第三章　胸肋与胸锁关节错骨缝

第一节　胸肋关节

古将胸骨和肋骨统称为胸骨，“胸骨即骨，乃胸胁众骨之统名也，一名膺骨，一名臆骨，俗名胸膛。其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名曰胁。胁下小肋骨名曰季胁，俗名软肋；肋者，单条骨之谓也。统胁肋之总，又名曰胠”（《医宗金鉴·正骨心法要旨》）。胁，即侧胸部，由腋部以下至第十二肋骨的总称；季肋，即第十一、十二浮肋；胠，指胁下之空软部分。

古籍中没有胸肋错骨缝的记载，只有脱位整复的手法，可作为错骨缝复位手法的参考和借鉴。例如，据《证治准绳》载：“凡胸前跌出骨不得入，令患人靠实处，医人以两脚踏患人两脚，以手从胁下过背外，相叉抱住患人背，后以手于其肩掬起其胸脯，其骨自入。”此系利用抬肩扩胸之力，整复胸肋关节半脱位的方法。

胸肋错骨缝，包括胸肋关节错骨缝的前错型和后错型，以及肋软骨间关节错骨缝。

【病因病机】

肋骨与胸骨的连接，分为两种形式。一种是，第1肋骨前端的肋软骨与胸骨柄肋骨切迹，形成第1肋骨的胸肋软骨结合，两骨之间仅以软骨组织相连；另一种是，第2～7肋软骨与胸骨之间构成胸肋关节，靠上部的胸肋关节一般均有关节腔及松弛的关节囊，中部的关节腔常常不完整，下部的则无关节腔。老年后，关节腔一般都消失，只有第2胸肋关节的关节腔可保持至终生。这些关节和软骨联合，不同程度地参与了在呼吸时胸廓的运动。若突然受到屏气、扭努、碰撞等外伤，就可引起胸肋关节轻微移位。如属胸骨向前错、肋骨向后移的，称前错型错骨缝，反之，胸骨向后错、肋骨向前移的，称为后错型错骨缝。据临床观察，前错型多于后错型，第2和第3胸肋关节错骨缝的发病率最高，其他胸肋关节少见。

第6～10肋软骨之间，也以典型关节的形式相互连接，构成软骨间关节。在上述外伤条件下，它也可以发生两关节面之间在内翻或外翻这个范围内，相互位置的旋转性错移，而致肋软骨间关节错骨缝，以第7肋骨与第8肋骨之间的肋软骨间关节最容易发生，其他少见。

【诊断与鉴别】

1.有胸部被撞击、磕碰或搬运重物用力过猛努伤，或者骤然屏气的外伤病史。

2.以局部为主，涉及整个胸壁都疼痛，大多有沿肋骨间的放射性牵掣痛。咳嗽、呼吸等胸腔压力增大的情况，均加剧疼痛。

3.局部有压痛、微肿（撞击或磕碰者）或不肿（努伤或屏气者）。

4.胸腋部筋肉挛紧，抬肩举臂受限，身体转侧、回顾均不便利。

5.严重者声微气弱，甚至伴有呛咳、胸闷、头晕、呼吸浅促等症状。

6.仔细触摸，可觉出患处不平。胸肋关节错骨缝者，胸骨略高出或低陷；肋软骨间关节错骨缝，则是相关节的上根肋骨，略高出或稍低下于下根肋骨。

7.肋软骨间关节错骨缝的疼痛范围和性质不完全一样，有的是局限于上腹部的针刺样疼痛，在休息和运动时，尤其是在转身或弯腰时发生；有的沿肋间神经路线有触觉减退及相应的肋间肌痉挛；少数病例则是在肋缘下和放射到背部的钝痛、钻心痛或灼痛。

8.肋软骨间关节错骨缝的疼痛，与很多胸腹内部的病变所引起的症状相似，所以，除了应用相应学科的检查进行排除外，还可用“钩形手法”试验诊断肋软骨间关节错骨缝，与之鉴别。具体方法是：嘱患者吸气，术者将手指（示指、中指、环指和小指）弯成钩形，插入前肋缘下并向前拉，患侧疼痛明显，而健侧不产生同样的疼痛。

9.第2和第3胸肋关节错骨缝，应与肋软骨炎相鉴别。肋软骨炎局部虽有肿胀与疼痛，但却没有高低不平的体征，而且疼痛的程度较轻，伴有明显的胀闷不舒感。此外，还有发病缓慢，无外伤史，病程连绵，症状随天气和情绪变化增减，女性患者往往在月经期内加重等特点。以上可与胸肋关节错骨缝相鉴别。

