第一章 头颈部血管疾病介入治疗
案例1 缺血性卒中急诊再通术
病例介绍
女性，57岁。突发左侧肢体无力伴言语含糊7.5小时。2016 年5月11日凌晨2点，醒后发现左肢无力伴言语含糊（前日21：00入睡）。2.5小时后到达医院急诊（2016 年5月11日凌晨4点半）。查体：NIHSS=4分（面瘫1+左上肢1+左下肢1+左侧感觉1）。既往：1年前行RM1球囊成形术，并植入自膨支架Enterprise（4.5mm×28mm）1枚，术后半年（2015年8月11日）复查支架内血流通畅，残余狭窄率30%。实验室检查：总胆固醇3.38mmol/L、甘油三酯2.13mmol/L↑、高密度脂蛋白0.83mmol/L↓、低密度脂蛋白2.07mmol/L ↑，糖化血红蛋白6.8%↑。
影像学检查
（图1-1-1～图1-1-10）
图1-1-1 头颅CT平扫
图1-1-2 Alberta卒中操作早期CT评分（ASPECT）
图1-1-3 头颅3.0T HRMRI检查
A.T1序列；B.T2序列；C.T2-Flair序列；D.DWI序列；E.ADC序列；F.TOF序列；G.TOF原始图
图1-1-4 头颅MRI检查
A.SWI MIP序列；B.SWI相位图
图1-1-5 头颅MRI检查SPACE序列
A.SPACE平扫；B.SPACE增强
图1-1-6 TOF、SPACET1及SPACET1 C+图像
图1-1-7 头颅PWI图像
图1-1-8 右侧颈总动脉正侧位造影
图1-1-9 右侧大脑中动脉球囊扩张+支架成形术
球囊：Gateway（2.0mm×15mm）；自膨支架：Enterprise（4.5mm×28mm）
图1-1-10 最后右侧颈总动脉正侧位造影
2016-05-11，7：40am，血管再通（距末次正常时间10.5小时）；术后查体：NIHSS=2分（面瘫1+左侧感觉1）
治疗方案
卒中诊疗流程一：2016-05-11，05：20am行头颅CT检查。
卒中诊疗流程二：2016-05-11，06：06am行头颅MRI检查。
卒中诊疗流程三：临床决策的思考。
距发病已9小时，但该病人的多模卒中影像结果提示仍有大量处于电衰竭阶段的半暗带，因而能从恢复血流中获益。而且考虑该例术后有再灌注损伤的风险，但并非高危病人。综合以上推论，决定给病人行血管再通治疗。再通方法上，考虑病人存在基础狭窄，所以选择行球囊扩张+支架成形术。
卒中诊疗流程四：2016-05-11，06：50am急诊血管内治疗。
一、 卒中多模影像在临床应用的价值
急诊卒中治疗讲求高效、精准，因此针对每一例急诊卒中病人我们都应该进行个体化分析。作为卒中团队的医生，就像一个“侦探”，要从影像学中发现所有“蛛丝马迹”，以利于对病人病情进行精准的判断，及时做出正确的临床决策。
卒中多模影像拓展了医生对每一个急性缺血性卒中病人的病理生理和动态演变过程的认识，为术者制订、执行手术方案、预判再通结果、精确掌握病情变化提供了极大的帮助。急性缺血性卒中再通治疗的目标是让病人获益而不是单纯的影像学上再通，因而再通的决策分析极其重要：①获益评估；②再通的风险评估（再通后是否会带来再灌注损伤等）；③如何再通（基于基础病变选择取栓、支架成形、动脉溶栓等）；④再通后如何预防和及时发现并治疗并发症。
二、 本病例的读片思路
（1）头颅CT：
可以明确有无颅内出血及大面积梗死。若ASPECT评分≤7，则说明病人预后较差，再通后风险也较高。该病人未见明确颅内出血及梗死灶，故进一步支持了做再通治疗的决策。
（2）MRA TOF：
夸大狭窄程度也夸大闭塞范围，需结合管壁成像综合判断闭塞部位。该例右侧大脑中动脉未显影，但是TOF可以看到远端血管床血管影，而且管壁成像可以见到远端血管床有造影剂滞留，说明远端血管应该是通畅的。
（3）PWI：
能够鉴别病人血管是否存在基础病变：急性闭塞（CBF和CBV均下降）、慢性闭塞（CBF下降，CBV不变或增高）、慢性重度狭窄基础上的急性闭塞（CBF下降，CBV轻度下降），对治疗决策很有帮助。该例为慢性闭塞，故考虑直接行支架成形术。
（4）DWI：
若呈恶性大脑中动脉梗死表现，应密切观察病情及时去骨瓣减压。该病人DWI未见急性梗死灶，故考虑开通后获益大于再灌注风险。
专家点评
对于急性缺血性卒中病人的治疗，不仅要讲求“高效”，更要注重“精准”！该例病人的整体诊疗流程非常好地体现了我们在急诊卒中诊治过程中的全部决策思考过程。而在这整个思考过程中，多模卒中影像扮演了一个非常重要的角色，它的每一个序列背后都隐藏了很多“故事”，我们仔细分析能够从中得到很多重要的信息。不仅可以帮我们更好地理解病人疾病的病理生理过程，也能帮我们更好地针对病人设计执行个体化治疗。
针对本例病人，距离发病时间很长，但我们通过对最初的影像学和临床症状分析后，考虑病人仍有大量处于电衰竭阶段的半暗带，因而能从恢复血流中获益。因为病人有比较明显的临床症状，但影像学上却没有明显的缺血征象，所以考虑该症状由缺血引起，而非梗死所致，病理生理学层面就说明这部分神经元处于电衰竭阶段而非泵衰竭阶段。这是临床症状与影像学的一个不匹配，此外，DWI和PWI的不匹配亦提示有大量半暗带，应避免半暗带核心部位转化为梗死灶，所以应考虑血管再通会对病人带来益处。对于风险评估方面，考虑该例术后有再灌注损伤的风险，但并非高危病人。为何有再灌注风险？因为再灌注损伤风险随时间延长而增加，该例发病时间较长，所以风险肯定升高。目前考虑和再灌注损伤风险相关的临床高危因素主要有高龄、血糖高、梗死灶大于2cm三个方面，该例病人无相关高危因素。此外，根据影像学分析，该例RMA为慢性狭窄基础上的闭塞，存在缺血预适应过程。故再通后的风险并不高。
针对每一个急诊卒中病人，我们都应该做这样一个个体化分析和决策思考的过程，这样才能做出对病人最佳的治疗决策，让病人得到最佳的疗效！
（姜卫剑 李晨）
参考文献
［1］ 金征宇，医学影像学.北京：人民卫生出版社，2010.
［2］ 吴江，神经病学.北京：人民卫生出版社，2010
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［4］ Shams S，Martola J，Cavallin L，et al.SWI or T2*：Which MRI Sequence to Use in the Detection of Cerebral Microbleeds? The Karolinska Imaging Dementia Study.AJNR Am J Neuroradiol，2015，36（6）：1089-1095.