第三节　现代精神专科医院管理制度建设面临的问题与挑战

我国当前的现代医院管理制度在建立过程中还存在较多问题：如医院公益性界定模糊、定位不准确，影响医院的科学发展；管理体系上存在管办不分、政事不分的现状使医院缺乏真正的经营自主权；医院内部治理结构不清晰、日常运行和管理效率低下；与医院管理相关的法律体系不健全、依法治院缺乏法律依据等。

精神健康是公众健康不可或缺的重要组成部分，精神卫生事业的发展是社会文明进步的重要标志。随着社会经济的快速发展，精神卫生问题不仅已成为全球国家或地区所关注的重大公共卫生问题，而且也已成为影响人类社会和谐发展的重大社会问题。现代精神专科医院管理制度建设亟须从外部治理体系和内部管理制度体系两个方面加强。

公立精神专科医院由国家举办，理应由政府进行管理，但政府受限于自身规模无法事无巨细地参与所有领域的管理。新公共管理理论注重如何最有效利用资源，认为政府有责任举办公立医院，但无须介入具体的日常管理，强调政府“掌舵者”的角色，反对大包大揽参与所有事务管理；并强调政治和管理角色分离，在“小政府、大市场”的理念下，政府只作为“守夜人”出现。而在实践中，政府对医院的治理体系或多或少存在着一些问题。

目前，虽然在一些卫生相关的法律法规中能找到医院管理过程中一些法律依据，如《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》等，但是上述法律法规只针对于医疗机构某一方面的行为；《中华人民共和国精神卫生法》《上海市精神卫生条例》等针对精神卫生行业的法律法规，也仅仅在规范精神卫生服务，维护精神障碍患者的合法权益等方面做出的规定。目前尚没有一部专门的医院管理相关的法律。由于法律法规不健全，公立医院性质模糊，定位不明确，从根本上导致建立现代医院管理制度的“上位法”缺失，导致在实际操作中“无法可依、无章可循”。

按照监管内容的不同，可将对医院的监管分为行业监管和运行监管。行业监管主要包括医疗机构和从业人员准入、医疗服务价格的确定、医疗服务质量控制等，是根据市场机制，对整个医疗行业进行的干预与控制。运行监管主要包括医院资产管理、院长选拔任用、经济运行与财务监管、医院绩效考核等，是通过对公立医院内部运行情况的监管，进而干预医疗服务提供者的行为。新医改实施以来，公立医院改革一直强调管办分开，但实际上，政府作为公立医院所有者，对行业监管和运行监管所有职能采取“一手抓”，政府权力集中，没有真正做到管办分开。从监管效果来看，政府主要对医院进行日常的行业监管，但缺乏以财务与经济运行为重点的运行监管。

包括政府部门、企业、个人、事业单位和社会团体及组织等。其中政府部门又涉及卫生管理部门、民政、公安、司法、教育等多个部门。这种精神卫生服务资源的条块分割状，精神专科医院经营各自为政，可能导致精神卫生服务资源缺乏有机结合，无法充分利用，亦可导致资源配置、患者分级诊疗等方面协调不力。

现行的财政补助模式对提升医院管理水平来说较为不利，基于差额补助模式，医院在越少的收入下，将会付出越高的成本，从而能够得到越高的补助，这样会极大地损害医院增收节支动力。在不同级别、情形和地区的医院中，补助也缺乏灵活和差异性。另外，政府融资渠道过于单一，对精神专科医院投入比例过低，如上海市精神卫生中心2017年财政补助金额仅占机构总收入的9.48%。再则，物价部门严格管制基本医疗服务费用标准，医务人员的技术劳务所得跟不上市场经济发展的步伐，并长期维持在低于成本的水平。现行公立医院改革实行医药分开，破除“以药补医”，取消原有的药品加成，补偿途径缩减为财政补助和服务收费两个渠道。但是国家财力有限，政府短时间内难以明显的加大对公立医院的投入，医务人员医疗技术服务的定价机制仍未完善，补偿机制与保障机制改革没有同步进行，医院趋利性增强，公益性减弱，将严重制约现代医院管理制度的建立和完善。

