第七节　精神障碍的检查和诊断

精神障碍的检查和诊断是精神科临床的一个重要环节，也是医学生和精神科医生必须掌握的基本功。精神障碍的发生、发展与转归受到心理、社会、生物等各种因素的影响，因此，针对精神障碍的检查和诊断过程，与临床其他各科躯体疾病的检查和诊断有所不同。临床诊查过程中，需要更全面、完整地从不同途径收集病人的病情资料，熟练掌握精神检查的技能以及与病人沟通的技巧。

精神障碍的诊断过程包括三个基本步骤：①病史采集；②临床检查；③分析、诊断和鉴别诊断。由于一些精神障碍的病因未明，其诊断缺乏明确的生物学指标，因而对于精神科医生来说，熟练掌握收集病史和精神状况检查的知识和技能、培养科学的分析方法具有重要的意义。

精神疾病的检查和诊断通常是从采集病史开始的，完整可靠的病史对精神疾病的诊断是至关重要的，远远超出躯体疾病病史在诊断中的比重；而精神疾病病人的病史采集远比其他疾病病人的病史采集困难，因此是精神科医生的必备基本功之一。

精神科病史采集的主要目的：①了解病人主要的异常表现，本次病情与既往病情的异同之处，既往的治疗情况；②病人的生活经历、人格特征、家庭和社会关系；③病史提供者的心理状态和病史资料的可靠性；④解除病人及家属的疑问和顾虑，建立信任、良好的医患关系。

精神科病史主要来源于病人和知情人。轻型精神障碍病人通常较为合作，可由本人来提供病史。重型精神障碍病人由于缺乏自知力，无法正确认识和评价其症状和疾病，往往否认有病，对其客观言行难以感知，因而无法提供全面、准确的病史，故其病史主要由知情人提供。知情人包括与病人共同生活的亲属，如配偶、父母、子女、兄弟姐妹；与其共同学习和工作的同学、同事和领导；与其关系密切的朋友、邻居；既往为其诊疗过的医务工作者等。需要注意的是，知情人所提供的病史多为疾病中病人的外在表现，而对其内心体验则所知甚少，故仍需通过与病人的面谈检查来获取有关的病史资料。也有一部分重型精神障碍病人仍具有一定自知力，如心境障碍、精神分裂症发病初期，可由本人提供部分病史，但应与知情人所提供的病史做比较、去伪存真，以保证病史的客观与准确。实际上，精神科病史的内容应是二者所提供资料的结合。但临床上为了书写病历方便，一般将知情人提供的资料作为病史书写，而将病人所谈的内容以及检查所得的其他信息记录在精神状态检查中。

病史主要包括一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。

包括病人姓名、性别、年龄、文化程度、婚姻状况、民族、籍贯、宗教信仰、职业、工作单位、家庭住址和通讯地址、联系电话、电子邮箱、入院日期、病史采集日期、病史提供人姓名、联系方法、与病人的关系及对病史资料可靠性的估计。

实际上是医生对现病史所做的高度概括，也是病人就诊的理由。包括主要精神症状和病程，一般在30字左右。尽量使用供史者的原话，或在不改变原意的前提下稍做文字加工，而不要用精神科专业术语。对于不能正确表达主诉的病人应写为“代主诉”。

病人本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，是病史中最重要的部分，一般按疾病发生和发展的时间顺序进行询问。包括以下主要内容：

是指实际发病时间，应与主诉相一致。有时病人或供史者提供的发病时间并不准确，提到的往往只是最严重的一段时间，而易忽略早期的症状。医生应加以询问，再结合自己的专业知识和经验，综合判定实际发病时间。

询问病人发病的环境背景以及与病人有关的生物、心理、社会因素，以了解病人是在什么情况下发病的。如有明确的原因和（或）诱因，应予以详细、客观地描述。有时精神障碍的原因和诱因难以确定，医患双方甚至不同医生之间意见不一致。此时，既不能要求病人和供史者按照医生熟悉的观点来叙述病因，也不能按照医生的理论体系来“套供”病因，而最好以“据称”开题来描述病因。

对症状的描述自始至终要有时间顺序，先后逐年、逐月甚至逐日地分段做纵向描述。内容包括疾病的首发症状及其具体表现和持续时间，症状间的相互关系，症状的演变，症状与应激源、心理冲突、所用药物之间的关系，与既往社会功能相比较所发生的功能变化等。病程长者，可重点对其近一年的情况进行详细了解。

