第4章　ECMO的循环支持

第一节　临床应用

一、明确目标

ECMO可通过有效的血液灌注和气体交换来维持生命，血流动力学在常规治疗无改善的情况下即可应用此技术，但一定要明确应用ECMO的目标。其主要目标有：①情况不明时，建立ECMO，保障组织血液灌注，阻断一些病理生理的恶性循环。尽快明确病情，以确定下一步治疗方案。②如心脏有恢复的可能，ECMO期间让心脏充分休息，为功能恢复创造条件。③维持或改变内环境，稳定或改善一些脏器功能，等待心脏移植供体。④对脑死亡或一些植物状态的患者，在ECMO过程中完成一些法律手续和医疗检查，以保障移植供体的质量。

二、应用时机

对于严重心力衰竭患者ECMO的目的有两个，其一是让心脏充分休息等待心功能的恢复；其二是作为桥梁作用，等待移植供体。一般来说，在正性肌力药和血管活性药应用一定量〔多巴胺﹥10μg/（kg·min），多巴酚丁胺﹥10μg/（kg·min），肾上腺素﹥0.2μg/（kg·min），去甲肾上腺素﹥0.2μg/（kg·min）〕时血流动力学仍难以维持，可考虑安装ECMO。长时间、大剂量正性肌力药和血管活性药的应用可使微循环血管收缩，即可造成组织的缺血、缺氧，乳酸明显增加。高乳酸是死亡独立因素之一。乳酸值超过16mmol/L，死亡率明显增加。应该认识到时机延迟的结果，ECMO不仅要面对患者的心脏问题，还有更复杂的多脏器衰竭问题。如果脑损伤很严重，为不可逆的损伤，一切努力均为徒劳。如果患者瞳孔散大且不对等，无对光反射，应放弃ECMO的努力，除非此患者为供体捐献者。心肺复苏（cardio-pulmonary resuscitation，CPR）时心脏按压的有效性直接和患者脑损伤有密切关系。

不提倡预防性使用ECMO，因为ECMO会带来诸多并发症，且花费大、人员消耗多。预防性ECMO无益，只会造成社会财富的浪费，并可能会给患者带来不必要的伤害。

三、禁忌证

体外生命支持组织（extracorporeal life support organization，ELSO）在指南中明确指出下列情况不要建立循环ECMO支持：①心脏功能无恢复可能，同时没有心脏移植和安装心室辅助器的可能；②颅内出血（intracerebral hemorrhage，ICH）；③严重不可逆的脑损伤；④终末期的肿瘤患者；⑤主动脉瓣关闭不全；⑥长时间心肺复苏；⑦不确切的心肺复苏，如心搏骤停时间不详，复苏方法不当；⑧不可逆的多脏器损伤。

另外还有三个问题需要认真对待：①严重出血患者不宜运行ECMO。②体外循环高流量还不能维持基本血流动力学稳定，不宜运行ECMO。ECMO只能提供部分循环支持，如果全部的血流都通过ECMO系统，可导致肺循环的血流缓慢或停滞，进而发展为肺小血管的严重栓塞。③心脏收缩无功能时，建议安装心室辅助装置。如此时应用ECMO，左心室会因肺静脉的回流而过度膨胀，或血液在心室内易形成血栓。

四、适应证

排除了ECMO的禁忌证，ECMO就可以用于常规方法不能维持循环功能的患者，如：①心源性休克；②顽固性心搏骤停；③心脏手术不能脱离体外循环；④心肌炎；⑤中毒或感染导致的心脏抑制；⑥心脏移植后的功能衰竭；⑦心脏移植的过渡；⑧心室辅助器安装的过渡；⑨移植供体的前期准备；⑩维持生命，判断病情，等待决断。