第一章 重症血液净化与重症医学
重症血液净化学（critical care blood purification，CCBP）是在重症医学理论指导下，研究机体内环境与重症的相关性及变化规律，研究并运用血液净化技术治疗重症的科学。
虽然在内容上可涵盖肾脏、循环、呼吸、消化、中毒、感染、免疫、神经和肌肉等多个器官或系统，重症血液净化学的研究并不仅仅是针对某个特定的器官或系统。从涉及范围来看，针对肾脏的治疗仅仅是重症血液净化的一个主要分支。重症血液净化不是简单的一组技术，而是需要在重症医学理论指导下，对各种重症疾病所带来的内环境紊乱进行深入研究。当然重症血液净化学的发展离不开技术的支撑，重症血液净化治疗往往需要多种血液净化技术或技术组合，这些技术也都是重症血液净化学的研究对象。重症血液净化技术主要包括血液滤过、血液透析、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、体外膜氧合（ECMO）、体外二氧化碳去除（ECCO2R）及一些组合技术等。重症血液净化正在逐渐突破传统的“器官”、“替代”等层面，更加关注内环境及其调控技术，有其自身的特点和作用方式。
近年来随着重症医学的不断发展，重症血液净化技术在很多医院的重症患者抢救中从无到有，从生疏到熟练，取得了可喜的进步，成为我们救治重症患者的有力武器。但同时也应看到，重症血液净化技术在实施过程中还存在一些问题，包括时机、方式、抗凝、液体管理等方面，尚不够规范。随着对重症疾病及其内环境紊乱研究的深入，重症血液净化的理念和技术必然会被更多的重症医学医生所掌握。它的广泛应用将会成为继机械通气之后，又一个能够明显改善危重患者预后的有效手段。
作为一门新兴的学科，重症血液净化学具有鲜明的特征，主要表现在以下几个方面。
重症医学近年来发展迅猛，使越来越多的重症患者得到了有效救治。重症医学能够改善患者预后的一个主要原因是强调了重症疾病的早期发现、早期干预和器官保护理念，如休克的早期发现和救治、急性呼吸窘迫综合征的肺保护策略等。此外，重症医学重视器官与器官之间相互作用的研究，如心肾综合征、肝肾综合征、多器官功能障碍综合征等。关注器官之间的相互作用，有助于在治疗过程中平衡多种治疗矛盾，从而促进器官功能的恢复和改善预后。这样的治疗理念也对重症血液净化产生了巨大的影响。以急性肾衰竭和肾脏替代治疗为例，为了实现对急性肾衰竭的早期发现和干预，“急性肾损伤”的概念应运而生；为了使损伤的肾脏得到保护，传统的“肾脏替代治疗”的做法逐渐被“肾脏支持治疗”及“多脏器支持治疗”的理念所取代。因此，重症血液净化中的肾脏支持治疗虽然与传统的肾脏替代技术相似，但不论是治疗的指征和时机，还是方式和剂量等，都有着明显的不同。
近年来，重症医学在血流动力学及液体治疗领域也取得了快速的进展。血流动力学监测技术和治疗理念的发展，可以在床旁清楚地分析造成血流动力学不稳定的原因是来自不合适的前负荷、后负荷还是心肌收缩力，从而更加有利于判断休克类型、指导休克患者的液体管理及血管活性药物的使用。重症患者的容量调节区间变窄，容量不足和容量过负荷均会影响重症患者的预后。以血流动力学为基础的恰当的目标导向治疗可改善重症患者的预后。重症医学在血流动力学和液体治疗领域的进展同时也对重症血液净化的循环管理产生较大的影响。如对血流动力学不稳定的患者行血液净化，只有在血流动力学的指导下行目标导向治疗，才能做到精准恰当的容量管理，防止出现较大的容量波动，从而改善患者肾脏及整体预后。
重症血液净化离不开重症医学理论的指导，还决定了实施重症血液净化的医师应具备深厚的重症医学理论和技能，尤其是扎实的血流动力学功底，才能保证重症血液净化的质量。重症血液净化的形式往往因国家或医院的不同而表现出不同的形式，例如我国重症患者的血液净化治疗就有ICU医生主导和肾内科医生主导两种主要形式。Vincent的研究表明，在有着良好的多学科会诊保障的前提下，以ICU医师为主导的封闭式ICU能改善急性肾衰患者的预后。提示我们ICU医生主导的重症血液净化是今后发展的一个主要方向，ICU医生均应加强自身的学习和培训，掌握重症血液净化理论和技能。即使是肾内科医生主导的重症血液净化，也应该保证其得到相应的重症医学理论和技能的培训。
