六、声学造影的应用价值

TI-RADS 4类结节介于良恶性之间，恶性风险涵盖的范围广，由于甲状腺良恶性结节超声征象的交叉重叠性，使得一些可疑结节需要穿刺活检。国内一些学者，运用超声造影对TI-RADS 4类结节进行调整，一定程度降低了甲状腺穿刺活检率；一些甲状腺小结节（﹤1cm）的超声声像图特征、彩色血流信息不如大结节典型，超声造影可提高血流信息显示；Liu等认为超声造影联合TI-RADS可提高对TI-RADS 3、4类微小结节的诊断性能（图3-23）。

图3-23　甲状腺腺瘤样小结节（超声造影后，由TI-RADS 4a类降为TI-RADS 3类）

A.二维声像图：纵横比=1；B.彩色血流图：斑点状血流；C、D.超声造影图：呈等增强

常规超声诊断囊实性结节的良恶性有时具有一定难度。由于该类结节成分不单一，可能导致TI-RADS评估结果差异，当实性部分呈偏心、极低回声、分叶或有微钙化为可疑恶性特征，CEUS有助于这类结节的鉴别诊断。通过超声造影，当囊实性结节周边出现环状增强，则良性的可能性增大，若出现不均匀增强，则恶性的可能性增大；再者，有一部分囊实性结节由于囊内出血机化后，而呈低回声或极低回声，同时部分还伴有不规则钙化，在二维超声图上与甲状腺恶性肿瘤声像图特征极其相似，鉴别诊断困难，超声造影可根据结节造影剂充填情况，判断该结节是囊性还是实性，有助于TI-RADS分类（图3-24）。此外，一些结节在二维超声上表现为无回声，在CEUS检查中呈充填稀疏，证明该类结节是囊实性或实性而非囊性，从而对该结节的TI-RADS分类进行调整。

图3-24　甲状腺良性结节囊性变出血皱缩结节（超声造影后，由TI-RADS 4b类降为TI-RADS 2类）

A.二维声像图：有微小钙化斑，纵横比﹥1；B.彩色多普勒血流图；C、D.超声造影图：造影剂无充填

多中心研究得出，CEUS是二维超声有价值的补充方法，具有较高的敏感性和特异性，可助于鉴别诊断甲状腺良性和恶性结节（表3-6）。

表3-6　CEUS鉴别甲状腺良恶性结节的诊断效能的Meta分析

DOR：诊断优势比=阳性似然比/阴性似然比

随着分子影像学的迅速发展，超声造影也在迅速发展，未来超声靶向造影和三维超声造影在甲状腺领域有广阔的应用前景，例如作为携带药物或治疗基因的载体等，起到靶向成像与靶向治疗作用。靶向微泡造影剂可通过分子表面特异性配体聚集到特定病灶靶组织上而使靶目标特异性增强，比较肿瘤及周边组织在治疗前后的血流灌注变化，为临床选择抗肿瘤药物提供参考依据。超声空化效应是指存在于液体中的微小气泡在超声场的作用下振动、生长并不断聚集声场能量，当能量达到某个阈值时，空化气泡急剧崩溃破裂的过程。空化气泡的寿命约0.1μs，它在急剧崩溃时释放出巨大的能量，并产生速度约为110m/s、有强大冲击力的微射流，使碰撞密度高达1.5kg/cm²，空化气泡在急剧崩溃的瞬间产生局部高温高压（5000k，1800atm），冷却速度可达109k/s。利用微泡在超声照射下的空化效应，可以将药物或治疗基因递送到接受超声辐照的特定细胞或组织，减少全身用药的不良反应的同时，明显提高基因转染的效果。目前这一技术的发展还不够成熟，许多问题尚待解决，如靶向微泡的稳定性、超声治疗参数、微泡浓度的优化选择、临床应用的安全性和效能等。有理由相信，随着超声造影技术的进步，甲状腺疾病的诊断将迈向一个更高的台阶。