第五节　中西医结合典型病案

女，27岁，初诊日期：2012年3月28日。

病史：患者自诉于2年多前因经行疼痛剧烈就诊西医妇科，多家西医医院诊断为左卵巢巧克力囊肿（约3cm），疑似子宫腺肌症（子宫肌层回声欠均匀）。西医建议其手术治疗卵巢巧克力囊肿后服用长效避孕药以治疗子宫腺肌症，但患者考虑尚未生育不愿采取手术及长效避孕治疗方案，而多方寻求中医治疗，效果不显著，仅间或痛经缓解。月经周期27～30天，经行6～7天，月经量偏多，夹较多瘀块，经色黯，经行前2～3天及经行第1～2天小腹及少腹胀痛剧烈，不因热敷而缓解，时呕吐痰涎，疼痛剧烈时影响纳食，需卧床休息，多数时候还需服用较大剂量镇痛类药物以缓解疼痛。现有生育要求，不愿意再服用西药止痛，遂来诊。症见：月经将至，近2日觉小腹胀痛明显，末次月经：2月28日至3月5日。平素纳眠可，二便调。舌质淡红，苔薄少，中根有裂纹；脉弦滑偏细。2012年1月16日腹部彩超：左卵巢囊性占位（巧克力囊肿），大小3.6cm ×　3.2cm。子宫肌腺症？

西医诊断：子宫内膜异位症。

中医诊断：癥瘕（湿瘀互结肝脾，阴虚夹痰）。

治法：活血破瘀，健脾除湿，柔肝止痛；滋阴化痰，软坚散结。

处方：桂枝20g、茯苓30g、白芍50g、桃仁20g、丹皮20g、水蛭粉12g（研末冲服）、五灵脂15g、制乳没各30g、延胡索30g、制鳖甲30g（先煎40分钟）、路路通20g、莪术30g、王不留行30g、柴胡15g、土鳖虫15g、丹参30g、台乌30g、枳壳30g、浙贝20g、黄芪20g、生麦芽50g。3剂，2日1剂。药煎3次，第1次先煎制鳖甲40分钟，余药除水蛭粉外先浸泡40分钟后与鳖甲再混煎30分钟后滤出，第2、3次均水煎30分钟。3次药液混匀后分2天喝，每次200ml（经行疼痛时可少量频服），将水蛭粉2g冲入药液共服。日3次，饭后1小时温服。嘱勿食生冷，少食豆制品、蜂蜜等，注意保暖和休息。

二诊：2012年4月4日：末次月经3月30日，今日尚有少许经血，色黯。服上方痛经缓解，偶有子宫短暂痉挛性疼痛，腹微胀，此次经行未服止痛西药也能耐受，且基本保持正常进食。月经量多，经血夹瘀块多。舌质淡红，苔薄少，中根有裂纹，脉弦滑偏细。

处方：制鳖甲40g（先煎40分钟）、桂枝20g、茯苓30g、桃仁15g、丹皮20g、丹参30g、生牡蛎30g（先煎）、白芍50g、水蛭10g（研末冲服）、柴胡15g、鹿角霜20g、郁金20g、北黄芪40g、台乌30g、阿胶18g（烊化）、山茱萸40g、女贞子20g、旱莲草20g、熟地黄30g、生麦芽30g。3剂，2日1剂。熬法服法同前。

三诊：2012年4月15日：近两日白带色透明，情绪易怒，余无所苦。舌质淡红，少苔，根裂纹，脉弦滑偏细。

处方：制鳖甲40g（先煎40分钟）、桂枝20g、茯苓30g、桃仁15g、丹皮20g、白芍30g、水蛭6g（研末冲服）、柴胡15g、郁金20g、路路通30g、覆盆子30g、菟丝子30g、浙贝30g、川黄连20g、百合40g、生地40g、山茱萸30g、肉苁蓉30g、夏枯草30g、生麦芽30g、生牡蛎30g、黄芪30g、共3剂，2日1剂。熬法服法同前。

四诊2012年4月22日：偶觉腰胀，时有眠浅易醒，余无明显不适。舌淡红，苔薄白，根有少许裂纹，脉滑。

处方：制鳖甲40g（先煎40分钟）、桂枝30g、桃仁20g、白芍60g、丹皮20g、丹参30g、浙贝30g、当归40g、黄芪40g、水蛭粉12g（研末冲服）、生牡蛎30g（先煎40分钟）、生麦芽40g、枸杞子30g、生甘草15g、桑寄生30g、淫羊藿30g、合欢皮30g、茯神30g、肉苁蓉30g、龙血竭10g。3剂，2日1剂。熬法服法同前。

