盛循卿
结核性渗出性胸膜炎
蔡某某，男，21岁，住院号5857。有肺结核史，因胸痛两月余，伴发热，干咳十余日，于1973年8月14日入院。检查：体温38.5℃，形体消瘦，精神一般，气管居中，呼吸尚平；叩诊右胸浊音界乳中线第五肋间，腋中线第九肋间，肩胛线第九肋间，该区呼吸音明显减弱，心律齐，心率92次/分；血常规：血红蛋白11.8g，红细胞3.95×1012/L，白细胞4.05×109/L，中性粒细胞63%，淋巴细胞37%；血细胞沉降率15mm/h；胸部X线片报告：右自第一前肋骨沿外侧胸壁至第八后肋骨以下呈密度增高之阴影，横膈境界消失，心脏稍推向左侧，左肺及胸膈无异常，意见为右侧渗出性胸膜炎伴胸腔积液。根据病史及检查，印象为结核性渗出性胸膜炎，即给予链霉素、PAS抗结核，同时结合中药养阴润肺之剂治疗。六天后，病势不见减缓，且日渐趋重，咳嗽增剧，动则气急心悸，胸痛连及胁肋，发热持续不退，右胸肋间饱满；白细胞17.1×109/L，中性粒细胞86%，淋巴细胞14%，除继续采用上述西药抗结核处理外，予中医会诊：
患者身热久羁不除，咳嗽气急，动则心悸，胸闷，胸痛连胁，苔薄腻，脉沉弦细，证属水邪上凌心肺，阻隔胸阳，肃降失司，痰饮为患无疑，仿仲景治悬饮意，宜泻肺逐饮、下气行水为主，佐以润肺化痰为治。方以葶苈大枣泻肺汤合控涎丹加减治之：葶苈子6g，黑白丑、桑白皮各9g，南北沙参、麦冬、炙百部、冬瓜皮、冬瓜子各12g，红枣15g，炙甘草4.5g，另以控涎丹1.5g，每日1次吞服。服药3天，体温降至37.5℃，咳嗽气急稍平，胸闷心悸也减，白细胞7.1×109/L，中性粒细胞73%，淋巴细胞24%，单核细胞1%，嗜酸性粒细胞2%，再拟原法，控涎丹改为3g，分2次吞服。上方服3剂后，身热退净，气急较平。胸闷心悸转轻，纳谷稍增，唯咳嗽痰白，咯之不畅，舌苔薄白，脉细，原方去桑白皮，加炙紫菀9g，瓜蒌皮12g，控涎丹改为4.5g，分3次吞服。服4剂，气急已平，心悸亦除，咳嗽胸痛减轻，痰浊转少，纳谷渐增，拟前方去麦冬，加茯苓皮12g。服14剂，饮邪尽除，咳嗽胸痛消失，饮食正常，唯近日来大便转溏，1日2次，舌苔薄白，脉细，改拟泻肺行水，佐以扶脾之品，炙甘草4.5g，黑白丑各6g，炙百部、炙葶苈子、焦冬术、炒车前子各9g，茯苓、炒米仁、冬瓜皮、冬瓜子各12g，红枣15g。服11剂后，饮邪已除，听诊、叩诊均正常，但脾气未复，大便尚溏，头晕倦怠，舌苔薄，脉细，治拟益气健脾以善后：炙甘草、陈皮各4.5g，焦冬术、炒车前子各9g，炙黄芪、炒党参、茯苓、炒米仁各12g，红枣15g。又服14剂，大便已转正常，头晕倦怠减轻，经X线胸透复查：右侧胸膜炎征象消失，横膈清晰，肋膈角锐利，痊愈出院。
结核性渗出性胸膜炎，临床以恶寒发热，全身不适，胸痛，咳嗽气喘，虚弱等为其主要表现。综合症、征、脉、舌，大抵属于祖国医学“悬饮”范畴，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说：“水流胁下，咳睡引痛，谓之悬饮”。胸胁为气机升降出入之道，水流肋间，络道被阻，升降失司，故胁痛；水邪上迫于肺，轻则咳嗽胸闷，甚则肋间胀满，气短息促；凌心则心悸，不能平卧；水湿久蕴于内，身热久延不已；水结于里，且津亏体弱，故脉见沉弦而细。又素有结核病史，所以该例患者病患悬饮，总因肺痨久羁，气阴两亏，偶有贼邪犯肺，则宣肃功能不司，水道不行，水留成饮，饮流胁下而致。仲景治悬饮，以十枣汤，控涎丹攻水逐饮，盖二方均为峻下逐水之猛剂，用于饮邪壅实而正气不衰之时无妨。今之患者，病程迁延已久，心悸气急，精神衰疲，正气不胜峻下可知，盛老医师避十枣之峻猛，择逐水之力稍次之控涎丹合葶苈大枣泻肺汤加味用之，方以控涎丹、葶苈子、黑白丑、桑白皮、冬瓜子、冬瓜皮等一举泻肺逐饮，下气行水，冀其气急畅通，则水行饮去，水下行则热退喘平；又虑其久有肺痨，肺阴必伤，故以南北沙参、麦冬、百部润肺生津、杀虫抗痨，用大枣缓葶苈、黑白丑泻下之急以补中，甘草调和诸药而益气，全方攻邪而不伤正，逐饮而不耗津，故能一箭双雕，3剂病减。而后仍守原法者，盖饮为外邪，宜祛而不宜留，经祛逐见效；但饮邪虽减，其势尚盛，因此一鼓作气，连服20余剂，邪势方平。前人对运用峻猛之药，虽有“衰其半”之说。但这点应正确理解，不可固板，必须视邪正消长而定，或攻补并用，或攻补交替，总之，除邪务尽，切不可半途而废。在邪尽的情况下，又必须尽力铲除病邪得以滋生的土壤，以防卷土重来，旧病复起。本例饮邪蓄聚为患。有肺之肃降之令不行，调通水道不力的一面，但脾能转输，则饮邪亦难蓄聚，故在治标的同时，既顾及肺气，又留意脾胃。在饮邪消除，脾虚未复情况下，再拟益气健脾，全力治本。由于善后得法，致收全功，至今未有复发。
此外，根据张仲景甘遂半夏汤的道理，本治例采用了既有甘遂、大戟的控涎丹，又用了与遂、戟相反的甘草，而并无不良反应，这是否与遂、戟的剂量较小有关，至于加大遂、戟的剂量，是否出现毒性反应，尚缺乏经验。
（1978年5月号，叶碧华整理）