第2节　黄一峰诊治慢性胃病临证经验

黄一峰（1902—1990），江苏苏州人。早年自学中医，后师从陈秋孚、程文卿。1928年开业行医，临床以肝、胆、脾胃病为其专长。黄一峰为江苏省名老中医，苏州市中医医院第一任院长，中医内科主任医师。

黄一峰对中医学中的“脏腑升降出入”、“气化功能”非常重视，他常常说：阴平阳秘，则气化正常，而万物生长；阴阳失调，则气化反常，而万物消亡。人与天地之气息息相关，一切生老病死都有赖于气机的转化正常与否。“脏腑升降出入”的理论，更是具体地指导着临床实践。故黄一峰治疗胃肠疾病，主要通过调和气机、升清降浊的途径，促使脏腑升降气化功能恢复平衡。

人体的营卫运行，经络贯通，胃肠出入，都体现了升降的活动形态。升和降都是脏腑气化的运动，换句话说，升降出入是人体气化功能的基本形式。在生理方面，人体脏腑功能活动，无非是升其清阳，降其浊阴，摄其所需，排其所弃。升降出入是机体新陈代谢，维持生命活动的必然过程。盖自然界一切生物，无不赖气化升降运动而化生成长。升降运动在正常的生理活动中，虽然和各脏腑都有关系，但主要的活动枢纽在于脾胃。脏腑升降的轴心在于脾胃，脾胃为人体精气生化之源，“脾胃为后天之本”。当然，在完成机体升降出入全过程中，还需依赖其他脏腑气化功能的配合，如肝之升发，肺之肃降，心火下降，肾水上升，等等。这些过程也无不配合脾胃来完成升降运动。若没有脾胃的升降运动，则清阳之气不能敷布，后天之精不能归藏，饮食清气无法进入，废浊之物亦不能排出。只有脾胃健运，才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常升降运动。所有这些，都是升降出入、气化功能在生理活动中的表现。

疾病的发生，在很大程度上与升降运动的障碍有关。就胃肠疾病而言，黄一峰认为现代医学所称的慢性胃炎（包括萎缩性胃炎、胃窦炎），还有溃疡病和慢性结肠炎的致病因素，其内因，主要是由于气化升降斡旋的失调。而外因，有两个方面，一方面是精神因素，如忧思郁怒或抑郁不舒引起肝气郁结，横逆侵犯脾胃，致胃失和降，脾失健运，气机不利，升降失常。黄一峰常说：胃脘痛中医俗称“肝胃气痛”，这个病名很有意思，它指出该病与肝、胃相关，而“气”又为病因病机的关键所在。《医学正传》论胃脘痛亦曾指出：“未有不由诸痰食积郁于中，七情九气触于内之所致焉，是以清阳不升，浊阴不降，而肝木之邪得以乘机侵侮而为病矣”。可见，胃气之所以失于通降，是与肝气郁结、横逆犯胃息息相关的，同时与肺气的肃降亦有一定关系。说明气郁每能导致食积、痰浊、郁火和瘀血等病理变化。

致病因素的另一方面是劳倦内伤，饮食不节，饥饱无度，外邪侵入等，从而损伤脾胃；或是脾胃本身功能虚弱，加之饮食生冷腻滞食物而致受损。李东垣指出：“内伤脾胃，百病由生”；“饮食不节，先伤及胃，胃伤而后脾病”；“形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻，脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉”；“肠胃为市，无物不受，无物不入”，“若风寒暑湿燥一气偏胜，亦能伤害脾胃，观症用药者宜详审焉”。这些记载说明了除精神因素外，还有饮食、劳倦、外邪等因素，均可导致气机升降的失常，产生多种病理现象。如气滞郁久，久痛伤络，脉络破损，或为出血，或为瘀血阻滞，而成为血瘀证候；如肝郁气滞，郁久化火，耗伤胃阴，出现胃阴不足之证；如中气不足，寒邪内侵，中阳虚寒证等。究属偏虚、偏实、属寒、属热、夹痰、夹瘀者尚须分析辨明。

另外，现代医学所称的慢性结肠炎，黄一峰说该病中医常称“脾泄”或“泄泻”。概言之，此证其本为脾虚，其标系寒、湿、食滞等为患；亦因脾胃运化不调，小肠受盛和大肠传导升降失常所致。

