第四章　放射科药品管理规范

第一节　对比剂管理和使用规范

将某些特定物质引入人体内以改变机体局部组织的影像对比,这种特定物质称为对比剂。目前,对比剂已成为医学影像检查和介入放射学操作中最常用的药物之一,主要用于血管、体腔的显示。根据成分不同,常用对比剂可分为碘对比剂、钆对比剂、肝胆细胞特异性对比剂等几大类。2014年,欧洲泌尿生殖放射协会(European Society of Urogenital Radiology,ESUR)发布了 “ESUR Guidelines on Contrast Media(Version 8.1)”,同年11月,中华医学会放射学分会对比剂安全使用工作组颁布了《碘对比剂使用指南(第2版)》;2016年,美国放射学会ACR发布了 “ACR Manual on Contrast Media(Version 10.2)”。本规范主要参考以上文件制定相关内容。

确诊有严重甲状腺功能亢进的患者。

(1)肺动脉高压、支气管哮喘、心力衰竭等,与此同时要避免短期内重复使用,对比剂应选用次高渗或等渗。

(2)疑为嗜铬细胞瘤的患者,在注射碘对比剂前需口服肾上腺素受体阻滞剂。

(3)妊娠和哺乳孕妇可使用含碘对比剂,但不宜行X线、CT检查。碘对比剂极少分泌到乳汁中,因此使用对比剂不影响哺乳。

(4)骨髓瘤和副球蛋白血症:此类患者易发生肾功能不全,应在充分水化的基础上用碘对比剂。

(5)重症肌无力:碘对比剂可能使重症肌无力症状加重。

(6)高胱氨酸尿:碘对比剂可引发高胱氨酸尿患者血栓形成和栓塞。

由于碘对比剂血管外应用可能被吸收,产生与血管内相同的不良反应和过敏反应,故应予以注意。

窦道或瘘管造影、关节腔造影、子宫输卵管造影、胆道T管造影、逆行胰胆管造影。

既往使用碘对比剂出现严重不良反应者,严重的甲状腺功能亢进,严重的局部感染或全身感染可能形成菌血症以及急性胰腺炎的患者,禁止使用碘对比剂。

一般无须碘过敏试验,除非产品说明书注明特别要求。

①告知适应证、禁忌证和可能发生的不良反应。②询问是否有使用碘对比剂后出现不良反应的历史以及哮喘、糖尿病、肾脏疾病、蛋白尿等病史,如病情需要,应和相关医师联系。

(1)使用剂量和适应证,按说明书中确定的剂量和适应范围。

(2)建议使用前将对比剂加温,有助于降低不良反应出现的几率。

对比剂肾病概念:在排除其他原因的情况下,应用对比剂后3天内,血清肌酐升高至少44mmol/L或超过基础值的25%。

对比剂肾病高危因素:慢性肾病史、糖尿病肾病、血容量不足、心力衰竭、使用肾毒性药物、低蛋白症、低血红蛋白症、高龄(大于70岁)、低钾血症、副球蛋白症等。

具有高危因素患者碘对比剂肾病的预防:

(1)尽量选择其他不用碘的影像检查,确实需要则使用能达到诊断的最小剂量,避免重复使用,2次间隔至少14天。

(2)不使用高渗或离子型对比剂。

(3)使用碘对比剂后给患者进行充分水化,但有心力衰竭的患者应根据临床病情决定。

(4)停用肾毒性药物至少24小时,才能使用碘对比剂。

(5)应择期检查,检查前7天内检查血清肌酐,若为急诊,可不进行血清肌酐检查。

(6)对于糖尿病患者,可参考中国 《二甲双胍临床应用专家共识(2016年版)》:肾功能正常的糖尿病患者,造影前不必停用二甲双胍,但使用造影剂后应在医生的指导下停用48～72小时,复查肾功能正常后可继续用药;而肾功能异常的患者,使用造影剂及全身麻醉术前48小时应当暂时停用二甲双胍,之后还需停药48～72小时,复查肾功能结果正常后可继续用药。

①高压注射器压力和流率过高。②化疗患者、老年患者、糖尿病患者血管硬化或脆性增加。③远端小静脉或血管引流受阻。

①首先是预防,要选择合适与靶静脉匹配的高压注射流率,针头恰当固定,和受检者沟通,取得配合。②轻度外渗,无须处理,若外渗加重疼痛明显,局部可普通冷湿敷。③中、重度外渗,表现为局部组织肿胀,皮肤溃破,软组织坏死和间隔水肿等。可让患者抬高患肢,促进血液回流,早期可使用50%硫酸镁保湿冷敷,24小时后改为保湿热敷或用0.05%地塞米松局部湿敷。④外渗严重者,在外用药物的基础上口服地塞米松,每次5mg,连用3天。

