第四章　治疗失败的确定与二线治疗方案的更换

一、治疗失败的确定

治疗失败可以从病毒学、免疫学、临床3个方面判断，本手册建议优先采用病毒学指标(病毒载量)作为诊断与确定抗病毒治疗失败的监测方法。

接受抗病毒后的病毒学反应分为以下几个类型:

1.病毒完全抑制HIV RNA水平确认低于检测试剂的最低检测值。

2.病毒学失败　接受抗病毒治疗24周后，连续两次血浆HIV RNA＞400拷贝/ml。值得注意的是，HIV感染者治疗前基线病毒载量水平的高低会影响到对药物的反应时间，某些治疗方案比其他方案需要更长的时间才能够完全抑制病毒。

3.病毒反弹　病毒曾经被完全抑制，但是目前可以检测到HIV RNA＞400拷贝/ml。

4.一过性病毒血症　病毒被完全抑制后，偶尔一次可以检测到HIV RNA＞400拷贝/ml，但随后又回到检测线以下。

无论病毒载量是否被完全抑制，HIV感染者在接受抗病毒治疗后，CD4⁺T淋巴细胞计数降到治疗前的基线水平(或之下)，或持续低于100个/mm³，均考虑发生了免疫学失败。

通常情况下，经过抗病毒治疗后，在病毒被完全抑制的情况下，HIV感染者的CD4⁺T淋巴细胞计数会逐渐上升，平均每年上升50～150个/ mm³。CD4⁺T淋巴细胞计数增长速度通常在治疗后的前3个月里较快，并在其后的时间里逐渐增长，直至达到正常值(＞500个/mm³)并进入平台期。但是也有15%～20%的HIV感染者，由于他们治疗前CD4⁺T淋巴细胞计数水平较低(＜200个/mm³)，因此即便是在病毒载量被完全抑制的情况下，其CD4⁺T淋巴细胞计数仍难以达到正常水平，往往就在CD4⁺T淋巴细胞计数较低的水平上进入平台期。持续低CD4⁺T淋巴细胞计数水平增加HIV感染者合并罹患其他疾病以及死亡的风险。因此CD4⁺T淋巴细胞计数在不能获得病毒载量检测的情况下，可以作为监测抗病毒治疗效果的指标之一。

有效进行抗病毒治疗6个月以后，之前的机会性感染重新出现，或者出现预示临床疾病进展的新的机会性感染或恶性肿瘤，或者出现新发或复发的WHO临床分期Ⅳ期疾病，可考虑发生了临床失败，但需注意以下几点:

1.应与免疫重建综合征相区别　免疫重建综合征的特征是艾滋病期有效的抗病毒治疗开始后几周出现机会性疾病的症状和体征，是针对既往亚临床机会性感染出现的炎症反应，这种免疫学重建也可能会导致一些机会性感染的非典型出现。

2.结核病的复发　结核病的复发不一定表明HIV感染的进展，因为还可能再次感染结核病。需要进行临床评估。