包括历次就诊时间、地点、诊断结果、用药情况、疗效及副反应等。病人既往治疗的病历、检查报告单、药瓶等也具有一定价值，应注意收集。

病人及供史者往往只叙述近期精神方面的阳性症状，而容易忽略既往症状、阴性症状和躯体症状。医生在询问病史时不可疏漏，因为有时正是这些资料能为鉴别诊断提供依据。

包括病人发病后的日常生活、工作、学习和社交的整体情况，对疾病的认识程度等。还应重点询问有无威胁自身或他人安全的特殊行为，如自杀、自伤、冲动、伤人、毁物、外走、放火等，做到心中有数，予以重点防范。这些资料不仅能反映疾病的严重程度，还可为疾病的诊断、治疗和护理计划的制订提供参考。

既往一般健康状况。重点包括有无重大躯体疾病、感染、中毒、药物过敏史，幼年有无高热惊厥及脑外伤史，若有，应询问具体诊断、严重程度、治疗情况和转归，还应注意这些疾病与目前精神障碍之间在时间上有无相关性，是否存在因果关系。

是指从母孕期开始，直到发病前的整个生活经历。主要包括母孕期及出生情况、生长发育情况、学习和工作经历、婚姻状况、病前的人格特点以及女性病人的月经和生育史等，但应根据病人的年龄或病情进行有重点的询问。如对于儿童病人应详细询问其母亲怀孕时的健康状况及分娩史，病人身体、精神发育史，有无神经系统疾病史，学习和家庭教育情况以及与双亲的关系等；对于青少年病人，应重点询问其儿童期的情况，如饮食、睡眠习惯的形成，情绪的稳定性和行为特点，与双亲的关系和青春期发育情况等；对于成人及老人，则应重点了解其病前人格特点，兴趣爱好，学习和工作经历，恋爱婚姻状况，有无特殊遭遇等；女性病人的月经、分娩、绝经期是精神疾病的好发时期，应了解其与精神症状有无关系。性生理心理状况对于一些病人精神障碍的发生发展有着重要的影响，也不应忽视。总之，个人史应反映出病人的生活经历、健康状况、人格特点和目前的社会地位等，以重点突出和简洁明了为原则。

包括家族遗传史和家庭情况。家族遗传史主要指父母两系三代中有无精神疾病病人、精神发育迟滞病人、癫痫病人、人格障碍者、物质依赖者、自杀者及近亲婚配者。如有应详细询问并记录。家庭情况包括家庭结构、经济状况和社会地位，主要家庭成员的性格特征，家庭成员之间的关系（特别是双亲的相互关系和亲子关系），家庭的特殊习惯或传统以及近期可能给病人造成压力的家庭事件等。如双亲中有亡故者还应进一步了解其死因和死亡年龄。

1.询问病史前应先观察病人的步态、姿势、言语、动作、状况等一般情况。因为病人的某些特殊表现可能为诊断提供一些线索，使询问更加有的放矢，同时也有助于理解家属所描述的一些病情。

2.向家属或知情人询问病史时，病人不宜在场，以免引起不必要的争执，也可避免供史者心存顾忌而有所保留。而询问病人本人病史时，可视情况要求家属在场或不在场。

3.事先应向知情人说明病史准确与否关系到诊治的结果，提醒供史者注意资料的真实性，并了解供史者与病人的接触是否密切，对病情的了解程度，叙述中是否掺杂了个人的情感成分或有意无意地隐瞒或夸大了一些重要情况。

4.医生应注意提问技巧，善于引导供史者。可从供史者最关心的病人目前的主要症状开始，逐步展开，当谈话“离题”太远时，应巧妙地将谈话内容引导到需要了解的问题上来。提问必须清楚，以免供史者由于对问题理解不清而做出不确切的回答。提问不能带有明显的暗示性，以免误导供史者。

5.对病史应多方了解，相互核实，相互补充，尽量做到客观、全面和准确。如供史者对情况不了解，还应请其他知情人补充病史。一时收集不全时，应设法在诊疗进行的同时继续收集，并陆续补充于病历之中。