①剂量依赖性反应——物理化学反应和渗透性、亲水性、电荷性、黏滞度和化学毒性等。②非剂量依赖性反应——过敏类免疫反应,如介质释放、抗体抗原反应、补体系统的激活和精神因素。

①过敏反应型——荨麻疹、支气管痉挛、黏膜水肿甚至呼吸困难、窒息。②神经系统障碍型——表现为抽搐、癫痫。③心血管系统——血压下降、心动过速(为过敏反应)、心动过缓(迷走神经反应),休克或心搏骤停。

①使用非离子型对比剂,特别是动脉内使用必须是次高渗和等渗对比剂。②注意高危因素和药物过敏史、哮喘病史、糖尿病肾功能不良等,询问病史并有知情同意书签字备案。③注意迟发过敏反应,检查结束后保留静脉通路,观察15～30分钟,如无异常再给患者拔除静脉针,并嘱患者大量饮水。④科室需有相应的应急预案,并定期演练;必须备有抢救设备和药物,如氧气瓶(有条件的单位可安装管道氧气)、吸引器、肾上腺素、地塞米松、甲泼尼龙、氨茶碱等,详见 《碘对比剂使用指南(第2版)》。必须和急诊科、麻醉科等相关科室建立绿色通道,以确保患者得到及时的救治。⑤现场急救措施:可遵循ABCD原则,A:Airway,保持呼吸道通畅、拉舌、头低、清除黏液;B:Breathing,给氧;C:Circulation,测心率、血压,保持静脉通路开放;D:Definitive Drug,配备关键性药物,如地塞米松、肾上腺素等。

含钆(Gadolinium,Gd)对比剂用于MRI临床检查起源于20世纪80年代后期,至今已有20余年。钆本身并不产生信号,而是缩短组织质子的T₁和T₂弛豫时间,从而间接引起组织中质子信号变化。钆对比剂对组织信号强度的影响与其剂量密切相关:较低剂量时,以缩短T₁弛豫时间为主,强化组织表现为高信号;随剂量增加,T₂缩短效应渐趋明显;当对比剂的剂量大大地高于临床规定(0.1～0.2mmol/kg体重)时,T₂缩短显著,成负性增强,强化组织表现为低信号。

钆对比剂是小分子的细胞外间隙对比剂,根据其螯合物结构的不同,可分为大环状和线性两类;根据其在水溶液中的解离程度,可分为离子型和非离子型。大环状对比剂的稳定性要强于线性,离子型的稳定性要高于非离子型。目前已经上市的钆对比剂如表4-1。

(1)中枢神经、胸部、腹部、盆腔、四肢等人体脏器和组织增强扫描。

(2)增强MR血管成像。

(3)灌注成像。

(1)对钆对比剂过敏者。

(2)重度肾脏损害患者 [肾小球滤过率(eGFR)范围<30ml/(min·1.73m²)],已接受或即将接受肝移植术的肾功能不全患者。

(1)严重肾功能障碍患者,由于钆对比剂排出延迟,需慎用。

(2)哮喘及其他变态性呼吸疾病及有过敏倾向者,慎用。

(3)孕妇及哺乳期妇女,慎用。

(4)儿童用药:2岁以上,按体重一次0.2m l/kg给药。

了解受检者担心的问题,及时实施耐心细致的心理疏导。消除受检者的恐惧和焦虑等心理,使受检者以积极心态配合检查,减少不良反应,获得满意检查结果。

对有碘及其他药物(如磺胺类、青霉素)过敏史,严重肾功能不全、癫痫、低血压等患者均应慎用。

将对比剂用医用恒温箱或水浴加热后使用,可大大地降低不良反应发生率;为了达到2ml/s以上的快速注射要求,在使用前将对比剂加温到体温水平,有利于降低对比剂的黏稠度,降低注射阻力和受检者的不适感。

受检者检查前6小时禁食,签署磁共振成像对比剂使用知情同意书,请家属陪同检查。磁共振成像室备好急救药品及相关设备。

(1)在检查过程中严密观察受检者情况,注药时注意询问受检者的感觉,发现异常立即采取相应措施及时处理。

(2)检查后护理:嘱受检者观察15～30分钟后无不适方可离去。对门诊患者告知其如有不适随时到医院就诊,以防发生迟发性不良反应,并嘱患者多饮水,加速药物从肾脏排泄。

