2016年ESH 儿童青少年高血压管理指南要点与解读

2009年，欧洲高血压学会（ESH）首次制订了儿童青少年高血压的诊治指南。随着儿童青少年高血压研究证据的不断积累，2016年ESH更新了这一指南（以下称新指南），并着重强调16岁及以上青少年高血压的诊断标准、儿童青少年单纯收缩期高血压的临床意义、诊室外血压测量、儿童青少年高血压新的危险因素、血管表型评估方法、心血管危险因素聚集现象及治疗策略等方面内容。新指南历时12个月，分为14个部分，其内容对我国儿童青少年高血压的诊治有一定指导和借鉴意义。现对该指南要点作一总结及解读。

与成人高血压不同，儿童青少年高血压的诊断不基于某一特定血压值与心血管事件的关系，而是基于健康儿童青少年人群的正常血压值分布。儿童青少年的血压值随着年龄和身体指标增加，无法像成人一样以一个单纯的血压指标作为其高血压的诊断标准。由于依旧缺乏证据，新指南仍旧建议应用2004年美国指南提出的诊断标准。

儿童青少年高血压定义为收缩压（SBP）和/或舒张压（DBP）持续≥第95百分位数，并至少3次不同时间测量；SBP和/或DBP≥第90百分位数但<第95百分位数，定义为正常血压高值。考虑到成年后诊断的差异性，新指南修改了16岁及以上青少年的诊断标准。对于16岁及以上青少年，高血压定义为SBP/DBP≥140/90mmHg，正常血压高值定义为130～139/85～89mmHg。对于1～15岁的儿童青少年，高血压1级是血压水平在第95百分位数与第99百分位数之间加上5mmHg；2级是血压高于第99百分位数加5mmHg，而对于16岁及以上青少年，按照成人标准分级（表1）。

新指南再次强调3岁及以上儿童应接受血压测量，对于血压正常的儿童青少年，应每2年评估血压；对于血压高于正常且没有靶器官损害的儿童青少年，应在1年后继续评估，一旦确诊高血压，应转至儿童青少年高血压专科系统诊治。儿童青少年时期血压升高可以预测成人时期高血压，并与心血管危险及肾功能不全等事件密切相关。因此，儿童青少年时期筛查高血压靶器官损害也十分必要。

由于地区差异及缺乏本地区儿童青少年血压的正常值分布，儿童青少年高血压的患病率报道不一。欧洲一些国家报道患病率为2%～13%。我国地域辽阔，民族众多，各民族生活习惯有很大不同，国内报道各地区、各民族儿童青少年高血压患病率差异也较大，为2%～20%。随着肥胖人群的增加，儿童青少年高血压患病率可能正逐渐升高。同时，新指南也讨论了儿童青少年高血压的家族聚集现象和种族差异，在我们的日常诊治过程中需要注意。

尽管诊室血压被作为参考值指导高血压诊治多年，其他非诊室血压测量，包括中心动脉压，可以为诊断、评估提供更多信息。

诊室血压的主要问题是使用传统的听诊法测量还是使用示波法测量。在听诊法测压中，普遍以科氏（Korotkoff）第一音为收缩压、第五音为舒张压，而示波法测定的血压值是以算法间接推算的。示波法所测得的血压值往往高于听诊法。以示波法测量血压时，应选用英国高血压协会、美国医疗器械协会或欧洲高血压国际协会推荐认证的设备，并通过听诊法校准，但是目前用于儿童青少年血压测量的仪器很少通过认证。由于新指南应用的诊断数值是基于听诊法得到的，所以若儿童青少年由示波法判定为高血压，必须由听诊法再次确认。尽管2009年后出现了很多应用示波法测量血压的研究，但由于研究间的异质性，目前尚无法形成以示波法测量值为参考范围的诊断标准。诊室血压测量要点见表2。

动态血压已成为高血压诊治过程中的重要手段，可提供诊室血压无法获得的信息。除了可以提供更真实的血压值外，ABPM与靶器官损害关系更密切，并且可重复性更好。在正常血压儿童中，动态血压值与诊室血压相关性良好。新指南提供了不同年龄、性别儿童青少年24小时动态血压参考值，并推荐第95百分位数作为诊断界值。值得注意的是，这些参考值来自欧洲不同人群，并且没有诊室血压值作为参照。新指南推荐在开始药物治疗之前，应进行动态血压监测以排除白大衣性高血压。儿童青少年动态血压监测要点见表3。