近年来，我国出台了多项政策，鼓励民营资本进入医疗市场，但是目前民营医疗机构仍然以小型专科医院为主，市场占有率较低，如温州康宁医院。我国公立医院与民营医院虽然机构数量基本相当，但公立医院拥有80%以上的医疗资源，提供85%以上的卫生服务量，在整个医疗市场中，公立医院占有主导地位。目前，我国公立功能定位不明确，大型医院规模过大，同时由于政策不明晰以及对社会资本的偏见，多元化办医和社会资本进入医疗市场进展十分缓慢。

医保制度方面：医保付费改革进展缓慢，医保机构缺乏专业人才。医保机构与医疗机构之间的谈判机制尚未普遍形成，医保付费支付设计不当导致医疗机构行为扭曲。药品供应保障体系方面：目前我国公立医院推行以省为单位的药品集中招标采购制度，以期能够降低药品招标价格，从而控制医疗费用增长。但由于招标设计不合理、流程不规范，公立医院药品供应保障体系寻租问题普遍，导致招标价格高、供给可靠性低、药品质量得不到保障等问题。医疗、医保、医药体制改革一直是卫生体制改革的核心问题，医疗保障体制改革更是世界性的难题，如何建立健全医院相关利益方的制度建设，外部治理体系完善将是精神专科医院发展的关键推动因素。

医院法人治理结构是国家治理体系现代化的重要组成部分，医院法人治理机制是国家治理能力现代化的具体体现。我国公立医院政事不分、管办不分现象依然存在，医院体制改革和产权变更也仅处于部分地区试点阶段，仍争议不断。另外，目前我国部分已实施法人治理的医院，内部权力制衡体系大多形同虚设，没有真正发挥决策和监督作用。政府对公立医院实行大包大揽和直接干预，导致医院没有成为真正独立的法人主体，没有自主经营权。医院对于自身运营中所涉及的人、财、物等没有实际的管理权，例如岗位设置、院长选拔、内部收益分配等多方面均受到卫生行政部门、人事部门的监管，法人自主权均未落实，导致医院在日常运行和管理中存在效率低下等问题。

一方面，事业单位编制被编制内的员工当做“铁饭碗”，非编制的员工与其工资待遇悬殊，不利于调动工作积极性；另一方面，编制制度束缚了人才的流动，不能适应市场化需求。近年来，我国事业单位也开始改革，推行取消编制，但进展缓慢，大部分地区和公立医院还未落实到位。医院内部的岗位设置、人员晋升等制度相对落后，医院招人与用人机制不灵活，影响医院人事制度改革，继而影响医疗行业人才队伍的建设。

我国公立医院薪酬制度设计不合理，医疗服务价格的制定不能体现医务人员的劳动价值，精神专科医院尤为如此。如在上海市，精神卫生机构薪酬核定标准偏低，精神卫生专科医院的人均薪酬水平仅为市、区同级别综合性医院平均水平的70%左右，同时亦缺乏合理的薪酬增长机制。另外，目前公立医院绩效考核与绩效评价指标体系不完善，绩效考核中绩效工资的发放与医务人员工作量与业务收入挂钩，导致医务人员过分追求患者就诊量，患者满意度较低，开大处方行为普遍存在，不利于调动医务人员积极性。

医疗质量与安全一直以来都是医疗服务的核心。医疗质量的指标可以分为两方面：医疗技术质量和医疗服务质量。近年来，我国医疗卫生事业发展迅速，医学研究与医疗器械的开发逐渐达到世界先进水平，医疗技术质量与安全水平有了很大的提高；但在医疗服务质量方面，我国公立医院远远落后于欧美发达国家水平，医务人员和医院把过多的精力集中于疾病的诊治，而忽略了医疗服务和患者的主观感受。长久以来，我国公立医院因不具备法人自主权，缺乏医院营运权和自主权，经营管理者不能调动积极性有效发挥其管理的职能作用。在医院管理中完全依靠政府部门的行政干预，这样的管理模式不再能适应宏观经济环境的要求，故在医疗卫生体制变革过程中对公立医院的管理制度建设要制定适合的要求和任务。

