2016年AHA 睡眠时限和质量对生活方式和心血管代谢健康影响的科学声明解读
【摘要】
2016年9月，AHA发布了睡眠时限和质量对生活方式和心血管代谢健康影响的科学声明，全文主要回顾了睡眠持续时间和睡眠障碍与心血管代谢风险相关的流行病学和临床证据。声明指出，睡眠时间不足或过长及睡眠障碍可能是心脏代谢和心血管疾病的风险因素。睡眠不足或过长与能量代谢障碍、肥胖、糖尿病、高血压等心血管疾病危险因素密切相关。同时，阻塞性睡眠呼吸暂停及失眠等睡眠障碍亦会明显增加患者的心血管疾病风险，包括动脉粥样硬化、冠心病、心力衰竭、高血压、心律失常、脑卒中以及代谢性疾病（如肥胖、2型糖尿病、血脂异常）等。声明建议，睡眠也应被视为与心血管疾病风险关系密切的生活方式因素，患者应保证每晚至少7小时的睡眠。
随着经济社会的高速发展，睡眠作为影响人类健康的重要生活因素，正日益受到公众的关注。在现代生活中，很多人出于职业、社交等目的而缩短睡眠时间，也有一部分正经受着医学或社会心理因素所致的睡眠障碍。虽然目前已有大量文献报道睡眠问题与肥胖、高血压、2型糖尿病等心血管疾病的相关危险因素密切相关，但对于睡眠对心血管代谢健康和疾病的影响仍缺乏科学性的共识及指导意见。因此，2016年AHA发布了“睡眠时限和质量对生活方式和心血管代谢健康影响的科学声明”［1］。该声明通过回顾目前已知的关于睡眠与心血管代谢风险相关的流行病学和临床证据，从睡眠持续时间和睡眠障碍两个角度探讨了睡眠对心血管代谢健康的影响。声明为心血管疾病高危人群的睡眠干预提供了相关科学依据，同时也为该领域未来的研究重点指明了方向。
根据美国国家睡眠基金会推荐的合适睡眠时间，中青年7～9小时，老年人7～8小时［2］。短时睡眠的定义为每晚睡眠持续时间小于7小时，其中睡眠睡觉小于5小时被认为是极短睡眠。睡眠持续时间过长亦与心血管健康相关代谢因素密切相关，且近年来有研究提示长时睡眠是较短时睡眠更为重要的心血管疾病相关危险因素。声明中，将长时睡眠定义为每晚睡眠持续时间大于9小时。睡眠障碍主要包括阻塞性睡眠呼吸暂停和失眠两种状态。其中，阻塞性睡眠呼吸暂停是由于睡眠中反复上气道狭窄所致，主要特点包括周期性呼吸停止、氧饱和度下降及睡眠期间的反复觉醒；失眠则主要包括3个主要特征性症状，为入睡困难、睡眠维持困难及早醒。
来自多个流行性病学的研究均提示短时睡眠与肥胖存在直接且显著的关联。一项纳入23例研究的荟萃分析结果提示，短时睡眠较正常睡眠人群发生肥胖的相对危险度为1.55，且在极短睡眠人群这一风险更为显著［3］。除短时睡眠外，有多项研究提示长时睡眠亦会增强肥胖风险［4］。因此，声明指出睡眠时长与体重之间存在一个U型曲线关系。同时，声明回顾了相关睡眠时限与能量代谢相关流行病学和临床试验证据，尝试从能量代谢角度解释睡眠时限异常与肥胖之间的关系。相关证据显示，短时睡眠与能量摄入增加存在明确关系，短时睡眠者因食欲调节激素分泌和进食相关神经认知改变等因素，导致食物摄入量显著增加。虽然长时睡眠人群的体重增强可能更与能量消耗减少相关，但是相关临床干预研究并未得出睡眠时长对能量消耗产生影响的确切结论。
流行病学横断面研究提示，无论短时或长时睡眠均与增加的代谢综合征风险相关，而向心性肥胖、高脂血症、糖代谢异常和高血压同时也是心血管疾病的一系列代谢危险因素。基于两项荟萃分析的结果，声明指出短时睡眠会增加约30%的糖尿病发病风险［5，6］，其中一个荟萃分析的结果提示长时睡眠亦会使糖尿病发病的相对危险增加约48%。相关临床干预试验证实，睡眠剥夺会显著增加成人胰岛素抵抗并降低胰岛素敏感性，从而升高空腹血糖和糖化血红蛋白水平［7，8］。除糖尿病外，短时睡眠亦与高血压发生密切相关，短时睡眠人群的高血压发病风险增加约20%［9，10］。一项荟萃分析的亚组研究提示，短时睡眠主要增加<65岁人群的高血压发病风险，而对≥65岁人群无明显影响［11］。此外，与影响糖尿病的发病不同，长时睡眠并不增加高血压的发病风险［11］。