研究证实，在儿童青少年中进行家庭血压测量是可行的。家庭血压测量值与日间动态血压测量值相关性良好，且可重复性强。儿童中家庭血压测量值与靶器官损害的相关性要高于诊室血压，能够更好地反映家族史、肥胖等高血压的危险因素。有研究表明，家庭血压测量能够比动态血压监测更好地诊断白大衣性高血压。考虑多数研究应用6日监测，新指南推荐家庭血压监测6～7日，每日早、晚两次测量，监测时长不应低于3日。仅有一项研究提供了儿童青少年家庭血压测量正常参考值，仍需后续研究。儿童青少年家庭血压测量要点见表4。

儿童青少年白大衣性高血压患病率为1%～44%，目前尚无长程随访研究阐明这一现象的真实影响，因此，目前并不清楚白大衣性高血压是一种无害的现象还是未来发展为高血压的前期表现。儿童青少年隐匿性高血压的患病率约为10%，有研究报道在年轻人中隐匿性高血压与高血压的进展有关，需要密切随访。对于持续的隐匿性高血压，建议筛查左心室质量指数。

SBP变异性较大，周围SBP比中心SBP（主动脉SBP）高。与成人相比，儿童的SBP波动幅度更大，大约20mmHg。研究表明，在成人中主动脉压能够比周围SBP更好地预测靶器官损害，但是对于儿童青少年，证据尚不足。新进发表的儿童青少年中心动脉压正常参考值为其临床应用奠定了基础。我们仍需要更多的证据对中心动脉压的测量设备制定统一标准。对于儿童青少年单纯收缩期高血压，主动脉SBP和脉压差是否有意义尚存争议。只有明确中心动脉压能够比周围动脉压更好地预测靶器官损害，测量中心动脉压才有实际意义。

运动过程中的血压反应可以用来诊断评估儿童高血压。研究发现，在白大衣性高血压和血管结构及功能异常的高危儿童中，运动时SBP异常升高。目前只有12～16岁儿童青少年的运动时正常血压参考值，尽管如此，新指南建议像ESH成人高血压指南一样，对于运动时血压异常升高的患者筛查动态血压监测，以排除隐匿性高血压。

诊断评估还包括家族史和疾病史、出生体重、体格检查、实验室检查及基因检查等。高血压家族史以及继发性高血压家族史对诊断评估均有帮助。胎儿和婴儿时期的事件对成人心血管疾病的发生、发展有深远影响，对这些时期的评估和认识仍需大量研究，但是其前景广阔。对所有诊断为高血压的儿童青少年都应进行系统的体格检查和实验室检查，尤其需要注意继发性高血压及靶器官损害的证据。基因检查尚未被列为儿童青少年高血压的常规检查，但是对于单基因病所致高血压，应在儿童时期尽早检查，及时干预，以避免长期高血压所带来的不良后果。

一旦确诊高血压，需评估患者靶器官损害情况。高血压靶器官损害包括心脏、血管、肾脏、视网膜及脑。

对于血压持续升高的儿童青少年，应评估左心室质量指数和构型。评估左心室质量指数时应该用身高（m）标准化，计算左心室质量指数。左心室肥厚的诊断标准为左心室质量指数或相对室壁厚度≥同年龄、性别的第95百分位数。近期也有研究使用简化方法评估婴儿、儿童及青少年左心室肥厚，但是样本量并不大。超声多普勒E/E′可反映心脏舒张功能。在儿童青少年中这一指标研究较少。尽管如此，新指南仍推荐尽可能在儿童青少年患者中评估舒张功能，并在今后的研究中加做这一指标。不推荐应用12导心电图评价左心室肥厚。

随着影像学的进步，有关儿童青少年颈动脉内膜厚度和动脉扩张性正常参考值的研究逐年增多，这些指标与家族性高胆固醇血症、超重、高血压及1型糖尿病等疾病有关。脉搏波传导速度可以评估动脉僵硬度，近期有研究报道了儿童中脉搏波传导速度的正常参考值。在家族性高胆固醇血症和慢性肾病等疾病的患儿中，大血管功能异常是最早的改变。但是目前并不推荐常规筛查动脉僵硬度和中心动脉压，需要更多的研究来明确其临床意义。

高血压本身可引起白蛋白尿或蛋白尿，影响肾功能。所有高血压患儿均应检查血常规、血钠钾钙、尿素氮、肌酐、尿酸和尿液分析，并定量测定白蛋白尿和蛋白尿。应使用Schwartz公式评估肾小球滤过率。高血压患儿还应进行肾脏超声检查以除外肾母细胞瘤、神经母细胞瘤及多囊肾或发育不良。

