第二节　胸锁关节

胸锁关节由锁骨的胸骨端与胸骨柄的锁骨切迹构成，有关节盘将关节腔分为上下两部，使关节面之间更为适合，其稳定性主要依靠胸锁前后韧带维持。胸锁关节对肩肱关节的活动起一定作用，当肩肱关节受外伤超越正常活动范围时，可以间接造成胸锁关节损伤。

古称锁骨为锁子骨，“锁子骨，经名拄骨，横卧于两肩前缺盆之外，其两端外接肩解”，其内端无关节之称，有的书只笼统地叫做血盆骨，也没有此处脱位之说。

现代医学有胸锁关节脱位和半脱位的病名，分为前脱和后脱两类。前脱是在外力作用下，由于第一肋骨前端的支撑作用，将锁骨内端顶出，而脱向前内侧，后脱则是受由肩的后上部向前下方的外力冲击，经锁骨传导至其内端，穿破关节囊，撕断胸锁后韧带，使锁骨内端移位于胸骨的后内方。

胸锁关节错骨缝，是比上述半脱位还要轻微的，锁骨内端连同关节盘一起异位的一种病理改变。它致病的外伤，比半脱位要轻微得多，有的几乎未曾记忆受过外伤，甚至摸不出相互位置的微小错移。

【病因病机】

肩部被急剧向后、下方猛力牵拉，或屏气用力推顶重物，以及运动中姿势不正确、动作不协调时，均可发生胸锁关节错骨缝，有的无明显致病因素。至于突然发病者，多见于长期从事扛抬、搬运等重体力劳动者，或身体素弱、较少参加体力劳动者，偶尔从事体力劳动后，出现症状。

一种病机是，当肩部做前、后方向运动，胸锁关节的锁骨内端即与关节盘一起向后方和前方活动，如果关节盘在活动结束应停留在中立位时，最终都没有回到正常位置，就发生了关节盘与胸骨之间相对位置的轻微错移，而发生错骨缝。

另一种病机是，当耸肩或上肢下垂时，锁骨内端的上缘及与其相连的关节盘，被压入胸骨的锁骨切迹内，或锁骨内端的下缘紧压关节盘，其余部分则斜向外方。如果被压入胸骨锁骨切迹内的关节盘，或斜向外方的部分关节面，最终没有回到原位而处于异常位置，亦即发生错骨缝。

由于胸锁关节错骨缝病变微小，体征极不明显，所以很难明确鉴别具体的错移方向。幸而，不能分别类型对选择治疗方法意义不大，因为可以用一种手法通治，故在临证上也就不再分别类型了。

【诊断与鉴别】

1.有病因中所述的几种情况中的一种。

2.局部有深在的轻微胀痛及不适感，常可在扩胸和深呼吸后暂时缓解。

3.除部分病程日久者外，一般在局部都没有明显压痛及肿胀，但多可摸到筋结、筋索等软组织异常改变。

4.耸肩及做肩部环转旋动时，局部微有疼痛，多伴有涩滞摩擦声响或仅能由患者自己感觉得到的不吻合磨动感。

5.局部摸不到微小凸凹不平的关节面错移体征，但较严重的病例有时可以摸出。

6.胸锁关节穿胸位X线片，一般不能显示错骨缝的微小位置错移，但能从胸锁关节处的软组织肿胀、锁骨略向前或后突出，作为诊断的参考。具体的投照方法是：患者仰卧，X线管置于患侧身旁，中心线呈水平位，穿过前胸对准患侧胸锁关节间隙，胶片直立，放在健侧颈肩旁与中心线垂直投照。

7.应与胸锁关节类风湿关节炎鉴别，该病早期很容易与胸锁关节错骨缝混淆，但根据同样可以侵及其他关节，休息后症状缓解、活动后症状加重，关节运动受限范围逐渐扩大，活动期血沉加快，类风湿因子试验等呈阳性结果及X线片显示关节区域弥漫性骨质疏松、软骨间隙变窄等特点，可以鉴别。

8.应与同样有胸锁关节局部疼痛症状的颈肋和前斜角肌综合征鉴别，前者在锁骨上窝处可摸到骨性肿块，X线片可以确诊；后者可于锁骨上窝内摸到紧张、肥大而坚韧的前斜角肌肌腹，按压时有明显压痛，并向患侧上肢放射。

【治疗】

1.术前处理

先在胸锁关节处，以旋转摩动为主做摩法；继而沿锁骨上缘和下缘由内向外及沿胸骨前面由上向下作推法；最后，重点在胸锁乳突肌的胸骨端、锁骨端及肌腹处触摸，如有筋结、筋索等异常改变，用分筋法和拨络法解除之。

2.复位手法

分坐位和仰卧位两种。

（1）坐位复位手法：

以右侧为例，患者端坐，助手在其背后以膝顶其背部，双手搬定患者双肩稍向后拉。术者立于患侧稍前方，将患者前臂搭在自己左肩和背上，屈肘以前臂抵顶患者腋下，拇、食二指捏定患侧锁骨内端，右手掌按在患者胸锁关节上。先徐徐轻柔地前、后活动患肩，范围由小渐大，待患者完全放松后，突然适度地顿挫一下。接着，再上下活动患肩，并适度地向上顿挫一下。最后，沿顺时针和逆时针方向旋动数次，术毕（图3-6）。详细动作分解，见图3-7。

（2）仰卧位复位手法：

先制备一个长约50cm、直径约15cm的圆枕头。患者仰卧，将圆枕头纵向垫在其背后胸椎和腰椎的正中，术者立在患侧，两手分别按住患者双肩，适当用力做下压—放松、下压—放松的连续动作，力量渐增，至最大限度时，适力顿挫一下（图3-8）。详细动作分解，见图3-9。

术后，症状顿减或消失，则示复位成功。如未成功，不必急于重复操作，以免因肌肉痉挛而再次失败，隔一日或两日再予整复为宜。

3.术后处理

一周内，每日进行转肩锻炼一百次，其法为患肢自然下垂，以胸锁关节为轴心，做肩关节顺时针方向和逆时针方向的环转运动。局部若有肿胀者，外敷“骨科药膏”，隔日一换，直至消退。

【讨论】

1.复位手法机制

首先要尽量充分扩大关节间隙，采用以膝顶背、向后拉肩、背后垫枕、下压双肩等措施；接着徐缓、适力地做被动活动，主要是逐渐消除肌肉的抗阻；被动地顺时针方向和逆时针方向环转活动肩关节，是利用类似杠杆作用的原理，以较小的力量充分运动锁骨内端及附着于其上的关节盘，通过运动来松解交锁、复骨归原；最后的顿挫，则是以快速的瞬间爆发力，松解交锁，复骨归原，其作用力及效果都远较单纯被动活动为强。但是，应强调力量和疾推之后的“立即放松”，以免造成意外伤害。

2.陈旧性损伤瘀血内症的发生

中医认为，如果损伤所致胸锁关节错骨缝，日久未予复位，则可造成关节内部积血成瘀，出现疼痛加重、转侧不便，甚至传变成内症，出现潮热、乏力等瘀热之象，治宜“逍遥散”加减。待内症愈后再予复位。