在新医改背景下，改革中遇到的问题主要是如何解决管办分开和政事分开。管办分开的实质是政府职能的转变，由行政隶属转换为行政监管，但是目前一切仅存在于形式上，尚且不能真正做到管办分开。在法人治理结构上也仅在议事上可以体现，却不是最终的决策性机构。此外，本来是行政管理的职能，现实中却以事业单位的面目出现，既然有行政管理的职能，就应该政事分开，让行政职能回归行政机构。因此需要政府多部门间统筹合作，不断优化、完善政策体系，确保公立医院改革稳步、持续推进。

建立现代医院管理制度，要整合政府相关部门的权力，使各部门能够有效合作，承担公立医院发展规划、重大项目决策、院长聘任、财政投入、运行监管和绩效考核等权责。政府加快职能转变，减少对公立医院的直接管控，变直接管理为行业管理。同时，建立现代医院管理制度还要完善法人治理结构和治理机制。改革要通过制度安排合理配置政府和院长的权责，将微观运行管理权下放给医院，落实独立法人地位和自主经营管理权，调动院长的积极性。形成有效约束机制，保证院长“有权不任性”。在此基础上，要激励公立医院加强内部管理，有效调动医务人员积极性，持续改善服务质量，满足患者需求。此外，还需要建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度。

现代医院管理制度建设要紧扣三项原则。一是坚持党的领导和政府主导。这既是基于我国资源配置和供给的现实国情，也是应对医院管理复杂性的必然要求。现代医院管理制度建设是有目的、有组织的行动，必须有强有力的组织协调和工作机构，才能终结“九龙治水”的局面。“放管服”是政府管理职能的一场革命，现代医院管理制度建设必须与这场革命同步推进。二是坚持人民群众广泛参与。一方面，要制定真正发挥医务人员民主决策、民主管理和民主监督作用的医院管理章程，建立相关决策机制，避免形式主义走过场；另一方面，要创新人民群众参与医院管理的方式方法，通过广泛收集民意，不断改进医院管理方式，提升群众满意度。医院是专业技术机构，但它同时又是面向社会大众的服务机构，医院管理质量优劣最终必须由群众来评判。三是坚持法制建设开路。2017年2月，原国家卫计委发布了《关于修改〈医疗机构管理条例实施细则〉的决定》，但以现代医院管理制度建设的要求看，还应加快制定“医院法”，方可建立真正意义上的现代医院管理制度。

政府治理，即通过明确权责边界，实施宏观调控和规划，实现资源优化配置，政事分开、管办分开、医药分开、营利与非营利分开等政策设计，都能够保障政府治理全面有效。

有研究通过对公立医院推进现代医院管理制度建设的利益相关者进行矩阵分析及社会网络分析，辨析公立医院在机制改革之路所面临的各利益相关者的利益诉求及利益影响程度，结果显示在利益矩阵分布中，以卫生行政部门、医保部门及司法机构为主要代表的政府部门处于支持立场，且卫生行政部门在利益相关者网络中处于中心地位，说明为推进现代医院管理制度的落实，首先要明确公立医院的政府举办职能。由政府牵头，组建医院规划发展小组对医院的重大项目决策、财政的投入等进行规划，从而形成建立起协调、统一、高效的办医体制。目前上海市公立医院外部治理模式主要分为三大类，包括申康模式、复旦治理模式与传统的行政治理模式。其中申康模式应用在上海市市级医院，复旦治理模式主要应用在上海市辖区范围内的部属医院，传统的行政治理模式主要应用于区级医院；申康模式与复旦治理模式的实质都是管办分离模式，其治理模式均取得了很好的效果。

完善的法律法规体系是公立医院运行监管的重要保障，应着力建立并完善我国公立医院运行监管相关法律法规，将各方面政策文件上升到法律层面，对公立医院运行目的进行重新界定，强调公立医院运行效率，明确各个卫生行政部门的权责分配，强调国家卫计委履行国有资产出资人职责，强化公立医院公益性，使现代医院管理制度建设中有法可依、有章可循。