目前对儿童高血压导致视网膜病变的研究较少。有研究报道51%患者存在高血压视网膜病变，而也有报告称仅有8.6%患者存在轻微视网膜病变。这些研究的样本量较小，目前建议仅对有症状、出现脑病或恶性高血压的患儿进行眼底镜检查。

持续严重的血压升高可对大脑造成严重损害，如引起癫痫、脑卒中、视力障碍等改变。对高血压急症患者应完善MRI以更好地鉴别诊断。

生物标记物可以用作患者的危险分层或作为心血管事件的替代终点。生物标记物的遴选需考虑概念验证、前瞻验证、增量价值、临床应用、临床结局、成本效益分析及参考值等各方面因素。目前，该领域尚无可应用的生物标记物。随着基因组学、蛋白组学和代谢组学的发展，今后的生物标记物很有可能是一组物质。

儿童肥胖患病率增长迅速，WHO数据显示2013年全世界有4200万5岁以下儿童超重或肥胖。随着年龄增长，肥胖儿童患糖尿病和高血压的风险明显增加，筛查高血压高危儿童十分必要。高血压往往与其他代谢异常同时存在，在成人中被称为代谢综合征。有研究提出多种儿童青少年代谢综合征的定义，但是目前尚没有统一。胰岛素抵抗是代谢综合征的核心内容，由于其受青春期影响，儿童青少年代谢综合征的定义应将青春期发育考虑在内。高血压常常与其他心血管代谢危险因素并存，因此，对于所有儿童青少年，推荐生活方式的改变，尤其是减重和增加体育锻炼。

儿童青少年中1型和2型糖尿病的患病率都在增加，正确地诊断1型和2型糖尿病及单基因糖尿病，可以有效地指导治疗。然而，1型和2型糖尿病较难区分，其患病特点有明显的种族差异。在1型和2型糖尿病患儿中高血压的患病率较高，但是有研究表明在这些糖尿病患者中，高血压的知晓率、筛查率、诊断率和治疗率均不理想。

在成人中，慢性肾病多由原发性高血压所致，而在儿童中，高血压往往继发于肾实质或肾血管疾病。慢性肾病患儿中高血压患病率为20%～80%，即使是慢性肾病2期也可以出现血压升高。有研究报道，慢性肾病患儿中收缩压高于120mmHg与肾功能快速恶化密切相关。此外，慢性肾病也影响血压昼夜节律。

是否开始降压治疗不仅考虑血压水平，还要考虑整体的心血管和肾脏事件的风险。是否存在靶器官的损伤，以及其他心血管发病率和死亡率的危险因素，确定了整体的心血管风险，如心血管疾病家族史、高脂血症、肾脏疾病或糖尿病。对于患有可治疗继发性高血压的儿童，一旦明确病因后就应该开始针对原发疾病（肾脏、内分泌和心血管）的特异性治疗。然而，对于原发性高血压，降压治疗方案应首先针对引起血压增高的危险因素（如超重/肥胖、钠盐摄入过多、缺乏运动）。生活方式的改变（非药物治疗）同样应该是具有正常高值血压的青少年儿童首选的治疗方案。即使在开始药物治疗后也应该继续保持，这可以全面改善高血压儿童的心血管危险程度。至于何时开始药物治疗青少年儿童的高血压，目前还没有发病率/死亡率的临床试验证据支持，因为在儿童中，预期的最终结果在长时间后与对照试验的时间不一致。基于成人高血压的治疗和专家的意见，只要儿童有高血压症状、高血压性靶器官损害、继发性高血压或1型或2型糖尿病都应该开始药物降压治疗，同时还包括那些对非药物治疗无反应的儿童患者（即非药物治疗1年后仍然高血压）。而具有正常高值的血压却已经出现了高血压性的靶器官损害的患儿，需要个别考虑。

高血压患者的血压控制有两大主要治疗目标：预防心血管事件的发生和肾脏损害（或已经存在CKD患者的肾功能恶化）。然而，高血压儿童的降压目标缺乏证据支持，而且血压目标和药物特异性作用对心血管和肾脏结局的影响尚不确定。

由于青少年儿童不同血压水平对间接或主要的心血管和肾脏终点时间的影响缺乏相关的前瞻性的随访研究，第95百分位数被考虑作为诊断儿童青少年高血压的界值。所以对于患有原发性高血压的青少年儿童，血压应该控制在年龄、性别、身高相同分组的第95百分位数以下，当然如果具有良好的耐受性，更安全的是把血压值降到第90百分位数以下（表5）。