重症患者病情的危重性除了体现在原发疾病比较严重之外，还在于其容易发生内环境紊乱。除了常提到的容量失衡、电解质紊乱和酸碱失衡外，急性肾损伤产生的尿毒症毒素、肝功能障碍引起的肝毒素、严重感染诱发的细胞因子风暴、免疫相关重症的自身致病性抗体等的产生和在体内的蓄积，以及外源性药物或毒物进入机体内部，均可导致严重的内环境紊乱。重症患者对容量失衡和内环境紊乱的代偿能力往往很低，需要重症医师精心调整，方可能使其恢复内稳态，否则可直接危及生命。由于重症患者往往存在心、肺、肾或肝等脏器功能的下降，其对多余的水分及大量的致病性溶质或毒素无法有效清除，常需要借助一定的血液净化技术来协助机体清除，以改善重症患者的预后。因此，重症血液净化是研究重症患者内环境及其变化规律的科学。
很多重症的主要病因直接来自于内环境紊乱，采用血液净化技术重建内稳态，使全身的器官和细胞维持良好的内环境，有助于脏器功能的恢复和改善预后。传统的血液净化重视对脏器功能的替代；而重症血液净化重视对脏器功能障碍等多种原因引起的内环境紊乱的纠正。以重症患者的内环境紊乱而不是仅仅以脏器功能作为重症血液净化的干预靶点，有助于以全身作为着眼点，正确决定重症血液净化的干预时机、方式和剂量，体现出重症血液净化的全身支持优势。
由于重症患者病情的复杂和多变性，其内环境紊乱也是多种多样的，因此，要求重症医学科的医生为患者选择适当的血液净化技术，制订个体化的血液净化方案。与传统血液净化相对固定的治疗方案不同，重症血液净化往往需要根据患者病情变化灵活选用不同的血液净化技术，表现出集成的特征。如中毒的患者早期行血液灌流治疗以清除外源性毒素；两天后继发急性肾损伤，出现容量过负荷及氮质血症，改行血液滤过治疗。肝衰竭时由于体内蓄积各种水溶性毒素和蛋白结合毒素，并可能伴有凝血功能障碍或高氨血症，其血液净化治疗方式可根据内环境变化灵活选用血浆置换、血液滤过或胆红素吸附等方式，表现出明显的集成特征。
重症血液净化的集成性还表现在它比传统血液净化采用了更多的集成技术。由于重症疾病的复杂性和多因性，单纯使用一种血液净化方式有时达不到治疗效果。随着血液净化技术的不断发展，出现了将两种或两种以上血液净化方式用于同一个患者身上的治疗方法，即集成血液净化技术。集成血液净化技术是在血液滤过、血液透析、血液吸附、血浆置换等单一技术的基础上，将不同原理或不同方式的技术组合或杂合在一起的复合血液净化技术。常用的集成技术包括延长低效透析、血液吸附+连续血液净化技术、血浆吸附、血浆吸附+连续血液净化技术、双重血浆置换以及人工肝技术等。
综上所述，重症血液净化作为重症医学的一门亚专科，其发展离不开重症医学理论的指导。重症血液净化以重症患者的内环境作为研究对象和干预靶点。由于重症患者病情的复杂多变性，决定了重症血液净化的方式不是固定不变的，需要灵活选用不同的血液净化技术，表现出集成的特点。重症血液净化技术既包括血液滤过等基本技术，也包括不同原理和技术组合的集成技术，是重症患者治疗的有效手段。为了安全有效地完成重症血液净化治疗，我们应对重症患者进行血流动力学监测，设定治疗目标并滴定实现。但目前重症血液净化技术在重症患者中的使用尚不够规范，随着重症肾脏及其他重症血液净化亚专科研究的深入，重症血液净化的理念和技术必然会被更多的临床医护人员所掌握。它的广泛和规范应用将会成为继机械通气和循环辅助之后，又一个能够明显改善重症患者预后的有力武器。
（刘大为 杨荣利）
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重症医学在现代医学中属于较为年轻的学科，但近年来不论在国际上还是在国内，发展都十分迅猛。我国的重症医学从20世纪80年代的刚刚起步，到90年代的逐步发展，乃至近年来建立学会、成立学科、规范ICU病房的管理、实施正规的ICU专科医师的培训、学科年会的规模不断扩大和学术水平不断提升、在重大卫生事件中发挥重要作用、多中心的研究逐步开展，现可谓是精进不休，日渐腾飞。在重症医学的发展中，不断的引入并发展这各项所谓的“专科技术”，比如血流动力学监测技术、机械通气技术、气管镜技术、重症超声等，重症血液净化也在其中。