10.肋椎关节错骨缝、胸肋关节错骨缝以及肋软骨间关节错骨缝的鉴别：

由于三者都有整个胸部的游走串痛、活动痛限、转侧俯仰及呼吸咳嗽时加重的“岔气”样症状，所以有时容易混淆。但是，通过三者在压痛及最痛部位、转侧俯仰痛、呼吸咳嗽痛和上腹及背部放射痛等症状中的特点，可以鉴别（表3-1）。

【治疗】

1.术前处理

先用摩法，以回旋移动的方式进行，面积要稍大于局部；继用拇指指腹在局部及其周围触摸，寻找有无结、索等异常改变，如有则分筋松解之；最后，用示指和中指指腹，沿肋骨间隙，由前向后做推法。

2.复位手法

包括鼓咳法、牵搬法和提拉法。

（1）鼓咳法：

患者正坐，双手合抱于头顶。术者位于健侧，略屈膝俯身，以胸部顶抵患者健侧胸壁的胁肋部，双前臂分别从患者前胸和后背搂过，双手指交叉搭接于患处。此时术者的胸部、臂和手合成环抱状，使患者胸壁的前、后、左、右各方均受压力（图3-1），详细动作分解，见图3-2。

胸肋关节前错型错骨缝者，术者于保持上述姿势的同时，以一手掌根压在患处的胸骨上。嘱患者做深呼吸，先不予阻挡，数次后则在患者吸气时，加紧环抱进行阻挡。之后，嘱患者有节律地鼓力咳嗽，在某一声鼓咳即将达到最强的高潮时，掌根用力压患胸骨向下，若觉手下患胸骨略有移动，而且症状大减，则表示复位成功。若未成功，可重复施术数次。

胸肋关节后错型错骨缝者，方法与前错型类同，只是术者一手掌根需压在局部的胸肋关节的肋软骨处，并在最后不是单纯压下，而是一种使关节间隙分开的向下和向外推压之力，压力不宜太大，动作一定要快速、准确而适时。

肋软骨间关节错骨缝者，体姿同上。术者双手需略上下错开搭接，一手掌根置于患处上一根肋骨上，另一手掌根置于伤处下一根肋骨上。也像胸肋关节前错型错骨缝的复位手法那样，先于患者吸气时加紧环抱阻挡之，然后趁患者鼓咳至最强的一瞬间，一手掌根保持压力不动，另一手掌根压高起的肋骨向下即可。

（2）牵搬法：

适于女性患者的第2和第3胸肋关节错骨缝。

患者正坐，助手站在背后，屈膝顶其后背，两手搬其双肩向上后方，使患者呈挺胸展肩状。术者立患侧，一手掌根按其伤处，另一手掌根放在与伤处位置相对的背部顶抵之。嘱患者先做深呼吸，术者在局部顺势阻挡，再按照前错型、后错型以及肋软骨间关节错骨缝等不同类型，分别施以和鼓咳复位手法中相同的方法即可。详细动作分解，见图3-3。

（3）提拉法：

患者正坐，双手分别搭在同侧肩峰，尽量挺胸展肩。术者立其背后，两前臂分别由两患腋下穿过，两手合拢于患者颈后。先做上提、后拉动作数次，然后嘱患者有节律地鼓力咳嗽，在某一声鼓咳即将达到最高潮的瞬间，顿挫地做一次上提、后拉动作。本法适用于胸肋关节前错型和后错型错骨缝，以及肋软骨间关节错骨缝（图3-4），详细动作分解，见图3-5。

3.术后处理

1周内，每日做扩胸动作练习及深呼吸30～50次。对仍遗有局部微肿、呼吸转侧有疼痛不适感者，按术前处理中的摩法、分筋法和推法治疗，重点仍是松解软组织的异常。此外，局部用“骨科药膏”加威灵仙、枳壳、泽兰叶外敷，或内服“加味木金散”。

【讨论】

1.关于肋软骨间关节错骨缝是否存在的问题：从临床观察的角度出发，既有症状又有体征，而且一经手法复位立即缓解，应视为确实存在。但这只能说是推测，因为没有用科学的方法证实。

根据资料，Dayies-Colley早在1922年就首先叙述了一种称为“滑脱性肋骨综合征”的疾病。他指出：“下肋间关节的异常活动性，引起疼痛可能并不罕见。此症本身是很轻微的疾患，但却引起最讨厌的症状。”对于病理变化，称“真正的原因不明”。但是，观察“切下来的肋骨标本，除常可证实不完全性关节脱位外，其他是正常的”，从手术探察的结果，也证实了肋软骨间关节不完全脱位的存在，这对错骨缝的存在，无疑是较科学的证明。

Holmes称，此症“由于转身和上举所致的间接创伤多于直接创伤，属内脏性质的疼痛，可能由于肋间神经与交感神经的传入系统邻近，刺激腹部脏器所致”。对于治疗效果，认为“保守疗法、肋带制动，很少有益”。