从黄一峰对胃肠病用药的特点来看，是调动机体各方面积极因素，促使脏腑之间生理功能协调。临床应用主要有以下三方面：

黄一峰治疗胃病，比较重视疏调肝气，注意七情因素。肝主疏泄，关系到人体气机的升降与调畅。《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发……故民病胃脘当心而痛。”木郁就是肝气郁结，这就是说胃脘痛常由肝气郁结、肝气横逆而发。叶天士曾说，肝为起病之源，胃为传病之所。故黄一峰临诊用药常常着眼于气机的调理，因气行则气血痰火湿食等邪皆能消散。如在治疗慢性胃炎或溃疡病时，症见胃脘痛，嗳气，嘈杂，吞酸，口苦，胸闷，舌红苔薄，脉细弦者，常用轻量川连（或龙胆草）、吴萸，一苦一辛，苦辛通降，借以泄木；用绿萼梅（或旋覆花）、青陈皮、白檀香、川楝子等疏肝气，降胃气；痛甚兼胃寒者用沉香末、肉桂末、良附丸之属。

黄一峰治胃病不仅是善疏肝气、降胃气，同时又重视宣肺气。他说：治肺以展气化，因肺主一身之气，气舒则脾运得健，胃气和降。宣泄肺气，伸其治节，是调升降、运枢机的一个方面。所以黄一峰在治疗胃肠疾病时，常用紫菀、桔梗等宣泄肺气之品。

东垣在《脾胃论》一书中，早立了“胃虚则脏腑经络皆无所受气而俱病”，“胃虚元气不足，诸病所生”的专论。故黄一峰在治疗胃肠疾病中，也比较注重升发脾胃之阳的一面。认为只有脾气升发，谷气上升，元气才能充沛，生机才能旺盛，阴火得以潜降。反之，则脾气下陷，元气耗伤，生机式微，清气不升，浊阴不降而成病。常见的有胃下垂，子宫脱垂，痔垂脱肛等症。方中常用升麻，乃宗东垣升发脾胃阳气，以助一身气机之斡旋，达到升降并举，相辅相成，促使阴阳和调，气化正常。

胃脘痛以气滞表现为突出，故临证时当考虑到脏腑相关的诸多因素，在使用常规理气和胃之剂的同时，合用宣肃肺气之品。常用药物为桔梗配紫菀，或前胡合牛蒡，一宣一降，以改善肺气宣肃功能。特别是对于有胸闷不适，胸脘痞闷症状者，用之疗效更佳。

由于肝气郁结，失于疏泄，横逆犯胃，证见肝胃不和，当以疏肝理气为先。常用方药以柴胡疏肝饮化裁。另外，肝气郁结患者，多与情绪波动有关，这就涉及“心理治疗”问题，而单纯依靠药物是不够的。因此，必须设法建立良好的医患关系，解除其“隐曲”，以配合药物增进疗效。

中焦气机升降失常，其临床表现可以有脘腹胀满、胀痛，大便干结或大便溏泻，临圊腹痛，便后痛减。这主要由肠道积滞，胃气不得升降而停滞所致。治宜调整中焦气机，以升麻升清气，促使中焦气机之斡旋；以木香槟榔丸降浊阴，荡涤肠道积滞。积滞一除，则浊阴得降，清阳得升，气机复常而疾病向愈。在临床上，有时胃脘痛久治不愈，并没有明显的肠道积滞，而仅仅有痢疾史或慢性肠炎史，对此如能抓住中焦气机升降失常这一病机，投以升清降浊之品，往往一药豁然，大功告成。

气郁化热亦为临床常见，表现为口苦、嘈杂等。对此若纯用苦寒，直折其热，常难奏效，当用辛开苦降法，如取淡吴萸之辛以开泄气机之郁；用龙胆草（小剂量）之苦以降泄内蕴之热。气畅而热无以生，热清而气自平。

以活血化瘀法治疗胃脘痛之关键，在于准确把握辨证要点及化瘀药物之选择。由于胃属六腑，因而其脉络瘀阻之病理不容易在舌象上反映出来，而需根据胃脘局部症状、病程来加以判断。凡症见胃脘隐痛或刺痛，病程长者，便可使用此法。药物可选择失笑散、延胡索、制乳没、参三七、刺猬片、铁树叶等。

临床上常有以气滞为主要表现而兼见大便干结，数日不解者，此乃胃失和降，肠道传化失司之故。因为胃气停滞可以继发肠道传化失司；肠道传化失司又可阻碍胃气之通降，二者常互为因果。此证因非阳明腑实证，故使用峻下之剂必克伐脾胃，反增其病；而当用润肠降气法，以代赭石降胃气，当归、瓜蒌仁润肠道，如此一降一润，则肠道润畅，升降之职得以复常。

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