第三节　精神专科医院医疗质量与安全管理制度建设

近年来，随着国际科学管理理论和方法的传播和引入，有精神专科医院已经率先开始使用国际标准开展科学管理。如采用系统论、控制论和信息论思想对，制定医疗质量管理及持续改进方案，加强医疗质量评价指标的精准化监测，医疗流程的节点监控和信息化指控平台建设等。如山东省潍坊市精神卫生中心采用IS09 000族标准在医院质量管理中进行运用，并取得了可喜的效果。但规模和影响较小。纵观国内精神专科医院整体水平，相比国内综合医院而言，整体仍处于低层次、碎片化、以经验为主的管理模式，管理理念仍比较狭窄、单一（如仅仅关注患者躯体安全，物理环境安全，护理安全，医疗制度等），未来还需要不断更新，科学管理之路，任重道远。

在二十世纪六七十年代，在“去医院化”运动的影响下，大量的精神病院转向“社区精神卫生中心”，精神专科医院数量明显萎缩。国外精神专科医院，“社区精神卫生中心”等大多按照医院质量的统一标准进行评审和资质审查、认证。对于专科医院的质量管理还远远落后于综合医院，精神卫生投入比例过低，文化态度反映了精神疾病的耻感，并阻碍了患者就医。医疗质量改进，一方面，从政府、社会层面加强对精神疾病、精神卫生知识宣传，消除耻感，提高患者主动就医概率；另一方面，整合信息技术，帮助患者，为患者提供更便利的就医条件和精神卫生干预的可获得性。

根据2008年原卫生部发布《医院管理评价指南》、2015年《三级精神科专科医院等级评审要求》、2016年《医疗质量管理办法》制定医疗质量评价体系以及安全管理制度，目前存在的问题与非精神专科医院质量管理体系存在的问题具有相似性，具体方法的科学性尚有不足，没有具体的制度建设、质量管理标准等操作指南。

医疗质量管理是我国卫生行政部门相当重视的一项工作，但受到体制和行业整体管理水平的限制，我国医院质量管理工作从思想、管理体系到具体方法的科学性尚有不足，没有具体的制度建设、质量管理标准等操作指南。目前我国医疗机构在相关卫生行政部门、各行业协会等的监督、监管下，基本建立健全了医院质量管理体系，但仍存在不足之处。如：①在组织架构上，医院质量管理体系设置基本完善，医院层面及职能科室层面可较顺畅运行，但在一线科室内部运行情况不良；②制度规范、内容完善率较低；③在管理职能方面，常规要求的相关职能执行较好，新增职能执行有待提高；④在制度监督方面，多以定期检查形式为主，实施效果有待提高；⑤管理工具的执行使用比例尚待提高；⑥管理培训的内容需进一步丰富，人员覆盖面需更广。⑦专科医院的医疗质量与安全管理制度有待于进一步健全。

精神专科医院作为精神疾病治疗和康复的主要机构，承担着精神疾病患者的治疗和康复的责任。在精神科领域，精神病院或精神科与精神病患者之间形成的关系与其他临床学科一样，同属医疗服务合同关系。精神科的医患具有一般医患关系的共同特点，但同时亦具有特别之处。由于精神疾病和精神疾病患者的特殊性，精神卫生服务在医院管理和医疗卫生服务提供上比其他医疗机构涉及更多的法律和伦理问题；此外，精神科本身的特性，使得临床工作也相对困难且具有一定程度的危险性。主要表现在：①疾病表现特殊，对设施和过程的安全性要求较高。精神分裂症、情感性障碍等患者常伴有冲动、自伤、伤人等病态行为。因此，保护患者的生命安全是对精神专科医院设施和管理的最基本要求。其过程管理应以安全为中心；②服务对象为弱势群体，对人性化服务有特殊要求。要坚持尊重、关爱、诚信的伦理原则，不断完善服务流程，细化便民措施，追求服务质量的持续改进；③患者住院时间较长，对室外环境和康复设施有特殊要求。患者长时间住院，需要温馨舒适的环境、适宜的康复娱乐设施进行康复治疗；④大型医疗设备少，检查治疗手段较少。故此，精神科对于医疗治疗及安全制度方面的规范，需求更为强烈。

医疗安全是医院管理的重要组成部分，也是医疗质量的保障和医院生存发展的基础。为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，原国家卫计委颁布了新版《医疗质量管理办法》（以下简称《办法》），《办法》中为保障医疗质量，阐明了18项基本医疗质量安全核心制度。包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。《办法》第二章中组织机构和职责第十一条明确要求：医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责：按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施，鉴于精神科和与其他专业的区别，国内大多精神专科医院在核心制度制定方面进行了符合本专业特点的修订，结合《办法》中提到的重点内容及《三级精神专科医院等级评审标准》中核心条款的内容，将非自愿住院患者诊断复核和复核管理制度、医疗安全（不良事件）报告制度、患者知情同意告知制度纳入医疗机构的核心制度，同时取消精神科不适宜的“手术安全核查制度、术前讨论制度、手术分级管理制度”。

多年以来，我国对医疗安全问题进行了深刻的反思和研究，并且逐渐将建设的中心回归到质量和安全上来。在医疗安全事件的处理方面，也正在扭转传统的苛责观念，逐步建立起激励式的不良事件报告机制。目前，我国的精神专科医院医疗质量与安全的管理存在制定的三级医疗考核体系在科级管理形式化、医疗制度、诊疗常规执行不力这些情况，在一级、二级的医院中，仍存在管理理念落后的问题。未来我国的精神科医院管理发展方向中，发展良好、理论先进的医院很可能起到模范、以点带面的作用，以发达城市为中心，带动其他城市精神科医院的发展。

在现阶段，医疗核心制度的执行与落实仍然是医疗质量管理的主线和重点，加强医疗质量建设，推进医疗核心制度的落实与缓解控制的全过程监督，是医疗安全的重要保证。以核心制度建设为抓手应从以下几方面做好工作。

应在医院层面加强核心制度的学习培训，定期组织全体医务人员认真学习与医疗密切相关的核心制度及相关的法律法规。不定期的邀请医疗质量管理专家、法学人士就医疗核心制度落实与医疗质量安全等方面内容进行专题讲座，促进医务人员安全素养的提高，增强医务人员牢固树立医疗安全责任意识，把各项医疗核心制度和诊疗规范落实到医疗活动的每一个环节，逐步养成严格遵守规章制度，依法行医的良好习惯。

通过完善制度、优化流程、全面监控、整改反馈等措施，将核心制度落实过程中的关键节点进行梳理，将每个节点落实根据难易程度及所占权重落实为量化的考核标准。通过考核评分，对医疗质量进行全程、实时监督管理。

加强以电子病历为核心的质量监控。电子病历是医院信息系统的核心，医疗核心制度是否落实，在电子病历系统中均可体现，通过电子病历系统可实现病历质量的实时监控，及时发现医疗核心制度落实存在的问题，并运用医院信息系统提供质控反馈，可及时整改提高病历质控的效率和质量。

对于医疗核心制度的执行与落实必须常抓不懈，建立长效督查机制，才能保证医疗质量管理科学化、规范化、标准化。将每项核心制度通过各级质控人员落实、督查、反馈、整改，并不断完善督查形式及内容，根据医疗政策及督查反馈不断调整更新，才能促进医疗质量不断的提高。