2.第2、3胸肋关节和第7、8肋软骨间关节，错骨缝发生率高的原因分析：

（1）第1肋软骨，直接与胸骨柄的肋骨切迹相连，是一种软骨联合，虽然它终生都不骨化，但因位置隐蔽、居于锁骨之下，活动又轻微，所以很不容易发生错骨缝。

（2）肋软骨的外侧端，嵌入于肋骨前端的凹陷中，以软骨联台的形式连接，周围被骨膜包绕，几乎不能发生运动。所以，肋骨与肋软骨联合处，极难发生错骨缝。

（3）第2～7肋软骨的楔形端和胸骨上的与其楔形相同的切迹，构成胸肋关节，只能做轻微的滑动。其中第2、3胸肋关节，有关节腔和松弛的关节囊，活动范围较大，相对而言，稳定性较差，所以错骨缝的发病率高；然而第6、7胸肋关节没有关节腔，活动极微，故发生错骨缝的可能性极小，至于第4、5胸肋关节，由于有的有关节腔、有的缺如，活动范围也不大，所以错骨缝的发病率也低。

（4）第6～10肋软骨相邻的边缘处，各以其光滑的菱形关节面相互连接，被很薄的关节囊及关节囊韧带包绕加固。在呼吸时，它们伴随整个胸廓进行运动，容易发生关节面间位置的轻微错移。由于只有第7、8肋软骨间关节的间隙和活动度较大，其余的肋软骨间关节的均小，所以错骨缝以第7、8肋软骨间关节为多，余者皆少。

3.关于胸肋关节错骨缝，为什么是胸骨向前或向后错移，而不是肋骨错移的分析：胸廓的运动，是肋骨和胸骨的综合性运动，有协助呼吸的作用。当吸气时，胸肋关节的肋软骨连同肋骨前端一起做上举、下缘外翻和向外方的综合运动。而此时的胸骨，只向前上方运动。所以，在具备错骨缝的条件时，除去胸骨和肋骨同时都向上方运动的因素不计外，肋骨的向外运动，增加了关节间隙，使胸骨就有可能在向前方的运动中，超越常度而向前滑移，最终都回不到正常位置，以致发生前错型错骨缝。反之，呼气时肋软骨连同肋骨前端一起，做下降、下缘内翻和向下方的综合运动，而胸骨则做向后下方的运动，与上同理，以致发生后错型错骨缝。

正因为胸骨在呼吸时，有向后方和前方的运动，而肋骨没有，所以向前、后的错移都发生在胸骨，而不是肋骨。

4.肋软骨间关节错骨缝，关节面间错移方向的分析：肋软骨间关节错骨缝，关节面间错移的方向，取决于肋骨运动的变化。如果是在吸气时，相关节的两根肋骨就同时做上举、下缘外翻和向外的运动。如果有一根最终没有回复原位，就造成那一根肋骨的肋软骨关节面，下缘外翻的轻微错移，该肋骨也比相关节的另一根肋骨稍显高起。反之，则为下缘内翻的轻微错移，该肋骨就比与其相关节的另一根肋骨稍显低下。由于错移极微，触摸关节间隙很难鉴别，因此应借助肋骨的变化较易摸出的特点，间接地进行鉴别。

5.复位手法机制分析

（1）肋骨和胸骨在呼吸时的运动，使胸廓的前后径和左右径，发生增大和缩小的变化。如果胸廓受外力挤压，不能正常增大时，必然要使出比正常为大的鼓动之力，来进行肋骨和胸骨的正常运动。复位手法中的加紧环抱、进行阻挡，正是借助这种增加之力，缓解挛紧的肌肉，为复位做准备。

（2）胸肋关节前错型错骨缝的复位方法，是利用咳嗽时胸腔鼓动之力由内抵顶着肋骨，咳嗽时肌肉猛烈的收缩、配合压胸骨向下，采取这两个相反的力复骨归原。而后错型整复时，则是略向外下方推压肋骨，以增加关节间隙，再借鼓动之力提起胸骨。此即所谓“借力使力”。

（3）肋软骨间关节错骨缝的复位机制，也是利用上述原理，下压高起的肋骨，或提起低下的肋骨，以恢复两关节面间的正常位置。由于这种轻微的高起或低下，是指两关节面间相对位置的变化而言，所以在复位过程中，既然提起低下的肋骨比较困难，就都改为压下高起的肋骨，同样可以达到复位的目的。

（4）牵搬法和提拉法，都是利用牵搬和提拉之力，使患者尽量挺胸、展肩，以扩大关节间隙，再配合鼓咳的原理，“借力使力”达到复位的目的。

6.临床实践表明，虽然准确鉴别各类胸肋错骨缝十分困难，但鼓咳法适用于各类胸肋错骨缝，确实、稳健的操作，多可获理想疗效。