高提示免疫系统功能的破坏会更为迅速。但是原发感染的急性期，此时由于抗体反应还没有形成而处于病毒血症，病毒载量也会很高。

由经过培训的医务人员评估HIV感染者是否适合抗病毒治疗并确定治疗方案。应特别关注某些特殊情况，如合并结核感染、肝功能异常、妊娠以及抗病毒治疗药物用药史等，选择适宜的抗病毒治疗方案。如果有合并疾病，例如结核病，肝炎等存在时，应酌情处置，在恰当的时机尽快启动抗病毒治疗。

治疗中的监测随访是抗病毒治疗不可缺少的一部分，包括定期实验室检测和临床随访。在监测过程中，可以及时发现药物不良反应和治疗失败等问题，必要时需将HIV感染者转诊到上级医院处理严重不良反应或其他临床问题。依从性是抗病毒治疗能否成功的一个关键因素，实施治疗的医疗机构应提供有效的抗病毒治疗依从性咨询服务，鼓励HIV感染者家属和同伴感染者等积极参与提高HIV感染者依从性的工作。

治疗失败可以通过病毒学、免疫学或临床表现来确定。治疗失败首先表现为病毒载量的升高，也就是说抗病毒药物已经不能很好地抑制HIV感染者体内病毒的复制，这种病毒学的表现有时可以在治疗失败几天之内发生。病毒学治疗失败后，一般在数周到数月内，可出现CD4⁺T淋巴细胞计数的下降，最终导致数月、甚至数年后的新机会性感染或肿瘤的出现或者原有感染的复发，此时则发生了临床治疗失败。严格进行临床随访和实验室检测、密切关注依从性并鼓励HIV感染者克服药物不良反应等，有助于提高治疗方案的有效性，同时可及时发现治疗失败的征象。如果出现了严重的药物不良反应，或HIV感染者无法耐受当前治疗方案中的抗病毒药物，应对HIV感染者的治疗药物进行调整，但必须在专家组成员或有经验的上级医师的指导下进行。

为HIV感染者提供的医疗关怀和支持服务应该是持续的，并且要能够满足病程中需求的不断变化。如果HIV感染者暂时未纳入治疗体系，确保将其持续保留在随访关怀系统中，在随访机构接受常规随访，每年进行一次CD4⁺T细胞计数检测，以评估疾病进展和机会性感染的发生，同时进行持续的抗病毒治疗动员。

同时提供营养、预防咨询及社会支持和定期的基本医疗关怀，有助于HIV感染者长期保持健康状态。预防咨询可以防止将病毒传给家庭成员和性伙伴。HIV感染者可以接受常规的免疫接种，例如百白破加强疫苗、肺炎球菌疫苗、流感疫苗以及乙肝疫苗等。

临床医师根据HIV感染者的情况，适时对其开展抗病毒治疗。停止抗病毒治疗的HIV感染者也应该继续获得全面的关怀和支持。在服务过程中应该注意保护HIV感染者的隐私以及阳性诊断对其心理的影响。及时又恰当的咨询工作，可以给予HIV感染者治疗的希望，对帮助HIV感染者克服困难、主动寻求关怀非常重要。