6.记录病史应如实叙述，但要整理加工使其条理清晰、简明扼要，能够清楚地反映疾病的发生发展过程以及各种精神症状的特点。记录时应避免使用医学术语，对一些重要症状可将病人的原话记录下来或记录一些事例。门诊病史以简洁明了为宜，住院病史则以详细但不啰嗦为佳。

7.除口头询问病史外，还可通过收集病人的日记、信件、图画等资料来进一步了解病人的病理心理活动。

8.医务工作者要对病史资料保密，勿做闲谈资料，这也是医德要求的重要内容。

9.采集病史时，收集有关人格特点的资料往往令初学者觉得难以入手，一般可从以下几个方面加以询问：

（1）性格倾向：内向或外向；过分自信或自卑；喜欢独立还是惯于依赖。

（2）处事态度：对外界事物的态度与评价；处理事物的一贯方式；为人灵活还是刻板。

（3）兴趣爱好：有无兴趣和爱好，爱好是否广泛；有无特殊偏好；业余时的闲暇活动。

（4）优势心境：是情绪愉快，还是多愁善感或焦虑不安；情绪是比较稳定，还是容易冲动或激惹。

（5）人际关系：与家人相处如何；有无异性或同性朋友，朋友是多是少，关系疏远还是密切；与同学、老师或同事、领导的关系如何等。

（6）日常习惯：有无特殊的嗜好或癖好；有无特殊的饮食、睡眠习惯；有无吸烟、饮酒、药物使用等习惯。

此外，询问病人对自己的看法和别人对自己的评价、病人在某些特定情景下的行为以及在工作和社会活动中的表现等，也有助于了解病人的人格特点。

精神状况检查是指医生通过与病人的交谈与观察来查明病人的精神活动是否异常及存在哪些精神症状。精神状况检查的方式有三种：定式检查、半定式检查和不定式检查。填写量表一般属于定式检查；传统的检查方式属半定式检查；心理分析中的自由联想属于不定式检查。精神状况检查是一项技术性较强的工作，成功与否对于诊断极为重要。只有经常观察有丰富经验的高年资医生的现场操作，细心领会，反复实践，不断总结经验教训，才能真正地掌握这一技术。精神状况检查为医生提供了临床相的横断面，是精神疾病诊断的重要依据，与病史有着同等重要的意义。

精神状况检查的一般方法可以用“视、听、问、行”四个字来概括，具体来说就是：观察、倾听、询问和姿态行为。这四个方面交叉并贯穿于整个精神状况检查的全过程。

检查者第一眼看到病人，就意味着精神状况检查的开始。检查者需要观察病人的步态、体质状况、面部表情、服饰衣着、动作等。从病人的外表和行为可以对其身份、可能的就诊原因、性格特征等形成初步猜测。观察也是寻找交谈切入点的重要线索，交谈中通过观察病人，便于随时调整谈话内容和策略。善于观察的检查者，在晤谈过程中的得到的信息比病人说的要丰富得多，对于一些特殊病人群体，如木僵、缄默、兴奋、不合作的病人，观察甚至是精神状况检查的主要方式。

这是精神状况检查中最基本、最重要的一项技术，但在实际的临床实践中常常由于医生工作繁忙而被忽视。倾听是获得信息的基础，在时间允许的条件下，检查者应尽可能多花时间耐心倾听病人的诉说，允许病人充分表达自己的身体症状和内心痛苦，听得越多发现的问题也越多。耐心倾听也是向病人表达关心、赢得信任、建立良好医患关系的机会。检查者除了要注重倾听，还应做到善于倾听，即结合观察和思考地倾听，这有助于判断病人对疾病、对医生的真实态度，判断病人所说是不是出于内心的真实想法。病人有时所说的内容真假难辨，检查者需要做到心中有数，必要情况下事后向知情人核实。

在精神检查过程中，检查者的言语应当起到引导作用。谈话开始时，适当的言语可以使病人感到轻松自然，营造良好的氛围，启发病人谈出自己的内心体验；谈话过程中，在初步判断病人的精神问题后，检查者应将话题引到对诊断有帮助的相关问题上。检查者在适当的时候给予病人言语肯定与鼓励、解释，可增强其治疗的信心，起到治疗作用。