有限政府的治理理念是现代医院管理制度运行的基础，政府在公立医院管理中牵涉过多会造成高成本低效率的局面，既浪费政府的精力，又影响公立医院自主权的实现。美国和德国由政府负责举办公立医院，制定规范化的制度框架，释放足够的事务管理权，这一做法值得借鉴。目前的新医改尚未实现政事、管办分开，在有限政府的治理理念下，政府须加快转变职能，将公立医院的所有权与经营权分离，放眼卫生事业的整体布局和宏观管理；主导公立医院改革，系统制定适合健康发展的长、短期规划；对不适当的经济干预和行政干预进行制度约束，创造宽松的制度环境。

“管办分开”在理论上讲，就是要推进公立医院行业监管和运行监管分开。在组织机构上讲，就是要设立专门机构（如管理局、管委会、医管中心等）代表政府履行部分职责。因此，建议卫生行政部门主要负责对医院的行业监管，医院管理中心等专门机构主要负责对医院的运行监管。加强以公立医院财务安全与经济运行为重点的运行监管，建议实施全成本核算、派驻总会计师、第三方会计审计监督等制度，强化审计监督，促进国有资产的保值增效。

上海申康医院发展中心作为上海市38家三级医院的办医主体，经过十余年的探索实践，把现代医院管理制度的内涵概括为20个字：公益方向、管办分开、政事分开、权责明晰、监管科学。①公益方向，公立医院始终要把维护人民群众健康权益放在首位，形成以公益性为核心的公立医院管理模式。②管办分开、政事分开，政府行使医疗卫生全行业管理的职能与投资举办的公立医院分开，履行公立医院国有资产出资人职能分开，政府行使行政管理职能与公立医院经营管理职能分开。③权责明晰，办医主体出资人代表行使国有资产所有权与公立医院事业法人经营管理自主权适度分离，各就其位，各管其责。④监管科学，充分运用现代信息技术和专业化、精细化、规范化管理方法，既激发公立医院活力，又促使其规范运行。

随着公私合营（public-private-partnership，PPP）模式在医疗市场的应用，公立医院产权制度改革也逐步推进，随之而来的是医院内部治理结构的进一步完善。未来，公立医院可以探索产权制度变更，做到“归属清晰、权责明确、保护严格、流转顺畅”。通过引入社会资本，对医院进行融资，建立公私合营的股份制公立医院。促进医院产权制度改革，推动多种产权形式共存的多元化办医格局的形成。卫生计生行政部门制定行业管理政策，为公立医院和其他产权形式的医疗机构创造公平竞争的市场环境。

现代医院的补偿机制，政府应承担主要的责任。补偿机制的建立健全应全方位考虑政府、医院、患者、社会等各方利益，以全民医保为支撑，加大资金投入，既充分调动医务人员的积极性，又保持医院的公益性，形成降低成本、价格调控、财政补助、医保基金支持的组合驱动模式，对财政补助的方向、额度等，进行合理的规划。有效保证医院人员的保险经费和政策性亏损补助等，进一步规范医保结算方式，努力解决欠费问题，国家出资、多渠道筹资共同承担应对自然灾害、重大意外事故、特困患者、“三无人员”实施医疗救助造成的欠费问题。在地方医疗事业发展中，应形成良好的社会融资机制，大力吸收社会、企业的捐助。针对医院成本核算，应建立相应的补偿机制，继续实施积极的财政政策并适当加大力度。对医疗服务价格，也应相应的进行调整，对医疗服务成本及医务人员技术价值加以体现。对于现代医院建设的历史债务，应通过医院收支结余和财政补助的方式共同解决，逐步消化，使医院的收益得到优化和提升，从而更好地保障现代医院管理制度。

从加强三医联动的角度做好医改顶层设计，加强“医疗、医保、医药”有效衔接，相互制约。医保作为患者医疗费用支付方，要发挥好主动权，加强医保对医疗服务行为的引导与监管，推进多种支付方式改革。鼓励医院、医保与医药企业三者间进行谈判与合作，引导合理用药和适宜治疗，控制医疗费用过快上涨，提高医保基金使用效率，进而逐步提高保障绩效。