后续皆按上述病症结合，分期分型治疗方案，宗前方随证加减。如此往复，治疗到2012年7月4日末诊：5月、6月月经正常，无所苦，LMP：6月29日—7月3日，询问可否停药试孕。嘱其2～3天后复查B超。7月11日来电诉：7月6日B超提示：子宫、附件未见异常，嘱其试孕。患者于2012年10月怀孕（末次月经来潮时间：2012年10月3日）2013年7月15日分娩一子，重3.8kg，母子康健。

按：患者经西医诊断为“卵巢子宫内膜异位症”，则其疾病病机为“湿瘀互结，病在肝脾”。其尚有疑似子宫腺肌症，且经行腹痛伴呕吐痰涎，苔根有裂纹，脉偏细滑，故辨其证型病机为“阴虚夹痰”，故治疗以桂枝茯苓丸加水蛭为基础方，佐以鳖甲、牡蛎以滋阴化痰，软坚散结，此方贯穿治疗始终。初诊为患者月经前期两天，故治疗上按月经期治疗方案，强化逐瘀止痛之力；因其经行不能进食，无以保证脾之健运，故重用生麦芽健脾消食，稍兼疏肝之效。二诊为卵泡期，因考虑患者有生育要求，治疗上加用鹿角霜、阿胶等补肾填精。三诊为排卵期，减少了虫类药破血行气之力，强化补肾填精及疏通输卵管的药物，并针对其易怒的兼症，选用了既清肝热又软坚散结的夏枯草配合黄连、百合清解邪热。四诊为黄体期，一方面强化温阳补肾，滋养精血之力，另一方面，结合患者原来经行前有明显疼痛的特点，此期也重用了白芍及稍佐止痛活血之品，未雨绸缪。月经前一周出现睡眠略差，故以茯神代茯苓，既健脾利湿又可安神，并酌加既疏肝又安神的合欢皮，使睡眠得安，以助气血更好充养。

患者李某，女，30岁，已婚，G1P1。2012年10月8日初诊。

主诉：痛经2年余，加重半年。

病史：3年前顺产一女。产后半年月经复潮，周期5/25～28天，量少，色黯伴有血块，经行腹痛伴肛门坠胀感，服止痛药缓解，LMP：2012年9月19日～24日。平素带下量多、质稀，舌黯淡，苔腻，脉沉涩。

妇科检查：阴道畅，分泌物多、色黄，宫颈中度糜烂，子宫后位、正常大小，无压痛，活动度稍差，左附件区增厚。右附件区可扪及一囊性包块，直径约4cm，活动度差，轻压痛。

辅助检查：B超提示子宫大小（4.2cm ×　5.1cm ×　4.9cm），肌层回声不均，右侧附件区可探及一大小3.9cm ×　3.7cm ×　3.0cm囊性包块。提示：①子宫腺肌病不除外；②右卵巢巧克力囊肿不除外。

西医诊断：子宫内膜异位症。

中医诊断：癥瘕（痰湿血瘀型）。

治法：活血化瘀、软坚散结，酌加化痰渗湿之品。

处方：土茯苓30g、薏苡仁30g、丹参30g、三棱15g、莪术15g、皂角刺30g、鳖甲20g（先煎）、海藻15g、浙贝母10g、水红子30g、鹿角霜15g、橘核15g。服药1周后月经来潮，腹痛稍减，原方基础上加干姜6g、肉桂6g^（焗服）、木香10g（后下）。而后3个月来诊，谨守此方出入为治。复查B超囊肿消失，痛经及伴发症明显缓解。后改服妇痛宁冲剂3个月经周期巩固疗效。随访1年未见复发。

李某，34岁，2011年10月26日初诊。

主诉：痛经进行性加重十余年。

病史：患者平素月经规律，初潮13岁，经期7天，周期28～30天，自测BBT双相，行经腹痛不移，如针刺刀割，有血块，块下痛减，伴肛门坠胀感。生育史G0。时有便溏甚，口渴身重，时有腰酸乏力，夜寐梦多。脉细弦，舌质黯苔薄黄腻，边有齿印，白带量多色黄。