冠心病和脑卒中是目前威胁人类健康的两大主要心血管疾病，荟萃结果提示短时和长时睡眠可分别增加48%和38%的冠心病发病和死亡的相对风险［12］。其中，短时睡眠人群中增加的病死率可能部分与长期服用安定类药物相关［8］。与冠心病类似，睡眠时间与脑卒中发病亦呈U型曲线关系，短时和长时睡眠分别增强脑卒中发病风险15%和65%［12］。同时，声明中指出短时睡眠并不增加总的心血管疾病发病和死亡风险，而长时睡眠与总的心血管疾病发病和死亡风险的关联依旧存在。相关机制研究提示，除通过影响前述的心血管疾病相关代谢危险因素外，睡眠时限异常可通过直接诱导交感神经活化和一系列促炎因子表达而促发心血管疾病［13，14］。
声明指出，无论失眠或睡眠呼吸暂停综合征均会增加糖尿病发病风险。其中，入睡和维持睡眠困难等失眠症状可分别增加57%和84%的糖尿病发病相对风险［5］。睡眠呼吸暂停综合征对糖尿病发病风险的影响与疾病程度呈正相关，在中重度睡眠呼吸暂停综合征患者中糖尿病发病率显著增高。然而，睡眠障碍对高血压发病的影响具有较大的不确定性，其受年龄、种族、性别等多种混杂因素的干扰。在一项针对相对健康老年人群的调查发现，失眠甚至对非黑人男性的高血压发病具有保护作用，而在女性或者黑人男性中并未观察到类似效应［15］。另有研究提示，经校正睡眠时间后，仅在32～59岁人群中存在失眠与高血压发病的相关性，而在60～86岁人群中未发现类似关联［16］。相较于失眠对高血压影响的不确定性，睡眠呼吸暂停综合征对高血压发病的影响已成共识。2008年AHA关于睡眠呼吸暂停综合征的科学声明，将睡眠呼吸暂停综合征列为高血压可识别的病因［17］。
关于失眠与冠心病之间的关联，声明指出现有大部分研究均提示入睡困难、早醒等失眠症状与冠心病发病存在相关性，尤其是在女性人群中。虽然，目前关于失眠和脑卒中的研究极少，但已有研究基本上均支持二者之间存在关联。一项纳入13个研究的荟萃分析提示，睡眠症状使心血管事件发病和死亡相对风险增加约45%［18］。同时，声明指出睡眠呼吸暂停综合征亦会增加缺血性脑卒中和心血管复合结局的风险，但其与冠心病之间的关系不具有统计学意义。
肥胖所致咽颈部组织拥挤是导致睡眠呼吸暂停的重要原因之一。声明指出，无论通过生活方式干预还是外科手术减重，均可改善甚至治愈睡眠呼吸暂停综合征，特别是对重度睡眠呼吸暂停综合征患者尤为明显［19］。无创呼吸机持续正压通气是目前临床治疗睡眠呼吸暂停最常用的手段（CPAP），研究显示CPAP治疗可有效改善睡眠呼吸暂停综合征患者的血压控制，但其对血脂水平以及C反应蛋白等心血管疾病相关的生物学标记物的影响尚未获得较为一致的认识［20］。此外，职业、交际活动等社会环境因素亦在睡眠异常的发生中发挥重要作用，故应根据不同的情况采取更加个体化的干预措施。
本声明主要基于相关流行病学研究成果，将睡眠异常对心血管健康的影响进行评估，总结如下：①无论长时或短时睡眠，或是失眠、睡眠呼吸暂停综合征等睡眠障碍，均与肥胖、糖尿病、高血压等不良心血管代谢风险以及疾病存在相关性；②睡眠限制会对正常人体能量代谢产生负面影响，但是目前关于纠正睡眠异常是否会减少肥胖风险仍缺乏一致的结论；③治疗睡眠障碍可能会带来临床获益，特别是有利于血压的控制。因此，声明建议公共卫生部门和临床工作应该提高对睡眠问题的认识，同时声明根据美国睡眠医学会和睡眠研究协会的建议推荐成年人每晚睡眠应≥7小时［21］。
（徐仁德 钱菊英）
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