第一章 神经外科锁孔微创手术总论
第一节 神经外科锁孔微创手术理念
Yasargil提出的翼点入路显微手术，一直以来都是神经外科的标准术式之一。但经典的翼点手术入路，从头皮切口、手术骨窗、硬膜切口、侧裂打开范围至手术有效操作空间依次减小（图1-1-1），以现代的标准来看，存在着无效的组织结构暴露和破坏。以往追求大切口、大骨瓣、大暴露，是为了更好地显露深部结构，换取对病灶的尽可能切除。大范围的脑组织暴露有利于在术中按需改变手术入路，增加从不同方向进行手术操作的自由度，也可增加手术区照明观察的亮度。但现代的手术显微镜、神经内镜，以及精巧的手术器械，使手术者已无需再切除脑组织或扩大手术切口、骨窗范围来换取显露范围和操作空间。术前对病灶的精确定位，有助于有效设计微创手术入路；熟练的显微操作技术下，对深部病灶可进行大范围的轴向操作；电磁锁控制的手术显微镜可对病灶进行不同方向的快捷观察；脑组织的牵开通常局限在2cm范围之内。大切口、大骨瓣、大暴露多已成为无效的暴露、无谓的创伤、多余的操作，使以往大范围脑组织暴露的理由不复存在。
图1-1-1 经典的翼点手术入路
A.手术入路切口及骨窗；B.头皮切口、骨窗及硬膜切口；C.侧裂打开范围及实际操作空间，仅1个2cm以内宽度的脑压板牵开范围，远远小于骨窗下显露范围
翼点入路手术切口已经可以从最初的20cm左右长度，逐步经各种切口改良缩短至约4cm的锁孔手术切口。伴随切口长度的缩短，手术骨窗也日益微小化，其演变体现了现代神经外科的微创化过程。手术入路按“尽量小、足够大”的原则，不断向微创化、简单化、实用化、小型化演变，形成现有的个体化锁孔手术入路。这不仅是手术技术的改进，更是手术理念的进步。
锁孔手术（keyhole surgery）的概念由Wilson于1971年首先提出，认为锁孔可以满足显微神经外科手术的需求，倡导改进传统的开颅手术方法，限制手术入路大小，从而减少不必要的手术创伤，进一步发挥显微神经外科的优越性。强调“锁孔”不仅仅是指骨窗的面积大小，更是一种切除颅内病变的原则——在整个手术过程中对组织结构干扰的最小化。1991年Fukushima首次采用3cm直径的骨窗，经纵裂锁孔入路夹闭前交通动脉瘤。1999年德国美因兹大学Perneczky有关锁孔神经外科手术概念专著的出版标志着该项技术已走向成熟，成为其发展过程中的一个里程碑。锁孔显微手术的宗旨在于根据个体解剖及病灶特点设计手术入路，充分利用有限的空间，去除不必要的结构暴露或破坏，凭借精湛的显微手术基本功，以最小的创伤（包括心理损伤和物理损伤）取得最好的手术疗效。
锁孔（keyhole）有两层意思，其一如同通过旧时很小的门锁孔，可窥视室内的景象一般，锁孔手术通常采用尽可能小的颅孔，利用锁孔的放大效应，在显微镜下进行颅内深部各种病变的手术。锁孔骨窗是其形象的概括，而并非完全的解剖定义，锁孔手术理念需体现在手术每一操作的微创过程中，如头位的摆放、手术切口设计与消毒、肌肉的分离和牵开、骨瓣的位置和大小、硬膜切开的范围、颅内空间的拓展、神经-血管间隙的选择、脑牵开方向和力度、病灶的处理、术野的止血、入路结构的复位闭合等。其二是关键孔的意思，通过个体化的设计，选择发挥作用的关键部位，物尽其用，去除不必要的暴露和损伤。要求颅孔对颅内病变定位像一把钥匙开一把锁一样精确，个体化设计的手术通道可直抵颅内病变区域，达到微创手术的目的。
锁孔手术一般只需剃除5cm×2cm左右的头发，有的还不需剃发，在眉毛上或发纹中进行切口设计，手术切口4cm左右，颅骨瓣2.0～2.5cm直径。如此小而简单的开颅及关颅过程，使手术时间至少节省1小时，手术者可集中精力处理颅内病灶；微小暴露和对颅内结构的微创，使感染率下降，术后癫痫、血肿等并发症减少，术后反应轻；因手术创面小，出血少，术中基本不需输血，术后无需置管引流。神经外科锁孔微创手术的开展，可减少患者对手术的恐惧，增强康复的动力；较好的外观结果，可使患者尽早恢复正常生活；早期康复可缩短住院期，减轻护理负担；治疗的总体费用节省（住院费用及护理费用低，患者脱离工作时间短），可获得较大的社会、经济效益。
锁孔手术并非是一个标新立异的想法，而是现代技术进步及条件改善的自然结果。回顾一下常规翼点开颅的情况，就能发现打开侧裂后利用的有效空间仅有2cm左右的范围，操作空间局限在近颅底的小范围之内。既然如此，我们又为何要将时间和精力浪费在耗时、费力的大范围开颅上呢？同样，多年以来，对三叉神经痛或面肌痉挛，术者多采用小颅孔的方式进行微血管减压，可清晰显露脑神经从脑干端到出颅端的全长，既然有如此好的显露空间，为何不将此术式应用到后颅窝的肿瘤手术中呢？
从锁孔神经外科技术成型至今已近20年，对其看法也已由当初的一片反对，转变为渐趋接受。著名的神经外科专家Sammi在国际微创神经外科大会上就认为，2cm左右直径的颅孔，加上骨窗缘内板的磨除，可作为颅底手术的标准术式。然而，仍有一些神经外科医生尽管认同锁孔手术的微创性，但认为其难度高，适应证有限，尤其是对术中出血控制、手术视野暴露及操作的局限性存在很大的顾虑，锁孔手术的适应证至今仍是一个颇有争议的问题。因手术经验及技术水平的差异，各地锁孔手术开展的效果也各不相同，手术后并发症的出现在所难免。为树立正确的神经外科锁孔显微手术理念，提高锁孔微创手术治疗水平，规范其操作及应用，本书对锁孔神经外科学进行了全面系统的阐述。
(兰青)