动态血压监测（ABPM）常用于辅助诊断和监测高血压，尤其针对于白大衣性高血压和隐匿性高血压的患者。患有肾型高血压的儿童，相比于诊室血压测量，动态血压监测仪记录到的血压变化在降压治疗中很小，这也说明了动态血压监测仪的应用可以更好地管理和记录血压。但是，鉴于便捷和舒适性，ABPM目前还不能经常使用，常规使用的还是诊室和家庭式的血压测量仪。对于这三种不同的血压测量方式，目前儿童的降压目标值是一致的（见表5）。

最新的欧洲和美国高血压指南都建议，患有慢性肾病（CKD）的高血压成年人应该把血压值降到140/90mmHg以下，因为缺乏足够的证据证明更低的降压目标值能够对心脑血管疾病发病率和死亡率带来额外的益处。但是，关于降压目标值是否越低越好的随机对照试验（SPRINT）主要针对的人群是50岁及以上的中老年人，该研究的结果显然不适用于心血管风险更低的儿童青少年人群。

对于患有CKD的儿童，一项前瞻性随机ESCAPE试验提供证据显示，严格控制24小时血压值低于第50百分位数可以有效提高肾脏存活率。进一步分析发现，把24小时血压值控制到第75百分位数以下也能有相似的肾脏结局，然而当血压高于这个临界值时，5年的肾脏存活率就越来越差。

蛋白尿是强化降压的肾脏保护效应的重要调节剂。即使对于仅有轻微蛋白尿的儿童，强化降压所带来的肾脏存活的益处也是明显的。因此，最近专家们达成共识，建议患有CKD但无蛋白尿的患儿血压应该控制在第75百分位数以下，而对于不管有多少程度蛋白尿的患儿都应该把血压降到第50百分位数以下，并密切关注肌酐变化。

虽然显性糖尿病肾病在糖尿病儿童中很少见，这些患者通常被认为加大了患高血压和肾脏损伤的长期风险。在该疾病早期，诊室血压还是正常的情况下，用ABPM可能已经可以记录到一些轻微的改变，例如收缩压的略微增加或血压昼夜节律改变的减弱。微量蛋白尿是出现糖尿病肾病的最早标志，但夜间血压降低幅度减弱通常较微量蛋白尿出现更早。虽然对于儿童降压性预防治疗和抗蛋白尿治疗的证据在青少年糖尿病人群中仍然匮乏，鉴于成人糖尿病管理的丰富经验，仍然建议对糖尿病儿童实行严格的血压控制。

对于超重和肥胖的儿童，已经有证据显示生活方式的干预包括饮食结构调整、加强锻炼或行为控制都能有效地改善体重和心血管代谢危险因素，包括血压。体重的降低与超重儿童诊室血压值的降低相关，也是肥胖相关的高血压的主要治疗措施。

缺乏足够锻炼的青少年儿童血压增高的风险可增加3倍，经常进行体育锻炼同样也有利于心血管的健康。有荟萃分析发现，短期的体育活动仅轻微减少或不减少血压值。然而，长期、有规律的体育运动能够显著地降低血压，不仅是诊室血压值降低，还包括24小时监测血压。持续3个月的规律运动，能有效降低收缩压7～12mmHg，降低舒张压2～7mmHg。而这些研究结果都提示，运动量比运动强度更重要，但仍然需要更多的研究来确定最佳程度的运动量，从而带来最大的健康益处。

饮食结构的调整对一生的血压都是有帮助的，研究发现青少年每天食用一份以上乳制品和两份以上水果和蔬菜，能够降低35%的血压升高风险。同样的，摄入过多的饱和脂肪、高糖饮料和高盐饮食都会增加血压升高的风险。

此外，暴露在香烟尼古丁的环境中也是一个重要的危险因素，会导致心血管疾病的发生和加重。本来心脏和血管系统极易受到烟草尼古丁的侵害，在婴幼儿和儿童早期生活中父母应该努力为孩子营造一个无烟的环境，有利于减少心血管疾病的风险。

用于治疗儿童高血压的大多数药物普遍缺乏高质量的有效性和安全性数据，因此，对许多药物的治疗风险/获益的剂量和预估是基于对成人高血压的研究数据得出的。迄今尚无一种降压药物被真正批准用于青少年高血压的治疗，其中涉及很多法律问题。目前，美国、欧洲从法律上未反对ACEI、ARB、β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、双肼苯达嗪、哌唑嗪及利尿剂用于儿童、青少年。一些降压药物可通过改变剂型或剂量重组给药。未来正式批准，尚待时日。