事实上，在重症医学的理念和目标之下，重症血液净化这项看似“引入”的技术，不论是治疗的指征和时机，还是模式、剂量，甚至概念都与最初完全不同。随着认识水平的提高和技术手段的改善，重症医学所面临的主要矛盾也在不断的转换，对各种治疗手段的需求程度也随之变化。以休克为例，回顾其认识过程可以发现，对休克的理解起源于战伤的救治。当时，伤员的大量失血是非常直观的病因，所以止血和补充血容量是休克的根本治疗，此时关注的重点是伤员的生与死，此时尚未意识到肾衰竭防治的重要性；经治疗一部分伤员得以存活，但仍有一大批伤员死亡，促进了“沼泽与溪流”学说的出现；更多的伤员存活，肾衰竭的问题逐渐突出，从而新的课题又摆在医务工作者面前；当对急性肾衰竭得以进行较为有效的治疗后，ARDS的问题又逐渐突出。ARDS备受关注后，大家又发现肾脏功能也不能等完全衰竭再去关注，急性肾脏功能受损从名词上也由“急性肾衰竭”向“急性肾损伤”转变，并达成大家相对认可的“KDIGO”定义，其诊断标准也由近50种不同的标准逐渐统一为“RIFLE”分级标准和“AKIN”分期标准。重症血液净化的目的也逐渐由单纯的“肾脏替代治疗”向“肾脏支持治疗”转化，由单一器官支持，向多器官支持发展。血液净化治疗的指征与时机、模式与剂量等也与当初行肾脏替代的初衷大相径庭。血液净化在技术层面是来源于肾脏病学等相关专科，但不断被重症医学推动与发展，从而形成了“重症血液净化”的理念和体系，不仅能更好地服务于合并肾脏功能不全的重症患者，亦已经使众多非肾脏受损患者受益。
重症医学的医务工作者在临床与科研的实践中，越来越清晰地意识到早期干预对器官功能维护的重要性，从而逐步地改变了某些器官功能障碍的定义和分级标准。以肾脏为例，“RIFLE”分级标准和“AKIN”分期标准使AKI的分级得以细化。单纯从血液滤过/透析的肾脏适应证来讲，血液滤过/透析亦早已由原来尿毒症发展至目前对AKI的早期进行干预。以前肾脏病学教科书中，血液滤过/透析有几个传统的绝对适应证，如高钾血症、严重代谢性酸中毒、利尿剂抵抗的液体过负荷等。在这些情况下，肾脏替代治疗是必须做的一种抢救性治疗。对于没有所谓的“绝对适应证”的AKI患者，较早进行肾脏替代治疗能否改善临床结局呢？很多研究表明，早期进行肾脏替代治疗可改善AKI患者的生存率和肾脏恢复率。由于这些研究一般为单中心，样本量较小，且时机早晚的定义也是根据肌酐和尿量的一个自定义的值划分的，其结果还需要进一步验证。但这至少提示我们，对于重症患者，除了上述“绝对适应证”外，肾脏替代的适应证应该有所扩展，如保证充足的营养支持；防治液体过负荷；严重全身性感染时重建免疫稳态；高分解代谢；严重AKI（AKIN或KDIGO Ⅲ期/RIFLE F级）或慢性肾功能不全合并AKI等。实际上，重症AKI患者的血液滤过/透析时机不应单单取决于一个特定的肌酐或尿素氮值，而应根据患者危重程度、少尿、液体过负荷和并发的非肾脏器官衰竭的情况，以及上述病情的发展趋势，决定是否开始血液滤过/透析。总之，重症医学从改善AKI患者预后和生存质量而不是仅仅维持其生命的角度，改变了血液滤过/透析的适应证和开始时机。
液体治疗作为休克治疗的重要措施之一，既往曾突出强调扩容的充分性，以获得更大的心排出量，以求得更好的组织灌注，结果形成了过度补液的倾向。近年来越来越多的研究告诉我们开放式输液与限制性输液相比预后更差，不论是否透析液体正平衡与高的病死率成正相关。北京协和医院重症医学科更是在国际上率先提出保持尽可能低的CVP，从而既避免过高的容量负荷，亦避免过高的压力负荷；最近的PROCESS等研究也与该理念不谋而合。这样的液体治疗理念同时在改变着血液净化过程中容量管理的策略，既要避免休克复苏初期只见组织水肿而通过血液净化过度脱水致容量补充不充分，也要避免为了调高心排出量而过度补液或脱水不足，还要避免应激期后脱水过慢而导致循环血量过多，延迟肾脏等器官功能的恢复。
传统的血液滤过/透析，不论是透析还是血液滤过，主要是应用目的都是清除体内毒素，调整水、电解质平衡。Sepsis、ARDS、急性重症胰腺炎、H1N1流感、最近西非的埃博拉病毒感染等是令重症医学工作者仍十分头疼的问题，从20世纪90年代起，血液净化已被扩展应用于这些非肾脏疾病。随着应用的深入，也促进大量的关于血液滤过/透析在这些领域相关研究的涌现，至今仍是热点问题。