辅助检查：2011年2月24日外院盆腔磁共振检查示：疑异位内膜结节。10月19日B型超声波：子宫内膜不均匀增厚，子宫后壁散在内膜异位灶，右卵巢周围积液，左卵巢囊性结构，左卵巢紧贴子宫，右卵巢周围见不规则无回声28mm ×　21mm ×　22mm，左卵巢内见回声区14mm ×　18mm ×　19mm。外院用抑那通治疗 3个月，末次月经10 月 8日。

西医诊断：子宫内膜异位症。

中医诊断：癥瘕（湿热夹瘀交结型）。

治法：清热利湿，活血化瘀，疏利冲任。

处方：生蒲黄15g（包煎）、赤芍15g、丹参30g、丹皮15g、蒲公英30g、红藤30g、刘寄奴15g、皂角刺15g、留行子12g、柴玄胡各6g、血竭粉3g吞服、制乳没各3g。12剂。常法煎服。

11月9日二诊：末次月经11月7日，量中，服上药后，痛经明显减轻，血块减少。舌质黯苔薄黄腻，边有齿印，脉细弦，治宗原法。

处方：上方生蒲黄改为30g，加青陈皮各6g、制香附12g、川楝子12g、去赤芍、皂角刺、血竭粉、制乳没，继服12剂。另配加味没竭片2瓶，4粒，日服3次。

12月14日三诊：末次月经12月7日，服药后少腹痛减轻，但仍感肛门坠胀，经后大便次数增多，舌黯苔薄黄，脉细沉弦。证仍属瘀阻冲任，肝脾气滞。治拟清热利湿，疏冲，化瘀。

处方：上方生蒲黄改为20g、加赤芍15g、棱莪各15g、去蒲公英、红藤，继服12剂。另配加味没竭片2瓶，4粒，日服3次。

2012年2月15日四诊：末次月经2月1日，服药后已无痛经，唯经前大便仍不成形，伴有关节痛1日，经间少量出血，时有尿路感染。服上药后，经后大便次数正常，但仍不成形。舌黯苔薄黄，脉细沉弦，治宗原法。

处方：生蒲黄20g（包煎）、五灵脂15g、丹参30g、丹皮15g、蒲公英30g、红藤30g、刘寄奴15g、地丁草15g、金钱草15g、广木香6g（后下）、川连3g、熟军炭6g、椿根皮12g。服12剂。

3月7日五诊：末次月经3月5日，无痛经，经前便不爽，日行3次，服药后肛坠感明显好转，无腰酸，血块较多，舌黯苔薄黄，脉细沉弦。仍属湿热夹瘀交结，冲任膀胱通利失司，治拟清热化瘀，通利膀胱。

处方：上方生蒲黄改15g、加车前草15g、海金沙12g包煎、川柏皮9g、生甘草6g、去五灵脂、大黄炭、椿根皮，服12剂。

5月9日六诊：末次月经4月27日，量中，服药后已3个月经周期痛经未作。

患者女，28岁，已婚，2014年3月11日就诊。

主诉：渐进性痛经8年，同居未避孕未孕3年余。

病史：患者于2010年10月外院经腹腔镜下行右侧卵巢巧克力囊肿剔除并盆腔内膜异位病灶电灼术。术后未避孕，经期小腹冷痛，得热痛减，严重时面色苍白，大汗出，四肢湿冷，平素怕冷喜温，四肢凉。月经28～33天一行，量偏多，夹有血块，黯红色，7天干净。末次月经日期为2014年3月2日。舌胖大，质淡黯，脉沉紧。妇科检查：子宫后位，正常大，活动欠佳，后壁有数个触痛结节，右侧附件区触及囊性包块，约4cm ×　3cm。当日本院B超提示：右侧附件区可见一大小为3.9cm ×　3.5cm的囊性回声，内见稠液性暗区，考虑为右侧卵巢巧克力囊肿。癌抗原125（CA125）：125.45U/ml，基础体温（BBT）：双相。2008年人工流产1次。

西医诊断：1.子宫内膜异位症；2.继发性不孕。

中医诊断：不孕症（阳虚寒凝血瘀）。

治法：扶阳温经，散寒化瘀

处方：当归四逆合吴茱萸生姜汤加乌药10g，三棱10g，莪术10g，川断10g，菟丝子20g，每日1剂，配合莪棱灌肠治疗。随症加减治疗3月余，痛经及四肢不温等症状消失。2014年8月20日停经45天，B超示宫内可见妊娠囊，证实宫内妊娠。