4　治疗

应根据患者年龄、IPI/aaIPI评分以及剂量增加方案的可行性进行分层治疗。若条件允许，推荐进入临床试验研究。

对于年轻高危或中高危患者，目前尚无标准治疗方案，应首选进入临床试验研究。最常用的治疗为8R联合6～8个疗程CHOP21方案。R-CEOP70与R-CHOP21等效^［12］。年轻患者采用蒽环类加量的化疗方案R-CEOP90可生存获益^［13］。GOYA研究显示，6个周期与8个周期的R-CHOP-21对于DLBCL疗效相当。FLYER研究显示，对于年轻、预后良好的患者可进一步减少2个周期化疗，预后无显著差别。因而对于初治患者，根据其危险分层，可考虑适当减少化疗周期。化疗前大肿块（≥7.5cm）或结外器官受侵、化疗后未达CR是放疗适应证^{［14，15］}。局限期患者短程化疗后联合放疗可取得与长程单纯化疗相同的疗效^［16］，足量化疗后联合放疗可能进一步提高疗效^［17］。化疗CR后推荐放疗剂量为30～36Gy，化疗PR或SD后剂量为30～40Gy，而在化疗后进展行挽救放疗时应给予更高剂量40～50Gy。大剂量化疗联合自体造血干细胞移植作为一线治疗可应用于高危患者，但仍需进一步试验。

对于双打击淋巴瘤患者，通常采用强化治疗方案，如R-HyperCVAD、R-DAEPOCH等，R-DAEPOCH方案作为一线治疗与R-CHOP方案相比，显著延长PFS，但OS无统计学差异^［18］。R2-CHOP也是MYC重排阳性患者的治疗选择之一。这部分患者存在较高的CNS复发风险，推荐进行CNS预防性治疗。对于<65岁的non-GCB患者，伊布替尼+R-CHOP可改善患者的生存。原发纵隔大B细胞淋巴瘤的一线治疗推荐R-CHOP方案联合放疗，或R-DAEPOCH方案（如化疗后PET-CT阴性则无需放疗）^［19］。原发中枢神经系统DLBCL推荐R-HD-MTX（≥3.0g/m²）为基础的化疗方案联合HD-Ara-C静脉滴注，化疗达CR后行可减量的全脑放疗^［20］，老年患者可不行全脑照射^［21］，未达CR则行全脑照射和局部补量，或PR/SD行挽救性放疗。原发睾丸化疗后行对侧睾丸预防放疗。

对于高肿瘤负荷的患者，应采取措施预防溶瘤综合征。所有患者治疗前都须进行HBV标记物筛查，包括乙肝血清免疫学标志物和HBV DNA检查。对于HBsAg阳性的患者，无论其HBV DNA是否可测，需预防性抗病毒治疗。对于抗-HBc阳性/HBsAg阴性患者，需持续监测HBV DNA，或预防性抗病毒治疗，对于抗-HBs阴性/HBV DNA不可测的患者，需持续监测HBV DNA。

存在CNS复发风险的患者应进行CNS预防。由IPI中的5个危险因素和肾脏/肾上腺累及组成的CNS-IPI，将患者分为低危（0～1分）、中危（2～3分）、高危（4～6分）^［22］，参照2019版NCCN指南，建议对CNS-IPI高危、HIV感染、双打击淋巴瘤、睾丸淋巴瘤的患者进行CNS预防。此外，回顾性研究普遍认为，乳腺、子宫、副鼻窦、硬膜外、骨、骨髓的累及也是附加危险因素。推荐这些患者进行鞘内注射甲氨蝶呤（MTX）±阿糖胞苷（Ara-C）或HD-MTX（≥3.0g/m²）静脉滴注作为预防；若患者同时存在CNS实质受累，应考虑将HD-MTX（≥3.0g/m²）加入治疗方案。

选择其他与CHOP无交叉耐药的药物即二线方案化疗或个体化方案。如有条件，推荐进入新药临床研究。如患者具备移植条件且达CR或PR，则于化疗后行造血干细胞移植；如患者不具备移植条件或治疗后仍为SD或PD，则进入临床试验或行最佳支持治疗。

（1）R-CHOP方案

利妥昔单抗375mg/m²，d0

环磷酰胺750mg/m²，d1

多柔比星40～50mg/m²，d1

长春新碱1.4mg/m²，d1（最大剂量2mg）

泼尼松100mg，d1-5

每21天重复。

（2）R-CHOEP方案

利妥昔单抗375mg/m²，d0

环磷酰胺750mg/m²，d1

长春新碱1.4mg/m²，d1

多柔比星40～50mg/m²，d1

依托泊苷100mg/m²，d1-3

泼尼松100mg，d1-5

每21天重复。

（3）R-DA-EPOCH方案

利妥昔单抗375mg/m²，d0

依托泊苷50mg/（m²·d），d1-4，96h连续输注

长春新碱0.4mg/（m²·d），d1-4，96h连续输注

多柔比星10mg/（m²·d），d1-4，96h连续输注

环磷酰胺750mg/m²，d5

泼尼松60mg/（m²·d），d1-5

每21天重复。

DA-EPOCH剂量调整原则

1）每次化疗后都需预防性使用粒细胞集落刺激因子。

2）如果上周期化疗后中性粒细胞减少未达Ⅳ度，可以在上一周期化疗剂量基础上将依托泊苷、多柔比星和环磷酰胺的剂量上调20%。

3）如果上周期化疗后中性粒细胞减少达Ⅳ度，但在1周内恢复，保持原剂量不变。

4）如果上周期化疗后中性粒细胞减少达Ⅳ度，且持续时间超过1周，或血小板下降达Ⅳ度，在上一周期化疗剂量基础上将依托泊苷、多柔比星和环磷酰胺的剂量下调20%。

5）剂量调整如果是在起始剂量以上，则上调时依托泊苷、多柔比星和环磷酰胺一起上调；剂量调整如果是在起始剂量以下，则下调时仅下调环磷酰胺。

（1）R-DHAP方案

利妥昔单抗375mg/m²，d0

地塞米松40mg/d，d1-4（原方案为该剂量，各中心可酌情调整）

顺铂100mg/m²，24h连续输注，d1

阿糖胞苷2g/m²，q12h，d2

每21天重复。

（2）R-ICE方案

利妥昔单抗375mg/m²，d0

异环磷酰胺5g/m²，d2（100%剂量美司钠解救）

卡铂（按照AUC=5计算，单次剂量≤800mg），d2

依托泊苷100mg/m²，d1-3

每21天重复。

（3）R-GDP方案

利妥昔单抗375mg/m²，d0

吉西他滨1000mg/m²，d1，d8

顺铂75mg/m²，d1

地塞米松40mg，d1-4

每21天重复。

（4）R-ESHAP方案

利妥昔单抗375mg/m²，d0

依托泊苷60mg/m²，d1-4

甲泼尼龙500mg，d1-4

顺铂25mg/m²，96h连续输注，d1-4

阿糖胞苷2g/m²，d5

每21天重复。

（5）R-GemOx方案

利妥昔单抗375mg/m²，d0

吉西他滨1000mg/m²，d1

奥沙利铂100mg/m²，d1

每14天重复。

（6）R-MINE方案

利妥昔单抗375mg/m²，d0

异环磷酰胺1.33g/m²，d1-3（100%剂量美司钠解救）

米托蒽醌8mg/m²，d1

依托泊苷65mg/m²，d1-3

每21天重复。

（7）R²方案

利妥昔单抗375mg/m²，d0

来那度胺20-25mg，d1-21

每28天重复。