是指精神状况检查中非言语性交流的内容，包括眼神、手势、身体的姿态等。如谈话中检查者用眼神凝视、身体前倾、点头、微笑等来肯定病人讲出了医生想要了解的重要内容。也可以采取身体后倾、垂目、双手规律敲击等动作表示医生对病人现在所说内容没有兴趣。交谈中一些细节处的小动作也可向病人表达关切，缩短人际距离。对于许多病人，医患之间的身体接触有助于缓解病人的紧张焦虑情绪、增强治疗的信心。除了以上具有正面效应的姿态动作，还应避免一些可能会引起病人误解甚至反感的行为。如检查者一直低头记录医疗文件，会使病人感觉被忽视，检查者可不时抬头保持必要的目光接触或适当重复病人所说内容以示关注；检查过程中应尽量避免接电话或突然离开，如确有必要，则应尽可能向病人说明以取得理解。这些细节如能处理得当，会使检查过程更加顺利。

意识是否清楚，如有意识障碍应注意观察其性质和程度如何。

包括时间、地点、人物和周围环境的定向能力，自我定向能力，以及有无双重定向。

主动接触及被动接触能力，检查合作程度，对周围环境的态度等。

包括衣着仪表，饮食、睡眠状况，大小便，女病人月经情况，以及生活自理能力如何等。

错觉、幻觉、感知综合障碍。

①思维联想障碍。语量、语速和结构是否正常，有无思维奔逸、思维迟缓、思维中断及思维贫乏等症状；②思维逻辑障碍。思维逻辑结构如何，有无思维松弛、思维破裂、病理象征性思维、逻辑倒错、语词新作等；③思维内容障碍。强迫观念、超价观念和妄想。

通过询问及客观观察两种方式了解病人有无记忆增强、记忆减退、遗忘及其种类、有无错构、虚构等。

可按病人的文化水平适当提问，检查病人对一般常识的了解、计算力、理解力、分析综合、抽象概括能力及专业知识等，如有智能减退应进一步详细检查。

情感活动的检查和描述一直是精神检查中的难点，主要由客观表现和主观体验两方面来进行。客观表现包括病人的面部表情、姿势、动作，以及面色、呼吸、脉搏、出汗等自主神经反应。主观体验可通过病人的自述加以了解，也可直接询问其内心体验如何。要确定病人占优势的情感活动及其强度，情绪是否稳定，情感反应与周围环境、精神刺激及其他精神活动是否相适应等。

包括意志减退或增强，本能活动（食欲和性欲）的减退或亢进，有无兴奋、冲动损物、伤人、自伤、自杀、木僵以及怪异的动作和行为，与其他精神活动的配合程度如何等。

根据病人是否承认有病，对疾病和症状有无认识、分析、批判能力，有无治疗要求等可分为自知力缺如、自知力部分存在和自知力完整三种情况。

对此类病人的检查较为困难，但通过对病人言行表情的细致观察，依然能够获得有价值的临床资料。检查时应具体注意以下几个方面：

病人的入室情况（步入、抬入或捆绑），衣着是否整洁，意识状态，定向力如何，接触情况，合作程度，睡眠饮食情况及生活自理能力等。

言语是增多、减少还是缄默不语，其连贯性和具体内容如何，对问话是否回答，有无低声耳语或自言自语，有无大喊大叫或对空大骂，有无模仿、持续和刻板言语等。缄默不语病人是否能用文字表现出来，有无失语症。

有无呆板、欣快、愉快、忧愁、焦虑、痛苦等表情，有无装相作态，这些表情与周围环境的协调性，对医务工作者及家属亲友的态度反应如何。

有无动作增多或减少，有无怪异姿势与异常动作，如持续、刻板、模仿及强迫动作，有无冲动、伤人、自伤或自杀行为，有无违拗、抗拒、逃避或被动服从等。

包括脑器质性精神障碍和躯体疾病所致的精神障碍，除一般精神检查外，还应重点检查以下内容：

根据病人的感觉阈、定向力、注意力、思维连贯性、与环境的接触及事后有无遗忘等来综合判断其有无意识障碍，辨明意识障碍的程度

常以顺背数字、倒背数字、回忆近期生活事件及往事等方法来了解病人的记忆力情况，查明有无记忆的缺失，是顺行性遗忘、逆行性遗忘还是阶段性遗忘，是全部遗忘还是部分遗忘，有无错构或虚构。

