第一节 甲型病毒性肝炎
甲型病毒性肝炎（hepatitis A），简称甲型肝炎，是由甲型肝炎病毒（hepatitis A virus，HAV）感染引起。临床表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛、肝功能异常、黄疸等。呈急性感染，不转为慢性，重者可发展为肝衰竭。主要经粪-口途径传播，感染后可获持久免疫。
一、临床特点
急性期患者和隐性感染者。
主要经粪-口途径传播，粪便污染水源及食物、器具是重要的传播途径。
普遍易感。
甲型肝炎多呈急性感染，无慢性表现，潜伏期2～6周。临床可分为黄疸型和无黄疸型，极少数重症患者可发展为急性或亚急性肝衰竭。
病程共2～4个月。临床可表现为3期。
发生于病程的第1周，起病急，主要表现为全身中毒症状及消化道症状，可有发热、畏寒、疲乏、恶心、呕吐、食欲减退、腹胀等，少数可有呼吸道症状。伴有肝功能异常。
发生于病程的第2～6周，出现黄疸，表现为皮肤、黏膜及巩膜黄染，尿色加深；肝大、质软、边缘锐利，压痛及叩击痛阳性，可有轻度脾大；出现胆红素升高，尿胆红素阳性。
发生于病程后期的1～2个月，病情逐渐恢复，症状好转，黄疸消退，转氨酶及胆红素下降至正常，肿大的肝脾回缩。
此型较黄疸型少见，病程较短，多在3个月内，起病较慢，症状较轻，除无黄疸外，其他临床表现与黄疸型相似。
较少见，老年患者发生率较高，详见第十一章肝衰竭。
外周血白细胞计数一般减少或在正常范围，可有淋巴细胞或单核细胞比例轻度增高。
尿胆原、尿胆红素均可呈阳性。
ALT在黄疸前期开始升高，黄疸期达高峰，恢复期逐渐下降。TBiL可升高，淤胆型以直接胆红素升高为主。胆碱酯酶、白蛋白可降低。PT可延长，PTA可下降。
阳性提示甲型肝炎现症感染，依据抗HAV IgM阳性可明确诊断甲型肝炎。
阳性代表对HAV有抵抗力，通常在感染HAV后产生，或接种疫苗后出现，可持续多年或终身。在感染期，也可依据双份血清抗HAV IgG滴度≥4倍增高诊断甲型肝炎。
检测到HAV RNA提示HAV感染。
肝、脾可增大，并有助于鉴别梗阻性黄疸、脂肪肝及肝内占位性病变。
对于黄疸升高明显，退黄治疗效果不佳者可行MRCP明确胆道系统形态改变。
大体形态表现为肝脏肿大，显微镜下可有4种病理表现：
变性多呈气球样变性，坏死以点、灶状坏死为主，肝细胞排列紊乱，肝窦破坏。
主要为淋巴细胞和浆细胞，主要聚集于汇管区。
坏死区可见Kupffer细胞增生。
黄疸型者可见肝内胆管胆汁淤积。
二、诊断
有甲型肝炎患者密切接触史，疫区居住史，或曾进食被污染食物或水。
有发热、乏力、食欲减退、尿黄、巩膜黄染、肝大、转氨酶升高等临床表现。
具备下列任何一项可确诊：①抗HAV IgM阳性；②抗HAV IgG急性期阴性，恢复期阳性；③粪便中检出HAV颗粒或抗原或HAV RNA。
符合甲型肝炎的诊断标准，且血清总胆红素≥17.1µmol/L，尿胆红素阳性。
符合甲型肝炎的诊断标准，血清总胆红素＜17.1µmol/L，尿胆红素阴性。
三、鉴别诊断
红细胞大量破坏产生过多胆红素，超出肝脏代谢范围，主要表现为间接胆红素升高，可有发热、腰痛、血红蛋白尿等临床表现，激素治疗效果好。
因胆道系统阻塞，胆红素排泄障碍引起，以直接胆红素升高为主，影像学检查可发现引起胆道梗阻的疾病，如胆石症、肿瘤压迫等。
其他嗜肝病毒如乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒或巨细胞病毒亦可引起肝脏炎症，病原学检查可鉴别。
感染恙虫、华支睾吸虫、伤寒杆菌、阿米巴虫等可引起肝脏损害。主要根据流行病学、临床特点和实验室检查加以鉴别。