法人治理，即以权力分工、相互制衡、效率与责任并重为理念，使医院的决策权、监督权、经营权得到有效行使。因此，改革院长管理体制，在管理层聘任、薪酬、考核等方面采取有力措施，将公立医院的内部运行管理权归还给医院，政府则专注于宏观管理和行业监督，对院长的定位趋向职业化、专业化的管理者，对管理层的控制力达到较高的程度，从而促进经营权的有效行使。在聘任制度上，明确干部管理权限和责任内容。建立利益相关者参与治理的制度，同时充分发挥行业互律监督，逐步实现公立医院法人治理科学管理模式。

1.制定医院章程　2017年7月25日，国务院办公厅印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号），这是我国深化医药卫生体制改革的重大制度创新，首次提出各级各类医院应制定章程，医院要以章程为统领，规范内部治理结构和权力运行规则，提高医院运行效率。公立医院章程一般由理事会负责拟定，经举办单位审核后，报主管部门审查，审查通过后再报卫生计生行政部门核准备案，从而成为名副其实的治院纲领，并向社会公开。公立医院章程明确提出加强党的领导和党的建设等具体要求，明确医院基本情况、医院的法人治理结构和组织框架，理事会、管理层、监事会的职责、构成、权利义务、产生方式和议事规则，以及内部决策运行机制和章程的修订、解释权属等内容（详见第二章内容）。医院章程是现代医院管理制度建设中必不可少的内容，同时也是医院管理的重要组成部分。医院应当从立足国情、分析院情出发，深度挖掘本医院的特色和价值追求，以各项法律法规为依据，制定权威、有效、正确的医院章程，让医院章程行之有效地指导医院的科学化、精细化发展，使医院准确地发挥其在医疗卫生系统中的功能，从而确保医院公益性的实现。

2.完善医院法人治理制度　法人治理结构是现代医院管理制度的核心。虽然公立医院和现代企业之间存在差异，但仍有比较与研究相通之处。借鉴法人治理结构，追求管理技术和手段上的创新，可以赋予公立医院更多自主权，实现自身价值。具体而言，可以参照国外公立医院的做法：首先，我国公立医院出资方是政府。法人治理通过对政府及院长的权利责任进行明确划分，在医院重大决策中形成商议机制，在医院的权利行使范围内，政府部门进行有效的监管，在法人治理下形成与政府机构相互制衡，在落实医院法人地位与自主经营权的基础上，充分调动医院的积极性，激励公立医院按照政府规划的目标进行健康发展。

3.优化医院内部运行管理　内部管理，即医院通过激励约束、信息化等手段，对医院的人力、物力、财力进行充分调动，实现医院运行效率和医疗安全质量的提升。通过全面创新激励约束机制，抓住医务人员和患者这两大主体，提升管理能效，提高运营水平，改善患者体验。同时多管齐下，规范医生医疗行为，积极创新，开展便民惠民措施。坚持医疗业务与专业管理相结合，提高医疗技术和服务水平，确保医疗质量和安全是公立医院的第一要务。医院要牢固树立“以患者为中心、以质量为核心”的服务理念，不断强化质量意识、服务意识、安全意识和依法执业意识。采取有力措施，严格执行医疗安全核心制度，严格执行医院感染管理制度、医疗质量内部公示制度、医疗质量安全考核奖惩等制度。加强重点科室、重点环节、重点区域、重点技术的质量安全管理。努力提高医疗服务质量的标准化、规范化、制度化和信息化建设管理水平。与此同时，医院加强各项专业管理，建立健全全面预算管理体系、财务制度体系、成本控制体系、财务内控体系、资产管理体系。进一步健全人力资源管理制度、绩效考核制度、人才培养培训管理制度。建立健全合同管理制度、审计监察管理制度和全面风险管理体系。夯实管理基础，切实做到严格管理、严格标准、严格执行，明确目标，分解责任，刚性约束，奖罚分明，使各项管理措施真正落到实处、取得实效。通过推进管理标准化、规范化、专业化、精益化、信息化，不断提高管理的科学化水平。

