关格

郭某，男，69岁，1981年4月5日就诊。患者因在某医院行痔疮“冷冻疗法”手术后，自行将棉花塞入肛门内而产生肛周感染，再次住院。住院第2天，出现小便短少，状似火灼，渐至涓滴不出，非导尿不行，随之大便闭塞不通，吐逆。诊为高血压脑病；前列腺肥大；尿毒症。住院20余天，屡用中西药未能奏效，要求出院。尔后，病势日增，药阻食格，饮水即吐，家人邀余诊视。察之，神情恍惚，烦躁不安，双目呆滞无神，颜失光色，身体羸瘦，下腹有坠胀感，大便20余天未解，每天仍留置导尿管，尿液约300ml，色如浓茶。查：少腹留有一手术疤痕（1975年曾行膀胱取石术），肛周有一伤口，触之则痛甚（为某医院施行痔核“冷冻疗法”所致），舌红，苔薄黄，脉弦细而数。审其脉症，余悟为浊邪稽留，下焦积热，性属虚实对峙。下关不开，则上焦格拒，药食俱废，故以解除二便不通之实证为首务。处方：炒知母、炒柏子仁各12g，猪苓、茯苓各12g，泽泻10g，车前子20g，黄柏10g，肉苁蓉12g，鲜首乌15g，肉桂3g，炙升麻10g，桃仁泥12g，鲜茅根20g，芒硝（开水泡服）10g，大黄（开水泡服）10g，生姜3片。嘱服3剂，缓缓饮之。越二日，家人告知，服药翌日，即解黑便大半盆，气如败卵，小便亦可自下，吐逆平息。复诊：二便伴灼热感，能食稀粥，神转清晰，应答自如，然迭起口干、足肿、肢体微有震摇。处方：炒知母、炒柏子仁各12g，猪苓9g，茯苓12g，泽泻10g，车前子10g，怀山30g，肉苁蓉10g，鲜首乌10g，肉桂3g，炙升麻10g，桃仁泥10g，鲜茅根20g，大黄（开水泡服）6g，天花粉10g，生姜3片，嘱服3剂。三诊：精神转佳，饮食大增，每天欲进5餐（每餐约150g），二便自调，并能独自如厕，且肛周伤口已近愈合，唯足肿未消。处方：炒知母、炒柏子仁各12g，茯苓10g，泽泻10g，怀山30g，桃仁泥10g，生地12g，鲜首乌10g，肉桂3g，炙升麻10g，黄芪15g，党参12g，山茱萸6g，大黄（开水泡服）5g。嘱服5剂。经服上药11剂后，其病若失，应手而愈。

按：

二便不通属中医学“癃闭”、“便秘”等范畴，溯其性不出虚实两端。本案随二便不通后出现吐食，是为关格，《内经》载：“关则不得小便，格则吐逆。关格者，不得尽其命矣。”患者年近七旬，素体虚损，肾元失司，气化无权，清阳不升，浊阴不降；又添湿热留恋下焦，膀胱不利，滞结肠道遂致二便关闭不得其解。二便不通为“五实”之一，而此证则虚实为伴，纯攻则正愈损，峻补将反益疾，然细察之，正虚尚能延延有机，而邪实有顷刻丧命之虞。本案已酿成标实危证，根据“急则治标”的原则，故以攻其实为首务。急投芒硝、大黄、桃仁、肉苁蓉、鲜首乌之类涤荡肠道积热滞结，开关驱寇；以猪苓、茯苓、泽泻、车前子、茅根利其小便而去湿热，且可止血；黄柏、知母苦寒而滋阴降火；反佐肉桂助膀胱气化且制苦寒之弊；加升麻升清助降；生姜辛散而止呕。诸药合用，关闭自开，二便即通，即去芒硝，减大黄、肉苁蓉、首乌剂量，意在既可扫清余邪，又可防止正伤，但全部去掉则会关门留寇，肌体震摇是为虚弱之象，故加重怀山剂量。然而服药后足肿加重，笔者认为是因利药下趋势急，不能瞬间暴出，致水下趋而肿甚。三诊中，裁去部分利药之嫌，添扶正之山茱萸、生地、黄芪、党参以建中固元，果然诸症平息。纵观全方用药之妙，妙在肉桂、升麻。笔者认为，本案治愈之关键应归属于“急下存阴”之功。（丁观智）