以sepsis的基础研究为例，首先是重症医学中的基础研究促进了血液净化的理论发展。首先，Ronco和他的同事们提出“消除峰浓度”假说，推测消除脓毒症早期炎症因子的血中浓度峰值能阻止炎症级联反应，降低器官损伤，从而减轻了多脏器功能衰竭的发生率。其后，Honoré和Matson提出的“免疫调节阈值理论”假说，认为从血中清除细胞因子同样也会清除组织中的细胞因子，因为细胞因子在两室中存在平衡。这一理论解释了为什么大量研究在评估血液净化技术的效果时发现对血液中细胞因子浓度的调整比将其从血液中清除将能更好地改善患者的预后。再次，Alexander提出的“介质传递学说”，其中HVHF是主要的治疗手段。因为这种技术使用的大量晶体置换液增加了淋巴回流，这导致了可以将血液重要的炎症因子得以清除。最近，Kellum的团队又提出，在炎症细胞分子水平行血液净化治疗，通过恢复单核细胞、中性粒细胞，甚至淋巴细胞去改善免疫调节功能。据报道，多黏菌素B的吸附作用，可以增加白细胞表面标记物HLA-DR的表达。因此，血液吸附作用对白细胞系统重整将起到作用。然而血液吸附作用刺激HLA-DR表达的机制仍还不清楚。如果这个在细胞分子水平免疫反应重建的理论被证实，血液净化的时机问题将被重新考虑，因为最佳的行血液净化时机可能不是现在认为的在感染性休克的早期阶段。此外，这一假设的另一部分可知，通过血浆置换去除血浆中的炎症介质，可以恢复受感染组织中的血药浓度。该梯度对白细胞的流动和细菌的清除影响显著。因此，细胞动力学模型可能比细胞毒素模型更贴切的去解释细胞因子水平与死亡率之间的关系。重症医学不断地推动血液净化理论基础的发展，则会让我们更好地理解这项技术，合时合适地使用这项技术，与时俱进地发展这项技术。
近期完成的IVOIRE（high volume in intensive care）多中心临床研究发现70ml/（kg·h）与35ml/（kg·h）的治疗剂量相比，并不能改善感染性休克合并AKI患者预后。这在一定程度上使我们避免盲目地增加血液滤过/透析的剂量。单纯提高剂量没有肯定的结果且增加了医疗花费和医护人员的工作量，于是学者们开始寻找新的治疗模式，各种血液或血浆吸附治疗是其中的热点之一。多黏菌素B血液吸附虽然在欧洲和美国尚待评价，但是在日本已广泛应用，并在日本国家保险范围内。EUPHAS（多黏菌素B腹部脓毒症早期使用血液灌流）的研究是一项在意大利十所重症监护室内进行的前瞻性，多中心随机对照研究。64例sepsis或感染性休克的患者被随机分配到两个组（常规治疗或多黏菌素B血液吸附疗法），在6小时以内的腹腔感染给予急诊手术。血流动力学的指标、氧合指数和SOFA评分72小时内血液吸附组患者改善，而常规组未改善。28天的死亡率血液吸附组为32%，与对照组的53%相比大大减少（P=0.03）。其他有趣试验表明多黏菌素B血液吸附的结果。Vincent和他的同事进行了一项多中心随机对照研究，纳入术后感染性休克36例。19例患者被分配到标准治疗，17人给予额外多黏菌素B血液吸附组。内毒素和IL-6浓度之间在两组开始治疗后的24小时内没有差异，然而，随着血液吸附组治疗的患者血流动力学和氧运输功能明显改善，并为血液吸附组中进行血液滤过/透析降低了重要性。Kellum的团队使用特制的CytoSorbTM吸附器行血液吸附进行了深入的研究，他们首先在大鼠的CLP模型中发现使用血液吸附能更好地清除细胞因子，并改善近期预后。此后的实验中又采用适度剂量的血液吸附保持治疗前后细胞因子的浓度保持不变，发现大鼠的7天死亡率仍较对照组降低。从而认为血液吸附能改善sepsis的预后，但血液净化和其他治疗的目标应该改变。此外尚有高通量血滤、血浆置换、血浆吸附等模式的临床与基础研究。
由于sepsis的病理生理机制复杂，参与其中的细胞因子也只是被我们部分了解，单一模式的血液净化方式可能都难以发挥太大的作用。于是又有一些学者热衷于联合使用不同的血液净化方式，同时也拓展了“集成式血液净化”（最初指“延长低效透析”）的概念，如联合血浆滤过吸附（coupled plasma filtration absorb，CPFA）、CVVHDF以及前面所提到的各种模式的联合等。较为有代表性的是CPFA，一些研究已经证明了CPFA用于清除循环系统中炎症介质的安全性和成效性。