高血压儿童降压药物的选择应该基于其病理生理表现和伴随疾病。例如，伴有糖尿病和微量蛋白尿，或 CKD和蛋白尿的高血压儿童患者，ACEI和ARB类药物是最合适的一线选择用药，因为它们抗蛋白尿的作用。同样的，β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂适用于高血压伴偏头痛或主动脉缩窄修复术后持续性高血压的儿童患者，而利尿剂最适合由糖皮质激素引起的高血压。另外，有一些特殊原因需要避免使用某些药物，例如：患有哮喘或糖尿病的高血压儿童不能服用β受体阻滞剂；具有高危妊娠风险的青少年女性不能服用ACEI和ARB类降压药；而竞技运动员应该避免使用利尿剂和β受体阻滞剂，可能会通过降低血管内容量和降低心输出量而影响运动性能，这些同样也被列在兴奋剂物质中。

原发性高血压是在儿童年龄组的一个日益严重的问题，本质上与全球不断上升的肥胖发生率有关。有一些证据表明，ACE抑制剂和ARBs可以作为肥胖相关的原发性高血压的一线用药；在成人中，这些药物表现为可能降低新发糖尿病的发病率以及增加胰岛素敏感性。如果不能耐受，钙通道阻滞剂是一个合理的替代选择。鉴于已知的对糖代谢和胰岛素抵抗的影响，避免使用β受体阻滞剂和无扩张血管能力的噻嗪类利尿药是明智的选择。至于与肥胖不相关的高血压儿童，还没有足够的数据支持某一种药物比另外的更有效。单基因病高血压是罕见的疾病，是一个单基因发生了突变的结果，典型表现为的低肾素水平以及酸碱度和钾离子水平的改变。这种疾病的鉴别很重要，因为病人容易被一种特定的针对肾小管功能缺陷的抗高血压药物治疗。该类疾病呈现的特征及合适的治疗见表6。

如果使用任何单一药物的最大推荐剂量或耐受剂量不能成功地达到目标血压，则推荐使用联合治疗。但是当前儿童研究中并没有证据支持某一种特定的降压药组合优于另外一种，尽管有一些指导是基于ESH 2013年心脏病学指南提供的成人数据。将不同药物类别的药物结合起来，最好是具有互补作用方式的药物，例如ACE抑制剂和利尿剂、血管扩张剂和利尿剂或β受体阻滞剂。欧洲药品管理局已正式建议两种分别作用在RAS系统上的药物不应该联合使用，因为出现高钾血症、肾功能受损和低血压的风险较高。因此，ACEI、ARB和直接肾素抑制剂的双重治疗应该避免，尽管它可能会在大量蛋白尿的患者中谨慎使用，但也需要严格监控肾功能和血钾水平。此外，青少年儿童高血压的联合治疗的现状是很少有关于儿童使用固定剂量联合药物的研究数据，而且很少被应用。

有证据显示，患有1型或2型糖尿病的青少年会在30岁之前发生早期的动脉粥样硬化病变，所以美国心脏协会建议在该类人群的血压应该至少控制在年龄、性别和身高相同分组的第90百分位数以下。胰岛素抵抗是2型糖尿病、代谢综合征的重要机制，非药物治疗如减轻体重、控制饮食、体育活动很重要，降压药首选ACEI、ARB类阻滞RAS系统的药物。其次，为了不增加体重和胰岛素抵抗，不推荐使用噻嗪类利尿剂和传统的β受体阻断剂。如果β受体阻滞剂具有强烈的适应证，那些具有血管舒张能力的药物就可以使用。另一个有争议的问题是高尿酸血症是高血压发展和心血管疾病发生的重要危险因素，但目前没有证据能够对此给出切实的建议。

不同于成人，在儿童和青少年中高血压很少会导致心力衰竭。然而，当青少年儿童患有终末期肾衰竭、糖尿病、先天性心脏病或川崎病时，就会增加早期心血管事件及心力衰竭发生的风险，而且这些患儿的高血压管理需要特别注意。一线的治疗方案包括严格限制盐的摄入，以及抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的药物，必要时联合低剂量的β受体阻滞剂使用。容量负荷过重的患者，推荐使用利尿剂。偶尔会发生严重的主动脉缩窄导致的心力衰竭和上肢高血压，这时外科和导管介入手术缓解梗阻是治疗的首选。高血压危象导致的心力衰竭的治疗包括静脉注射血管扩张剂（尼卡地平），如果其他药物无效的情况下，可以短时间使用硝普钠。

