第一章 全胸腔镜心脏外科手术技术特点
本书所介绍的全胸腔镜心脏外科手术是马增山教授在从事多年常规直视心脏手术和全胸腔镜心脏外科手术的经验基础上，探索出的一种简单易学、安全有效、操作方便的手术方法。从手术视野的放大倍数来说，它属于显微手术的范畴，从微创切口级别上来说属于闭式手术，它有别于以往任何一种微创手术，是一种操作精细、切实可行、安全可靠、符合人体工学原理、具有较好可复制性的全新微创技术。
目前，国际上报道的胸腔镜技术应用于心脏外科的手术方法有很多种，归纳起来主要为国外学者主导的胸腔镜辅助小切口心脏手术和我国学者主导的胸壁打孔全胸腔镜心脏手术，两种手术方式各有伯仲，也是历届学术会议就胸腔镜微创心脏外科技术争论不休的话题。全胸腔镜心脏外科手术与胸腔镜辅助小切口心脏手术的区别在于胸壁上切口是否应用肋骨牵开器、是否应用特殊的手术器械、是否使用万能切口以及成像的类型（经切口的自然视野、成像显示或二者结合）。小切口视频辅助技术在国际上已有广泛应用，全胸腔镜心脏外科手术是国人把胸腔镜技术应用于心脏外科的一项新技术，就其手术入路来说属于Ⅳ级微创切口，所以全胸腔镜心脏外科手术又称为闭式心脏手术，而胸腔镜辅助小切口心脏手术严格来说是在视野缩小、危险增加的情况下实施的直视手术，属于直视手术的范畴。全胸腔镜下解剖的质量和精度要优于常规直视手术或胸腔镜辅助的手术，正如内镜学家Kondo和Adichi所言，胸腔镜可以把局部的手术部位放大到25英寸的显示屏上，相当于放大8～ 10倍，使镜下的手术能像显微外科那样进行精细操作，所以全胸腔镜心脏外科手术属于显微外科的范畴，又可称为显微心脏外科手术。至此真正阐明了全胸腔镜心脏外科手术的真谛所在，故借鉴其他学科区别于胸腔镜小切口辅助心脏手术和机器人内镜技术，使用了“全胸腔镜心脏外科手术”的术语。
Carpentier根据切口的大小对微创心脏外科做出分级：
Ⅰ级：小切口（10～ 12cm），直视手术。
Ⅱ级：微小切口（4～ 6cm），常见胸腔镜辅助心脏手术。
Ⅲ级：微小或闭式切口（1～ 2cm），常见全胸腔镜心脏手术。
Ⅳ级：闭式切口，常见机器人或全胸腔镜心脏手术。
按照Shigemura关于胸腔镜技术的建议，全胸腔镜手术的定义为：①不使用肋骨牵开器；②如果为了取出标本或植入人工装置而做了小切口，不要经此切口操作；③所有手术操作均在内镜下进行；④仅使用内镜专用手术器械。
这种全胸腔镜心脏外科手术的特点包括：视频手术视野显示和经孔入路手术器械的操作技术。
胸腔镜屏幕上的视频手术视野与常规开右胸的手术直视术野相似（图1-0-1），可以最直观地观察心脏各个解剖标志，手术视野没有陌生感觉，最大限度地降低了直视手术视野与胸腔镜屏幕视频手术视野的差异，达到容易识别和方便操作的目的。
全胸腔镜左、右手器械操作与直视手术的操作基本一致。各个操作孔就是围绕着这一主题设置的，把操作孔设置到最方便的位置，最大限度地发挥直视手术的操作优势，在实现确切精细操作的前提下，满足人体工学原理的要求。
该手术操作方式的设计：术者左右手持器械的方式为执笔式，使器械的操作通过手指的动作就可以完成；术者左右手持器械的方向跟常规直视手术基本一致，使切、剪、缝合等操作更加确实、准确（图1-0-2）；术者左右手的操作是在左右上肢各个关节处于自然屈曲状态下完成的，做到了最大程度的省力，符合人体力学原理。
总之，全胸腔镜心脏外科手术就是让广大心脏外科医生看起来不陌生、操作起来不生疏、稍加训练即可操作的手术方式。所以，它的特点是安全、简单、易学。