血流动力学既是重症医学临床工作的基础与重点，也是不断发展始终带给ICU医师无限激情的研究领域，在重症医学的发展过程中也不断出现新的理论、新的技术和新的设备，使重症患者的血流动力学监测日趋精确、方便、实时和微创，甚至无创，既有静态指标又有动态指标。在严密监测下，不论是血液净化前，还是过程中，可以更清楚的分析造成血流动力学不稳定的原因是来自不合适的前负荷、后负荷还是心肌收缩力，从而增进对血流动力学不稳定患者的循环状况的掌控，使之趋于稳定，使病情峰回路转。另一方面，我们还可利用血液滤过/透析清除多余液体及毒素、改善酸中毒、降低体温和氧耗等来达到稳定即将崩溃的血流动力学稳态的作用。对于重症患者，这是其他学科通过简单的血压监测、体重测量来制订和调整血液净化目标所不能完成的。能维持稳定的血流动力学则可以减少以前所判定为相对禁忌证的患者人群，亦即缩小了血液净化的禁忌证。有研究显示，循环波动是AKI患者肾脏恢复的不利因素，而合理的血流动力学调控则能改善预后甚至降低病死率。
专门统计ICU中血液净化队伍构成的文献较少，该方面的数据多包含在某些其他研究中。来自 BEST kidney［the Beginning and Ending Supportive Therapy（BEST）for the kidney study］研究的数据显示在亚洲、澳大利亚和欧洲一般都是由ICU医生采用连续血液滤过/透析的方式处理合并急性肾损伤的重症患者。在中国虽无精确的统计数字，但由ICU医护人员独立行血液滤过/透析是目前的主流方式。这意味着我们拥有一个相当庞大的独立的重症医学血液净化队伍。在这些单位的重症医学科，血液净化被其纳入重症患者的日常管理之中，并与其他治疗环环相扣，紧密衔接，使血液净化得以更顺利地进行。
重症医学在发展之初，认为3个以上的器官功能衰竭的患者病死率接近100%。近年来，重症医学成功救治3个以上器官功能不全的患者已不鲜见，但同时对血液净化等治疗措施也提出了更高的要求，对血液净化的设备的精密性多功能性的需求自然也是必不可少的。1977年，Kramer等人率先提出连续动静脉血液滤过（continuous arteriovenous hemofiltration，CAVH）技术并应用于临床，标志着连续血液净化技术的正式诞生。由于技术简单，不需要特殊专业人员，这种方式很快在ICU病房广泛应用。1982年4月美国FDA批准CAVH进入ICU病房。在Lauer等人推动下，CAVH技术广泛应用于重症监护病房的急性肾衰竭患者。CAVH不需要特殊的设备，但是清除能力有限，且动脉通路的并发症多，导致了静脉静脉泵驱动技术的出现，即连续静脉静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH），最初为单泵血滤装置，目前在国内一些ICU当设备不足或缺乏时仍在被使用着。单泵装置能提供触动力，避免动脉通路并发症，也能进行血浆置换等模式的血液净化治疗，但是，单泵装置的出入量控制难以准确，缺乏监测与报警，不能适应重症患者常常血流动力学不稳定的需要。临床和科研的需求促进了血液净化设备的更新换代。目前ICU中的血液净化设备不仅能进行多种模式的治疗，还能进行CVVHDF、CPFA等集成血液净化治疗，并且多能进行此前一度热门的高容量血滤；在置换液与滤出液容量、跨膜压、滤器前压、滤器后压、气泡和漏血等的监测与报警方面，各公司的设备也是越做越精准，以适应重症患者滴定式治疗的需要。部分公司在管路上也做了不少改进，如做成套装，以适应ICU中对管路安装与预充时间上的要求；改进静脉小壶的结构以减少凝血；研制生物相容性好、孔径不同、吸附能力不同、抗凝能力强的膜等。目前尚有一些企业与ICU医师针对ICU中的热点问题共同开发血液净化设备与材料，相信会给重症医学工作者们带来更精致的利器。Kellum团队针对sepsis与AKI的血液净化治疗，正在开发用于血液吸附的特殊材料的膜——CytoSorbTM，目前在CLP的动物模型上已获得了可喜的结果，在欧洲的部分国家已开始用于临床。
