案例2 颅内狭窄支架成形术
病例介绍
男性，52岁。以“右肢无力伴言语不利17天”为主诉入院。病人缘于2015年5月30日无诱因出现右肢无力伴言语不利，头晕，无头痛及恶心呕吐，轻度饮水呛咳，无意识障碍，于当地医院就诊考虑“脑梗死、左侧大脑中动脉狭窄”，予以抗血小板聚集、降脂等治疗后，症状好转，现右肢无力伴言语不利好转，可自行行走，饮水呛咳好转，无其他不适。既往有高血压病史，可疑冠心病史。无烟酒药物等嗜好；无不洁性生活史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。已婚已育，配偶体健。家族及其他亲属无类似病史。无药物及食物过敏史。查体示神志清楚。定向力、理解力、判断力、记忆力、计算力粗测正常。言语流利，情感正常。智能粗测正常。视力粗测正常。无眼睑下垂。双瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接光反应正常。眼动充分，眼震（-），张口下颌无偏斜。面部感觉正常。角膜反射存在。额纹对称，闭眼对称有力，双侧鼻唇沟对称，示齿口角无偏斜，鼓腮对称有力。听力粗测正常，Weber试验居中，Rinne试验：气导>骨导，发音正常，软腭抬举正常，悬雍垂居中，咽反射正常。伸舌不偏，无舌肌萎缩及舌肌纤颤。无肌萎缩，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准。深浅感觉无异常。腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射及双侧膝反射、跟腱反射对称，双侧掌颏反射阴性，双侧Hoffmann征阴性，右侧Babinski征及Chaddock征阳性，双侧足趾反射中性。颈无抵抗，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。植物神经检查正常。双侧颈动脉及双侧锁骨下动脉听诊区未闻及杂音。诊断为：1.左侧大脑中动脉狭窄伴脑梗死；2.高血压病2级，很高危组。
影像学检查
（图1-2-1～图1-2-8）
图1-2-1 头颅CT
图1-2-2 头颅3T MRI检查
检查设备：西门子3.0T磁共振扫描机；32通道头颈联合线圈增强对比显影剂：钆双胺注射液（欧乃影），剂量0.2ml/kgT2/DWI提示左侧基底节区及左侧侧脑室旁急性梗死灶
图1-2-3 TOF提示左侧大脑中动脉重度狭窄或闭塞
图1-2-4 SPACE/SPACE+C提示左侧大脑中动脉重度狭窄
图1-2-5 DSA
图1-2-6 左侧大脑中动脉重度狭窄（长度5mm，狭窄率90%，TICI 2A），左侧大脑前动脉及左侧大脑后动脉软脑膜代偿左侧大脑中动脉供血范围
图1-2-7 3D重建
图1-2-8 球囊预扩张（Gateway球囊1.5mm×15mm）2次；成功在靶病变处植入Enterprise自膨式支架（4.5mm×22mm）一枚；术后DSA
治疗方案
介入治疗作为一种随着科学技术和材料技术的发展而新生的一种治疗技术，已广泛应用于缺血性脑血管疾病的治疗中，其具有药物和其他治疗不可替代的优势，尤其是颅内动脉高度狭窄的支架以及不适于手术的颈动脉支架。但该手术作为一项极富挑战性的技术，需要医生具备扎实的专业知识和准确轻柔的操作技术，因此在手术操作时应该注意尽量一次置放支架成功，减少再扩张的次数；不要过度追求病变血管形态学的完美。
当然介入治疗颅内动脉重度狭窄也存在一些并发症，如缺血性卒中就是介入治疗最严重的并发症，主要由于颅内动脉管壁缺乏肌层，血管外缺乏组织保护，和外周血管相比抗拉力差，因此在球囊扩张过程或支架到位过程中易发生血管撕裂，进而导致出血。
本病例中，通过充分的术前血流动力学评价，严格掌握适应证，结合谨慎而熟练的操作，对颅内动脉重度狭窄病人采用介入治疗能取得良好的治疗效果。
专家点评
利用HR-MRI对斑块进行分析、定位，有助于对MCA狭窄病人行介入治疗时合理选择器械，若器械选择不合理，在血管内治疗修复管腔直径时由于球囊压迫导致斑块移位，可能会阻塞穿支动脉开口而出现穿支动脉供血区域梗死。若在术前利用HR-MRI定位MCA狭窄斑块的位置，通过科学选择方案及器械，球囊膨胀过程中力量的调整，可避免斑块阻滞穿支开口。本例病人通过HR-MRI证实斑块位于多穿支起源的MCA后上壁，治疗中选择小球囊，低压慢速球囊扩张，既有效改善了前向血流，同时避免了穿支事件的发生。
（刘方 张轶群 姜卫剑）
参考文献
［1］ 吴江，神经病学.北京：人民卫生出版社，2010
［2］ Cheng AL，Batool S，McCreary CR，et al.Susceptibility-weighted imaging is more reliable than T2*-weighted gradientrecalled echo MRI for detecting microbleeds.Stroke，2013，44（10）：2782-2786.