(1)注射时确定针头在血管内再推注,避免药液外渗,引起疼痛。

(2)部分受检者用后血清铁及胆红素值略有升高,但无症状,可在24小时内恢复正常。

(3)一次检查后,同瓶所剩对比剂应不再使用。

钆对比剂耐受性好,通常不良反应发生率低,明显低于碘对比剂。采用0.1或0.2mmol/kg剂量,发生不良反应的比例为0.07%～2.4%,多数为轻度或轻微反应,但仍需引起注意,尤其是以下几个方面:

如头痛、头晕、呕吐等。若症状不加重,多可在短时间内自行缓解。还可通过大量饮水,促进对比剂排出,无须其他特殊处理。

表现为皮肤潮红、皮疹、口干、流涎等。出现变态反应如头痛、头晕、呕吐等,应立即停止使用对比剂,观察患者的生命体征,同时嘱患者大量饮水。建立静脉通路,给予地塞米松10mg静脉注射,必要时吸氧;观察30分钟,症状缓解后离开。如无缓解则呼叫上级医师或医院急救小组。

表现为胸闷、气促、血压下降、喉头水肿等,应立即停止使用对比剂,观察患者的生命体征,就地抢救,迅速建立静脉通路,同时呼叫医院急救小组。抗变态反应处理:给予地塞米松10mg静脉注射,盐酸异丙嗪(非那根)注射液25mg肌内注射;密切观察患者瞳孔反应、血压、脉搏、呼吸及喉头水肿变化;对症处理:保温,给氧,取休克位,保持呼吸道通畅,减轻喉头水肿。做好气管切开准备;立即通知急诊科及有关临床科室进行紧急合作处理,待病情稳定后,尽快送往有关科室继续观察。

表现为呼吸抑制、心搏骤停,应立即停止使用对比剂,就地心肺复苏,并同时呼叫医院急救小组,配合医师就地抢救,予以肾上腺素0.1～0.2g皮下注射,地塞米松或甲泼尼龙静脉注射,同时人工呼吸、心脏按摩,做好气管切开及呼吸机应用准备。在紧急处理的同时,要立即请急诊室或有关科室医师会诊抢救。

轻度渗漏:多数损伤轻微,无须处理。需要嘱咐患者注意观察,如果有加重,及时就诊;对个别疼痛较为敏感者,局部给予普通冷湿敷。中、重度渗漏:可能引起局部组织肿胀、皮肤溃疡、软组织坏死和筋膜间隔综合征。

建议处理措施:抬高患肢,促进血液的回流;早期使用50%硫酸镁保湿冷敷,24小时后改为硫酸镁保湿热敷,或者黏多糖软膏等外敷;也可以用0.05%地塞米松局部湿敷;还可用厚3mm的鲜马铃薯片外敷注射处,每隔1小时更换1次。外敷3小时后局部肿痛就可完全消失。对比剂外渗严重者,在外用药物基础上口服地塞米松,每次5mg,一天3次,连续服用3天;必要时,咨询临床医师用药。

首先可表现为穿刺点局部不适或有轻微疼痛,进而局部组织发红、疼痛、肿胀、灼热,并出现沿静脉走向的条索状红线,可触及条索状硬结、严重者穿刺处有脓液,伴有畏寒、发热等全身症状。

建议处理措施:为减少局部反应及静脉炎的发生,临床一般用20ml生理盐水冲洗注射局部,可降低残留对比剂的浓度;严重者,在外用药物基础上口服地塞米松,每次5mg,一天3次,连续服用3天;其他治疗方法还有很多,如冷、热敷,理疗及硫酸镁湿敷等,也可用厚3mm的鲜马铃薯片外敷。

是一种罕见但严重的疾病,特征是全身皮肤和结缔组织纤维化,并可导致死亡。NSF只在肾功能不全患者中发生,正常肾功能患者中未见此报告。

目前NSF的确切病理学机制尚不清楚,可能是多种因素联合作用的结果,但仅见于严重肾功能不全患者。最近病例报道和动物实验的数据表明,NSF与钆对比剂的暴露量相关。NSF/NFD可通过在显微镜下观察皮肤样本来确诊。

重度肾脏损害患者 [eGFR范围<30ml/(min·1.73m²)],已接受或即将接受肝移植术的肾功能不全患者禁用钆对比剂。中度肾脏损害患者 [eGFR范围30～59ml/(min·1.73m²)],新生儿及1岁以内的婴幼儿,仅在经过慎重考虑后,方可使用钆对比剂。老年患者应该询问病史,慎重使用。

总之,对比剂应严格按照适应证和正常剂量使用,使用前应严格检查患者肾功能,重复使用者需待体内对比剂清除后方可进行。尽管目前没有证据表明对患者进行透析可以预防或治疗NSF,但严重肾功能不全的患者使用含钆对比剂后,应及时进行血液透析,以帮助其尽快排出体内的钆。