一般通过病人的常识、计算力、理解力和抽象概括能力来综合判断其有无智能减退或痴呆，但应根据病人的文化水平、生活经历等不同情况选择合适的内容进行。

可将病人发病前后的人格加以比较。病人是否变得被动、懒散、不讲仪表及个人卫生，缺乏同情心和责任感，对人冷酷无情，自我中心，甚或出现偷盗、伤人、放纵的性行为等。

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体格检查对于精神障碍的诊断及鉴别诊断十分重要，也是拟定治疗方案的依据。但在临床工作中，往往因病人的精神症状过于突出，吸引了医生的全部注意，或因病人极不合作，使医生对其进行的体格检查可能不够全面和细致，很容易忽略一些重要体征，甚至因此贻误诊断和治疗，对此应引起注意。住院病人应按体格检查的要求系统地进行，对门诊或急诊病人也应根据病史有重点地进行体格检查，对于老年病人或疑有器质性精神障碍的病人更应作为检查的重点。检查时应注意精神障碍病人常伴有的一些躯体征象，如有无发育和营养障碍，有无神经系统体征，有无内分泌障碍等。心、肝、肾功能对于治疗用药有重要意义，也应重点检查。

其资料可以帮助确定疾病的性质，为正确诊断提供必要依据。对于感染、中毒或某些躯体疾病所引起的精神障碍，这些检查就更为重要。一般病人的常规实验室检查项目主要包括血、尿、便常规，肝功能检查，心电图检查和胸部X线透视等。老年病人应注意检查血压、血脂、血糖。怀疑有脑器质性精神障碍的病人，必要时注意检查脑脊液。根据病情还可有针对性地选择某些辅助检查，如EEG、脑CT/MRI、fMRI、SPECT、PET、脑血管造影以及一些特殊的生化和内分泌检查等。

由于精神疾病没有躯体体征或诊断性的检验，诊断在很大程度上依赖于临床病史和精神症状，因此对这两方面临床资料的分析在精神疾病的诊断中占有十分重要的地位。医生应根据病史和精神状况检查的结果，对疾病的发病基础、疾病发生发展规律以及临床症状和综合征特点等诸方面进行科学、全面、系统的分析，从而得出尽可能正确的印象或诊断。目前，临床上对精神障碍的诊断主要采用“症状学诊断和疾病分类学诊断分两步走、纵横交叉的诊断思路和方法”。

首先确定有哪些精神症状，精神症状的性质、强度、频度和持续的时间；然后确定以主要症状为核心的各种症状之间的横向联系，即对各症状的特点、症状间的相互关系、症状的变化和发展以及整个精神状态与外界环境的联系来进行分析，从而做出症状学诊断。如幻觉是精神科常见症状，可见于多种精神疾病，应考虑其种类、性质、来源、数量、内容、持续时间的长短、出现时的意识状态、病人对幻觉感受的真实程度以及幻觉对病人精神活动的影响等情况，分析它在诊断及鉴别诊断中的意义。

确定症状和症状学诊断后，再纵向分析发病基础、病因学、病程特点，同时将这些因素与横断面的症状学诊断联系在一起。在横向的症状学诊断确定后，要考虑多种可能的疾病分类学诊断假设，在纵向分析的过程中逐一排除或保留。

分析病人的一般情况（年龄、性别、婚姻、职业等）、既往史、个人史、家族史以及发病当时的躯体状况等，可确定疾病发生和发展的基础，并为确定疾病的性质提供启发。如初次发病的老年病人应首先考虑脑器质性精神障碍，接触有毒工种者应考虑是否有中毒性精神障碍，癔症病人多有情感丰富、暗示性高、自我中心和富于幻想的性格特征。故对年龄、职业、病前性格的分析均有助于诊断。

通过对病因的分析可以协助诊断。精神疾病的病因有躯体因素、遗传因素、精神因素及原因不明等。由躯体或遗传因素引起的精神疾病，如脑器质性精神病、症状性精神病及智力低下，体格检查及实验室检查方面可有相应的阳性所见。反应性精神障碍、癔症等疾病的发作必然有明显的精神创伤。事实上，许多精神疾病的发病是多种因素共同作用的结果，而非单一因素所致。故对于不同的病人，应具体情况具体分析，确定这些因素是致病因素、诱发因素还是无关因素，以协助诊断。