对于所有慢性肾病患儿伴有蛋白尿的高血压控制，建议首选RAS阻滞剂；而没有蛋白尿的CKD患儿，钙通道阻滞剂或许可以考虑为更安全的首选用药。但是至少有50%的患儿需要一种以上的药物去控制血压达到更低的目标值，如果必需多重药物联合使用，利尿剂和钙通道阻滞剂是RAS系统阻滞剂的最适合的补充。虽然，ACEI、ARB和肾素抑制剂阿利吉仑的联合使用有额外抗蛋白尿的效应，但是因为诸多副作用（肾损伤、高钾血症）的发生，不推荐这种联合应用方案。

当一个治疗方案包括注意生活方式的改变和至少服用3种足够剂量的药物（含一种利尿剂）都未能有效降低收缩压和舒张压，这种高血压可以诊断为难治性高血压。这种情况意味着很高的心血管和肾脏风险，需要及时干预。在儿童和青少年中，一旦白大衣效应和治疗的依从性得到确认和排除后，就要考虑高血压的继发原因。虽然没有系统的研究报告难治性高血压的继发原因，但原发性肾小球疾病、肾功能不全、血管疾病和神经系统的肿瘤是最常见的疾病。在这些情况下，用简单的分析或图像技术诊断并不困难。如果不是这样的话，高血压的遗传原因不应该被排除。遗传原因中，最常见的是钠依赖性的，虽然有些其他因素也应该考虑，如常染色体显性遗传的短指，该病的高血压与脑干的压力中心的活化增加、外周血管阻力增加有关。

高血压急症是具有生命危险的严重高血压。有学者建议，高于2级高血压血压界值的20%就可以认为是严重高血压，也就是17岁的男孩收缩压超过178mmHg。高血压急症需要与高血压亚急症相区别，后者没有急性的靶器官功能障碍。

患有高血压急症的儿童应在重症监护室接受治疗，以确保对重要器官包括神经系统状态的监测和支持。治疗策略必须针对立即减少血压和高血压造成的靶器官损害，但降压速率不能过快，而造成重要器官的血流灌注不足（主要是脑缺血的神经系统后遗症或肾灌注不足的急性肾损伤）。关于高血压突发事件的最佳降压速率，目前尚无实验证据可以参考。从临床经验，在前6～8小时降压幅度不应该超过计划总体降压幅度的25%，随后在接下来的24～48小时进一步逐渐降低血压。必须严格避免快速降压，可导致比严重高血压本身更多的伤害。因此，在整个治疗期间，都应仔细进行神经和心血管评估。患有高血压急症的儿童应始终使用静脉药物治疗。考虑到并发症，持续静脉注射比口服药更安全（意外的低血压导致重要器官低灌注和不可逆的神经损伤，如视力丧失）。硝普钠、拉贝洛尔是治疗儿童高血压急症最常用的药物。

恶性高血压的经典定义是表现为血压值急剧上升，有或没有高血压病史和眼底检查分级为Ⅲ或Ⅳ级。目前，恶性高血压被认为是血压的急剧上升伴有至少3个不同靶器官的损伤或微血管病性溶血性贫血的存在。由于不断有新的抗高血压药物问世，恶性高血压的患病率有明显的下降。恶性高血压的早期甄别和管理是改善预后的基础，而静脉用药不是必需的。

10岁以下的儿童不建议使用降脂药物治疗，除非他们有非常严重的原发性家族性高脂血症或伴有高危状态。鉴于针对年轻人血脂治疗指南存在争议以及对于长期应用他汀类药物治疗的安全性的不确定，该指南建议刚开始应先处理可变危险因素，如饮食、运动、禁烟，只有在仔细评估了潜在益处、损害和患者意愿后才可开始降脂治疗。对于应用他汀类药物的儿童，强烈建议需要检测肝酶和肌肉毒性损伤的临床评估。鱼油可以被应用于降低甘油三酯水平。

对于已经诊断为2型糖尿病的儿童或仅为血糖升高或2型糖尿病危险因素增加的儿童，生活方式的改变是首选的干预方式。饮食营养上必须拒绝含糖软性饮料，增加水果和蔬菜的摄入，减少加工和预包装的食品，并控制其比例。青少年每天的中、高强度运动量应该至少有60分钟。对于患有2型糖尿病的青少年儿童，起始的药物治疗推荐二甲双胍和胰岛素，根据症状、高血糖严重程度和有无酮症酸中毒等具体情况，二者可分别单独使用和联合使用。近来研究发现，大多数的儿童在诊断为2型糖尿病后都需要几年的联合治疗或胰岛素治疗，并且更多适合于儿童的有效的生活方式疗法必须被重视。