重症医学的医务工作者为了治疗的需要还常常把多个甚至多种血液净化设备联合使用，如ECMO设备与血液净化机并联、血液净化机上接二氧化碳清除装置等，治疗措施扩展了，但相应的不方便也是显而易见的。Cruz等展望未来用于重症患者的血液净化设备将趋于智能化、能进行生物反馈小型化和多器官支持能力的方向发展。相信随着重症医学理论的发展和治疗上的需求，会促进更多更好的产品出现。
重症医学不断解决旧问题面临新问题，重症血液净化技术作为其利器之一，ICU医务工作者不仅已经逐步熟练掌握其常规技术，并且更清楚的认识其能力和作用机制和不断地开发出新的功能。更重要的是，重症医学这个年轻而有活力的学科正在枝繁，重症血液净化作为其中一个重要的组成部分亦在不断叶茂，从“技术”走向“学科”。
（刘大为 陈秀凯）
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在中国，重症医学是一门相对年轻的学科，在这个学科的成长历程当中，有一些比较重要的事情发生，如2005年中华医学会重症医学分会的成立；2009年重症医学科成为一门独立的学科；以及之后重症呼吸、重症心脏、重症肾脏、重症感染、重症营养等一批重症医学亚专科的确立等等。这些都在重症医学的发展史上留下浓重的一笔，成为里程碑式的事件。重症血液净化亚专科的出现和确立，将成为重症医学发展史上又一个重要的里程碑，主要体现在以下四个方面：
重症血液净化治疗是以重症患者的内环境为主要干预靶点，涵盖多项治疗内容，不仅仅是肾脏支持治疗，还包括肝脏支持治疗、心肺功能的支持治疗、各种中毒毒素和免疫致病物质的清除等等。重症血液净化治疗主要是通过重建和维持重症患者的内环境稳态以及对脏器功能的支持来达到改善患者预后的目的。
首先，从容量的角度来说。众所周知，容量不足会导致低灌注，加重肾脏损伤或增加病死率。但重症AKI患者常见的不是容量不足，而是容量过负荷。容量过负荷会引起组织水肿，水肿阻碍了氧和代谢产物的弥散，妨碍了毛细血管和淋巴的回流，干扰了细胞之间的相互作用，从而可能引起器官功能障碍，如心肌水肿可能引起心室射血功能下降、肺水肿引起呼吸困难、脑水肿引起脑疝、组织水肿会影响切口愈合、胃肠道功能障碍等。越来越多的研究表明：容量过负荷也同样会加重AKI的程度甚至影响预后[1-3]。与正常人相比，重症患者的容量调节区间明显变窄[4]。因此，在重症患者的液体管理方面，我们应该像管理药物一样注意液体的出入量，以避免容量不足或容量过负荷的发生。重症血液净化能够很好地管理重症AKI患者的液体平衡，防止容量过负荷的发生，从而改善预后。
重症患者常常因为体液中的溶质改变发生内环境紊乱，主要包括：电解质紊乱、酸碱紊乱、代谢产物聚积、严重感染时的细胞因子风暴、致病性抗体或免疫复合物产生增加、中毒时毒素的直接作用等。上述这些内环境紊乱严重时均可导致生命危险，尤其是当存在多种内环境紊乱时。采用恰当的重症血液净化技术可以有效清除致病性溶质，从而有利于重建并有效维持内环境稳态，改善重症患者的临床症状及预后[5，6]。
ICU患者常发生多脏器功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），随着受累脏器的增加，患者的病死率会明显升高。MODS的重症患者自身调节能力变差，常常存在体内容量或溶质失衡等多种内环境紊乱，对血液净化治疗有着更大的需求。通过重症血液净化治疗，经常能使MODS的重症患者逐渐转危为安。早在十多年前，Ronco和Bellomo就提出体外血液净化技术可作为多器官支持治疗（multiple organ support therapy，MOST）的有力手段[7]。目前，重症血液净化治疗更是成为MODS救治必不可少的有力武器。
由此可见，重症血液净化治疗的核心是通过体外血液净化的方法使重症患者重建和维持内环境稳态，从而防止损伤加重或促进机体的细胞、组织和器官功能恢复，改善重症患者的预后。重症血液净化技术必将成为机械通气及循环支持技术之后，又一个能够改善重症患者预后的有力手段。