4.引进现代管理理念，加强医疗质量与安全监管由于医患双方信息不对称，医疗服务质量需要严格监管。受传统思维的影响，我国大部分医院管理者对医院的管理缺乏长远规划，注重短期利益，未树立起医疗质量安全监管理念。因此，为加强医疗质量与安全监管，应着重引进现代医院管理理念，强化医院管理者质量安全意识，确保医院可持续发展。政府可授权专业机构进行医疗质量与安全评价工作，使医院监管与决策分开；遵循SMART原则，即在实施目标管理中，遵循具体的（special）、可衡量的（measurable）、可达成的（achievable）、相关的（relevant）、有时间限的（timebound）。基于此原则，制定医疗质量监管标准，加强对医疗日常行为的监管，强化医疗卫生质量监督员的监督能力，提高医院管理者的自身素质并完善医疗质量监管的基本法制体系。

（1）加强基础质量管理，落实医疗质量与安全的核心制度，规范诊疗行为，实施临床路径和单病种质量管理，保证医疗质量。

（2）重点加强医疗服务质量，以患者为中心加强医院内部管理，切实改善患者就医体验，提升患者满意度。

（3）完善医院内部医疗质量与安全的考核制度，健全质量监控考评体系，建立多部门协调管理机制，保证医疗质量持续改进。

（4）政府应鼓励公立医院通过提高医疗质量与安全水平达到国际医疗卫生机构认证联合委员会（Joint Commission International，JCI）、德国医疗透明管理制度与标准委员会（Kooperation für Transparenz und Qualität，KTQ）国际医院认证标准，成为现代化与国际化医院。

5.改革医院人事制度　人事制度改革应该从公立医院编制改革、完善岗位设置和相关法律等方面入手。一方面，推进公立医院编制改革，创新公立医院编制管理方式，探索编制备案制，弱化编制集中管理，强化编制分级和动态管理，最终逐步取消编制。另一方面，完善岗位设置，变编制身份管理为岗位管理，推行医院全员聘用合同制，通过公开自主招聘、考核上岗，形成能上能下、能出能进的灵活用人机制。对人员准入与管理相关法律法规进行及时修订，从而规范医院人事管理，加强医疗行业人才队伍的建设。

6.探索科学合理的精神专科医院薪酬制度　以调动医务人员积极性为宗旨，以完成社会公益目标任务为前提，以工作岗位、风险度、工作量和强度等因素科学合理地确定薪酬等级，建立适应行业特点的、科学合理的薪酬制度。一是建立稳定的薪酬投入保障制度，逐渐提高医院薪酬水平，建议精神卫生专科医院的人均薪酬水平不低于所在市、区同级别综合性医院的平均水平，并建立合理的薪酬增长机制，充分体现医务人员劳动价值；二是改进医务人员工资结构，打破按职称、按级别管理的工资制度，改为岗位工资制度；三是以公益性为导向，完善公立医院绩效考核制度和绩效评价指标体系。

7.引入第三方监督　目前我国公立医院亟须由趋利型价值转向顾客服务型。在公立医院的标准化监管中引入第三方机构且注重患者满意度，保证公立医院的医疗服务质量。一方面在监督机制中加大医院文化的权重。制定文化建设规划，从宏观上规划医院文化的目标和方向，全面塑造形象文化、行为文化、价值文化。另一方面，在监督中引入第三方专业机构，重视“顾客服务”导向。第三方监督机构中专业人员的专业性可以降低信息不对称的影响，在监督中注重公立医院的反应性，通过科学的评价指标体系，量化并公布各医院的医疗质量和水平，倒逼医院改进医疗服务。

目前，我国医药卫生体制改革已经进入“深水区”，迫在眉睫的是要建立一个城乡结合、上下结合、急慢结合、防治结合的医疗卫生服务体系，在这个医疗卫生服务体系中，必须要建立中国特色现代医院管理制度。精神专科医院建立现代化管理制度，管理理念也要随之发生变化，要主动学习先进的经营理念和管理经验，提升科学的决策水平以及运行效率，发挥医院管理的作用，创造出良好的社会效益和经济效益，更好地推动我国精神卫生事业的进一步发展。