相比于成人，儿童和青少年患继发性高血压更为普遍，甚至有研究报道在年轻儿童中继发性高血压的概率占到75%～85%。然而近来的研究更多关注了原发性高血压发病率的增长，尤其是在青少年人群中，这与青少年肥胖密切相关。年轻患者具有非常高的血压、继发性并发症（高血压性脑病、颅神经麻痹、心力衰竭等）或难治性高血压，都应高度怀疑是继发性高血压。一个较好的一般规则是确定高血压的继发原因的可能性与儿童的年龄呈负相关，而与血压值的升高程度直接相关。

临床病史有助于确定高血压继发原因的潜在指标，包括：上尿路感染、血尿或水肿、急性肾损伤的发作、脐动脉插管、血管事件、打鼾和OSA相关的睡眠问题，以及任何亲属有年轻时患高血压的家族史。通常情况下，与年龄稍大的仅有轻微高血压的儿童相比，年轻儿童若具有非常高的血压或复杂性高血压，以及具有上述临床症状和表现，则应该需要更广泛、细致的检查。

肾实质疾病是儿童和青少年继发性高血压最常见的一种原因，所以高血压的继发性原因筛查应该先从肾脏疾病的特异性检查开始，包括尿液分析（血尿、蛋白尿）、血常规（肌酐、尿素、尿酸和电解质）以及肾功能检查。对于慢性肾小球疾病的分型和损伤程度的判断，通常都必须使用肾脏组织活检。肾脏超声检查能够检测常染色体显性遗传和常染色体隐性遗传型的多囊肾疾病、肾发育不良或反流性肾病。膀胱输尿管反流合并尿路感染导致的反流性肾病（肾盂肾炎瘢痕）则需要排尿性膀胱尿道造影检查。其他的肾脏影像学检查（CT、MRI）很少能用上。如果怀疑是遗传性疾病（如Alport综合征、先天性肾病综合征），可以进行基因检测。

损伤引起的肾血管疾病导致的肾血流损害明显少于肾实质疾病。小儿肾血管性高血压最常见的单一原因是肾动脉肌纤维发育不良。肾动脉狭窄并不常与神经纤维瘤病相关，但其也不应排除在外。还有其他症状，例如Klippel-Trenaunay、Turner和Alagille综合征也必须考虑。

血浆肾素活性通常被推荐用来检测肾血管性高血压，但是对于低肾素高血压就不具有敏感性和特异性了，主要是单基因式的高血压。腹部超声成像包括彩色辅助和肾动脉多普勒超声显示肾动脉收缩期，尤其是舒张期血流速度增加。MRI血管造影显示腹部或肾动脉狭窄更为敏感和特异，这是可选择的诊断方法。然而，其敏感性和特异性低于金标准诊断方法，即肾血管造影。肾动脉血运重建往往能够控制肌纤维发育不良导致的高血压。当血管成形术无效时，应选择外科手术作为下一个治疗方法。

小儿嗜铬细胞瘤和非肾上腺儿茶酚胺分泌肿瘤通常具有家族性，双边、多灶性及恶性。这些肿瘤中，有一半与已知的12种易感基因中的一种基因发生突变有关。这些肿瘤常在具有遗传综合征的儿童早期筛查中发现，如2型多内分泌腺瘤病、von Hippel-Lindau病、1型神经纤维瘤病和副神经节瘤综合征。血浆和/或尿肾上腺素测量和MR成像推荐为首选的诊断方法。也可以选择手术切除，并在在围手术期合理地处理儿茶酚胺的相关症状。在转移性疾病的情况下，可以采取手术移除转移病灶和¹³¹I-MIBG放疗。

原发性醛固酮增多症的特点是高血压、低血浆肾素和醛固酮升高，常伴有低钾血症。早发性原发性醛固酮增多症提示多为遗传因素导致的。三种家族性的醛固酮增多症已经被描述了：1型家族性醛固酮增多症（FH-1，基因突变影响了醛固酮合成酶导致的糖皮质激素补救性的醛固酮增多症）、FH-2（分子基础目前尚不清楚），以及FH-3（两种不同的综合征伴或不伴有肾上腺增生，由编码离子通道的基因不同的突变导致）。FH-1在年幼儿童中与高发病率和死亡率相关，该类儿童应该应用依普利酮治疗，避免糖皮质激素对发育和螺内酯抗雄激素作用的影响。患有FH-3和双侧肾上腺增生伴重度难治性高血压的儿童，需要双侧肾上腺切除术。而FH-2在临床上和生化角度与散发病例难以区分。