有使用抗结核、抗肿瘤及其他可引起肝脏损伤的药物病史，轻者停药后肝功能可恢复，病毒性肝炎病原学检查阴性。
有长期大量饮酒史，肝炎病毒病原学检查物阴性。
自身抗体阳性，免疫球蛋白及补体异常，激素治疗有效，肝炎病毒病原学检查阴性。
四、治疗原则
甲型肝炎一般为自限性疾病，大部分可治愈，以一般治疗和保肝对症治疗为主。
应行消化道隔离，隔离期从急性期至起病后3周。
症状明显及有黄疸者应卧床休息，恢复期可适度活动。
饮食宜清淡易消化，适当补充维生素，热量不足者应补充葡萄糖，避免引起肝脏损害的因素。
转氨酶升高者可使用降酶类药物如甘草酸类等。
黄疸明显者可使用腺苷蛋氨酸、茵栀黄等退黄治疗。
肝细胞损害严重者可使用促肝细胞生长素等促进肝细胞再生。
消化道症状明显，食欲减退、呕吐、腹泻等易导致钾、钙、钠等丢失过多，应给予静脉或口服补充。
呕吐引起胃液丢失过多，或者腹泻引起肠液丢失过多可能引起酸碱平衡紊乱，应积极纠正。
可给予双歧杆菌三联活菌或四联活菌等肠道益生菌制剂，改善肠道菌群；乳果糖通便清除肠道毒素，促进肠道功能恢复。
肝功能损害严重，白蛋白合成障碍者可静脉输注人血白蛋白。
五、并发症
甲型肝炎并发症较少见，少数患者可出现以下并发症。
甲型病肝炎肝功能严重受损时可引起机体免疫力下降，继发全身各系统器官的继发感染，如胆道感染、呼吸道感染、尿路感染等，大多以革兰阴性杆菌感染为主。应在保肝治疗的基础上，及时进行相关病原菌培养和抗感染治疗。
较多见，包括皮疹、蛋白尿、关节痛等，还可出现病毒性心肌炎、再生障碍性贫血、多发性神经炎等。
甲型肝炎肝衰竭较少见，一旦发生，可出现以下并发症：①上消化道出血：表现为呕血、黑便、极度乏力、贫血，应禁食水，给予止血、补液、输血等治疗。②腹水：出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐、食欲减退，查体可见腹膨隆、移动性浊音阳性，可予以利尿、补充白蛋白，必要时引流腹水。③肝性脑病：表现为意识障碍、行为失常和昏迷，血氨可明显升高，应积极去除诱因，减少肠内氮源性毒物的生成和吸收，促进体内氮代谢，调节神经递质等治疗。
六、预防
积极治疗患者，现症感染者应消化道隔离至病后3周。
妥善处理患者的粪便，患者接触过的用具应严格消毒，饮用水严格监测，注重个人卫生，饭前便后洗手。
抗HAV IgG阴性者可接种甲型肝炎疫苗。
对意外暴露者，可注射丙种球蛋白或血清球蛋白预防发病。
七、随访与监测
1.急性甲肝患者出院后，应每1～2个月复查肝功能，监测至半年。
2.监测血清甲型肝炎抗原抗体系统的变化。
临床常见问题
1. 是否可通过唾液诊断甲型肝炎？
甲型肝炎通过消化道传播，唾液中含有甲肝病毒，国外有人用放射免疫法从甲肝急性期或近期感染甲肝病毒者采集得来的唾液中，检测出了甲肝抗体免疫球蛋白M，这种检测方法取材简单，无创伤。
2. 目前国内使用的甲型肝炎疫苗有哪些？如何接种？
国内使用的甲型肝炎疫苗有甲型肝炎纯化灭活疫苗和减毒活疫苗两类。
（1）减毒活疫苗的成分以减毒的活病毒为主。减毒活疫苗水针剂具有价格低廉的特点，保护期限可达5年以上，但其存在疫苗稳定性差的弱点。在冷藏下运输，2～8℃保存有效期为5个月。干减毒活疫苗近年已经问世。
（2）灭活疫苗的成分是灭活后纯化的全病毒颗粒，灭活疫苗产生抗体滴度高，保护期可持续20年以上，由于病毒被充分灭活，不存在毒力恢复的危险，安全性较高，国外均使用灭活疫苗。
接种程序：减毒活疫苗接种一针，灭活疫苗接种两针（0、6个月）。于上臂三角肌处皮下注射，一次1.0ml。
（颜小明 黄群）