重症医学的研究内容并非一成不变的，而是随着学科的发展而不断深入和扩展的。如重症医学科在刚成立的时候，主要是采用呼吸机治疗呼吸衰竭的患者和采用循环支持技术治疗休克的患者，当时的研究内容主要是重症呼吸和重症心脏。随着重症医学的不断发展成熟，质量需要不断提高，学科需要不断细化，重症医学的其他亚专科也就纷纷出现了。目前除了重症呼吸和重症心脏，已经有重症肾脏、重症神经、重症感染、重症营养、重症护理等多个亚专科。
重症肾脏病学是重症血液净化的一个主要分支，它的出现，在很大程度上进一步丰富了重症医学的研究内容。重症肾脏主要研究急性肾损伤及肾脏替代治疗，在国际上已有近二十年的发展，在国内则刚刚兴起。在重症肾脏出现之前，ICU收治的急性肾衰患者主要送到肾内科行血液透析治疗，或由肾内科的医护人员到床旁辅助行血液滤过/透析治疗。这种血液透析或血液滤过，仅仅被视为一种肾内科的技术，由于当时对急性肾损伤的发生发展规律研究尚不足，这种技术的时机、方式和剂量不能准确把握，临床做法差别很大，质量更是无法把控。随着重症医学的进步，在Ronco、Bellomo等一批国际专家的努力下，重症肾脏病学已经取得巨大进步，统一了急性肾损伤的定义和分期，制定了急性肾损伤治疗指南[8-10]。无论是肾内科医师还是ICU医师，目前对急性肾损伤都有了更加深入的认识，更多的床旁血液滤过/透析由ICU医护人员主导或在肾内科ICU进行。虽然在肾脏支持治疗的时机、方式和剂量上仍有些争论，与十多年前相比，已经取得了更多的共识，临床操作更趋规范化。现在，重症肾脏病学已经成为重症医学的主要亚专科之一，随着更多的ICU医师致力于这一领域的研究和临床工作，必将极大促进重症肾脏病学、重症血液净化和重症医学的进一步发展。
作为一门新兴的科学，重症血液净化本身也在不断发展，其研究内容也将不断深入和丰富。ICU需要行血液净化治疗的不仅仅是急性肾损伤患者，其他的还包括严重中毒、急性肝衰竭、重症胰腺炎、严重感染、吉兰巴雷综合征、重症肌无力等重症患者。目前在这些领域的血液净化治疗尚不如肾脏支持治疗研究得透彻，临床上对这些患者的血液净化治疗没有统一标准和规范，各地做法差异很大，严重影响了这些重症患者的预后。重症肾脏病学亚专科的成功也可以复制到其他重症血液净化领域。比如ICU内严重急性肝衰患者的规范化治疗，有赖于肝脏科专家和ICU专家展开密切合作，成立重症肝脏病学亚专科，制定急性肝损伤标准和分期，积极开展相关研究，最终制定出相应指南或共识来指导临床。同样的做法也可以复制到重症中毒、重症感染、重症胰腺炎、重症心脏、重症呼吸等领域的血液净化方面。促进这些领域血液净化治疗的标准化和规范化，正是重症血液净化学建立和发展的目的和意义所在。有了重症血液净化学的指导，这些领域的血液净化治疗才能发展得更快；反过来，随着不同领域的血液净化治疗发展成熟，也势必促进重症血液净化和重症医学整体的发展和进步。
重症血液净化学的形成，不仅丰富了重症医学的学科内容，给重症医学大家庭带来新的成员，还丰富了已经存在的重症医学各个亚专科的内容，成为联结重症医学各个成员的一条重要纽带。
从学科发展角度，我们将重症医学的学科发展分为三个阶段。第一个阶段为初始整体化阶段，即在重症医学成立之初，是一个不成熟的整体，没有亚专科之分。由于缺少分工和细化，整体质量有待提高。第二个阶段为亚专科分化阶段，即随着学科的不断发展壮大和临床需求的增加，逐渐出现了各个亚专科，如重症呼吸、血流动力学、重症心脏、重症肾脏、重症消化、重症神经、重症感染、重症超声等等。这些亚专科的出现和不断发展成熟，改善了科研水平和临床工作质量，为重症医学不断锦上添花。但随着各个亚专科的壮大，它们之间共同的东西显得越来越少，重症医学的整体感和归属感变差。第三个阶段为网络整体化阶段，当重症医学这个大家庭不断壮大的时候，更需要有一些横向的纽带，将各个成员联结在一起，才能使重症医学的整体感和归属感更强。其实，这样的纽带早就存在了，如重症医学的共同理念是所有重症亚专科的立科之本、血流动力学监测与治疗贯穿所有亚专科、新兴的重症超声也体现出同样的横向联结的特点。重症血液净化学以内环境为主要研究和干预对象，与多个重症亚专科密切交集，成为增强其相互联系的有力纽带，为重症医学从亚专科分化重新走向整体化做出了贡献。而且，随着学科的进一步发展，这个学科内部网络还将不断壮大，不断细化，使重症医学的整体质量不断提高、整体魅力不断增强。重症医学的学科发展的三个阶段见图1-3-1。