7岁以上的儿童患内源性库欣综合征最常见的病因是一种促肾上腺皮质激素分泌垂体微腺瘤（75%），而肾上腺皮质肿瘤（70%恶性）在年幼儿童中更为常见。因基因异常的小结节性肾上腺皮质增生症也可发生，如McCune-Albright 综合征和原发性色素性双侧肾上腺皮质结节病，后者也许与黏液瘤有关（多发性内分泌肿瘤、雀斑样痣和黏液瘤）。最常表现的特征就是体重增加和发育迟缓。大约有一半的库欣综合征儿童表现为高血压，甚至有5.5%～21%的患儿在术后一年仍然保持较高的收缩压水平。

睡眠呼吸暂停综合征在自然人群的儿童患病率为2%～3%，在肥胖青少年中患病率则为13%～66%。目前被描述的儿童OSA有两种类型，Ⅰ型主要特点为扁桃体肥大、轻度超重、多动和复发性感染，而Ⅱ型主要表现为肥胖伴日间嗜睡、高血压和代谢紊乱。这类青少年儿童的高血压治疗应以减肥为基础。在拒绝减重的大多数严重病例中，可以应用持续的气道正压通气。

主动脉缩窄占所有先天性心脏病的5%～7%，而每10 000名新生儿中就大概有3名患有主动脉缩窄。主动脉缩窄不严重的幼儿患者刚开始并不容易被发现，直到长到儿童时期检查到有心脏血管杂音或高血压才有可能被注意到。此外，残留或迟发性高血压是一个众所周知的成功修复主动脉缩窄后的并发症。主动脉缩窄患者的高血压的慢性负担可能要显著高于早期发病时的危险因素。这类人群具有特别高的风险，并且需要积极寻求高血压的治疗。在考虑应用降压药之前，必须排除再狭窄。在7～16岁的儿童中，再狭窄的患病率高达21%，而且隐匿性高血压很常见，因此动态血压监测应从7岁开始定期监测。即使缺乏早期或长期残留或复发性梗阻，运动性高血压也有可能存在。运动导致的血压异常在临床上的意义还具有一定的争议，不过这也被建议作为慢性高血压的一个预测指标。再次强调，在选择降压药的时候必须排除再狭窄，β阻滞剂、钙通道阻滞剂以及影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统的药物可以有效地降低血压。

药物性高血压被定义为药物的非目的性作用引起的高血压，或者是药物对降压治疗的拮抗作用导致的高血压。其最主要的两种机制是钠潴留和拟交感神经作用。治疗方法就是停用该药物，必要时短期使用一些降压治疗。当该药物治疗不能停止的时候，应同时开始慢性降压治疗。药物性高血压在一些已经开始服用降压药的儿童中可表现为持续性高血压或加重高血压，甚至有的儿童之前的血压完全正常。另外，滥用精神兴奋药物也有可能导致药物性高血压，此类药物有交感神经兴奋作用。在年轻女孩中，口服避孕药也应该考虑到，在检查出高血压后应停止服用该类药物。有的在停药2个月后血压仍可升高。近期研究发现，肿瘤治疗的一类抗血管生成的药物也是药物性高血压发生的相关诱因，血管生成抑制剂通过酪氨酸激酶降低了血管内皮生长因子的活性。总之，药物性高血压的治疗需根据专家意见和参考相关案例。

患儿具有低肾素高血压，家族性早发严重高血压，死于脑血管意外和心力衰竭，或难治性高血压都应该怀疑是单基因疾病。除了Gordon综合征，低血钾是大多数低肾素高血压的共同特征。最常见的单基因高血压的形式有继发于盐皮质激素效应的钠离子在上皮钠通道（ENaC）的重吸收、盐皮质激素受体（MR）的活化以及去氧皮质酮。单基因病高血压的治疗针对主要的病理生理紊乱，并参考系列病例的治疗结果。钠依赖的和低肾素的单基因病高血压，应该以低盐饮食和阻碍钠离子重吸收的病理机制为基础；Ⅱ型假性醛固酮减少症应以噻嗪类利尿剂为主；Liddle综合征和MR激活突变的治疗主要应用阿米洛利或氨苯蝶啶直接针对ENaC。

儿童青少年高血压的防治是一个重要公共卫生问题，需要全社会、相关专家、全科医师、儿科医护人员、其他医疗保健工作者、学校、家长等共同参与。儿童青少年高血压的诊治方面仍缺乏证据，尤其在血压测量设备、诊室外血压的正常参考值及临床应用、特殊类型高血压的临床意义、中心动脉压和脉搏波传导速度的意义、单纯收缩期高血压以及儿童青少年降压药物选择等方面，需要更多高质量的研究。我国这方面的证据较少，多数诊治方法都是参照国外的指南，缺少国人自己的正常参考值范围，更需要相关人员努力完善和不断探索。

（孙英贤　郭潇繁　陈银涛）