起病形式分急性、亚急性和慢性三种类型，在时间标准的划分上意见不尽一致，多数学者认为：从潜伏期或症状的最初出现到疾病症状的充分显现或极盛时期，在两周以内者为急性起病，在两周以上至三个月以内者为亚急性起病，历时三个月以上者为缓慢起病。病程发展总体特点有进行性、间歇性、发作性、迁延性和周期性等几种形式。急性发病常为癫痫、中毒或感染所致精神障碍、癔症、反应性精神障碍等。精神分裂症多为隐袭起病，呈进行性病程。心境障碍以多次发作，每次发作均可完全缓解为特征。如有发作性病程，应综合分析疾病发作及终止的急缓情况、临床表现、间歇期是否完全正常、发作与月经有无关系、是否受社会心理因素影响、有无躯体疾病等情况，再结合实验室检查结果而考虑诊断。

1.诊断前要全面收集材料、辩证分析。诊断疾病不能局限于某个时间点的横断面印象，更应着眼于整个疾病的病程演变。在获得完整的病史资料及经过详尽的精神状况检查、体格检查和实验室检查之后，医生首先要确定该病人是否存在精神障碍及存在的精神症状；然后将同类和相关症状聚合而获得各种综合征，分析占优势的综合征而得出症状学诊断；最后根据症状学特点，结合发病因素、起病形式、病程发展及人格特征进行疾病学诊断和鉴别诊断，提出治疗和处理计划以及做出预后估计。

2.作为一名精神科临床医生，除了具有扎实的理论知识和丰富的临床实践经验，还应灵活应用已掌握的知识，善于倾听别人的意见，才能保证诊断的正确性。

理论与实践

精神科病历是精神科医务工作者在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，是精神科临床医疗工作的全面记录，反映了病人的精神疾病（障碍）发生、发展演变、诊治和转归的全过程。精神科病历既是医疗质量和学术水平的反映，又是教学和科研工作的基础资料，还可以作为心理健康保健档案和医疗保险及法律依据。以下主要介绍精神科住院病历的书写。

精神科住院病历的主要内容包括：一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查（含神经系统检查）、辅助检查、精神检查、诊断与鉴别诊断及其依据、诊疗计划、医生签名与病历完成日期等。

精神科住院病历的书写应当遵循客观真实、准确及时和完整的原则。

是指住院病历是住院病人的完整记录，医生询问病史和查体要详细、周全，病历中所有的资料不得丢失。包括：完整的入院病历（病史、躯体检查和实验室检查等），全面的病程记录。此外，在病历中应体现对病人病情的关注和告知，不得有任何遗漏。

尽管现代的诊疗技术发展迅速，但在精神病学领域的使用仍然有限，至今尚未达到依赖一种实验室和（或）器械检查就能确诊一种疾病的程度。因此，在病历中需要记录大量的现象学资料，对这些资料的描述必须做到客观真实。例如，在病史中描述精神症状一般不用精神病学的专门术语，而记录精神症状检查所见则可以使用术语，但必须描述其具体内容和实例。为了如实生动地反映病人的精神症状，目前多采用问答式的记录方式，同时应记录病人的应答速度、语调、表情、姿势及动作等反应。在记录社会心理因素和精神疾病的关系时，除十分确定的以外，最好进行时间关系的描述（如，……被老师批评后次日出现……），而不要做判断式的描述（如，因为……而出现……）。

入院病历和病程记录均有规定格式，必须按规范书写。入院病历分为传统病历和表格病历两种，前者较为系统和完整，后者在不失系统完整的前提下，使用简便，节省时间，便于病历的计算机规范化管理。病历书写字迹要清晰，不准使用不规范文字和任意涂改。书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，修改时应注明修改日期，修改人员签名。

病历内容要求重点突出、主次分明、条理清楚、用词恰当，字句通顺、简练、生动形象。

一份完整的病历要求内容丰富准确，因此需要一定时间收集病史和检查，但必须在病人入院后的24小时内完成。入院首次病程记录则必须在8小时内完成。实习医生书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医生的指导下进行。住院病历必须由上级医生及时审阅，并进行修改或补充。最后必须注明病史记录的日期和时间并签名。

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学习小结

复习参考题