由此可见，重症血液净化学不是重症医学的一个简单的分支，而是将重症医学的各个亚专科通过血液净化重新联结起来的一个重要组成。其研究内容较广，涉及重症医学的各个亚专科，作为一条纽带将它们横向联结起来，增强了重症医学学科内部的逻辑性和条理性。重症血液净化学的建立，有助于重塑重症医学的内部学科结构，促进重症医学从混沌到有序、从模糊到精准的合理细分和整体质量的提高。
重症患者病情复杂，其治疗可能涉及多个学科，往往需要ICU医师、外科医师以及其他相关科室的专科医师共同努力才能完成救治。可以说，ICU是一个多学科合作的平台。然而，ICU医师与专科医师如何合作，不同国家、不同地区、不同医院的做法不尽相同。从形式上来说，主要有ICU医师主导的封闭式ICU和专科医师主导的开放式ICU。在对重症患者的具体诊治问题上，由于学科理论和看待问题的角度不同，不同学科的医师给出的治疗方案可能存在矛盾。因此如何有效地进行多学科合作成为重症医学不能回避的一个重要问题。
在国际上，早在二十年前，由于重症医学的兴起，一些高风险手术得以开展，ICU内出现了许多急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）的患者。这些ARF患者与之前肾内科医师所熟悉的ARF不完全相同，ICU的ARF往往伴随多脏器功能障碍，由多种危险因素诱发，死亡率很高。在这些ARF的肾脏替代治疗等方面，面临很多当时的ICU专家和肾内科专家都无法回答的新问题，ICU医师和肾内科医师经常存在不一致的看法，导致临床治疗存在较大差异，重症ARF患者的救治质量难以保证。此外，两个学科各自为政的管理格局和利益上的原因使这一问题更加复杂化。为了解决这一问题，从事肾内科的Ronco教授和从事ICU的Bellomo教授等创立了重症肾脏这样一个当时来说新兴的一个交叉学科。新学科成立之后，召集全球对重症肾脏感兴趣的ICU专家和肾内科专家，成立ADQI、AKIN等国际重症肾脏组织，制定急性肾损伤标准和分期，做了大量急性肾损伤相关的学术研究，最终制定出KDIGO急性肾损伤治疗指南，并对相关的临床人员进行重症肾脏的标准化培训，使急性肾损伤的临床治疗日趋规范化，取得了巨大的成功。国际重症肾脏病学的迅速崛起和发展，是重症医学专家和肾内科专家共同努力的结果，是两个学科密切合作的典范。
国际重症肾脏病学为重症医学其他亚专科的多学科合作树立了良好的榜样，提供了很好的借鉴。由于ICU医师不可能对所有专科的知识和技能都能掌握和及时更新；而专科医师从医学院校的研究生学习开始，就是按专业而非按“多学科”进行培养的，对重症医学的理论和技术也不熟悉。因此，一个重症医学亚专科要想发展得好，首先在学术层面，需要重症医学专家和相关专科专家密切合作，组建相应的学术组织，引导交叉领域内的学术研究，并以此制定规范、共识或指南，并组织培训；在临床层面，需要由进行过该亚专科培训学习的医护人员从事相应的临床工作，如遇疑难病例，应由相关学科专家多学科会诊作为保证。国际重症肾脏病学成功的关键是ICU医师和肾内科医师之间的良好的学科合作，当然除此之外，还需要有良好的技术设备支持和该亚专科人员收入的保障，这一成功是可以复制到重症感染、重症内分泌、重症药理等重症医学其他亚专科领域的[11]。
综上所述，重症血液净化技术正在成为挽救重症患者的有力武器，随着技术的不断提高和设备的不断改进，将使更多的重症患者的预后得以改善。重症血液净化作为重症医学的一个重要分支，不仅促进了重症医学研究内容的延展，而且有助于重塑重症医学的内部学科结构，既促进了重症医学回归整体，又促进了重症医学整体质量的提高。不仅如此，国际重症肾脏的巨大成功为重症医学其他亚专科的发展提供了很好的范例和借鉴。重症血液净化当之无愧成为重症医学的又一个重要里程碑。
（刘大为 杨荣利）
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