第二节　周围神经损伤

周围神经系统是12对脑神经和31对脊神经的总称，它们把全身各部分组织器官与中枢神经系统联系起来，保证各种生理活动的正常进行。本节主要是脊神经的损伤与治疗。周围神经损伤是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接暴力作用而发生的损伤，是比较常见的疾病，具有病程长、对患者健康损害大、治疗困难等特点。造成周围神经损伤最主要的原因有四肢开放性损伤、骨折和暴力牵拉等。周围神经损伤属中医 “痿证”范畴，可归于 “肉痿”类，又名 “肢痿”，多因外伤引起。周围神经损伤较常见，好发于尺神经、正中神经、桡神经、坐骨神经和腓总神经等。上肢神经损伤多于下肢，约占四肢神经损伤的60%～70%，常合并骨、关节、血管和肌肉肌腱等损伤。周围神经损伤早期处理恰当，大多可获得较好效果，神经的晚期修复也能获得一定疗效。周围神经支配肢体正常功能活动，若受伤周围神经不能恢复，可使四肢功能活动部分或完全丧失。

【病因病机】

一、中　医

1.气滞血瘀

外伤致筋骨受伤，脉络受损，导致伤处气滞血瘀。

2.肝肾亏虚

肾虚髓亏，骨失所养，肝虚不能藏血，筋骨失养而致此病。

病机特点是气滞血瘀、气血不足、肝肾亏虚。

二、西　医

（一）病因分类

损伤原因：一般多见于开放性与闭合性损伤，战时多为火器伤。

1.开放性损伤

①锐器伤：如玻璃和刀等利器切割伤，多见于手、腕或肘部等，损伤多为尺神经、正中神经和指神经等；②撕裂伤：由牵拉造成的局部神经边缘不整齐的断裂，或一段神经的缺损；③火器伤：如子弹或弹片伤等，多合并开放性骨折、肌肉肌腱和血管损伤。

2.闭合性损伤

①牵拉伤：如肩、肘、髋关节脱位与骨折引起的神经过度牵拉所致损伤；②神经挫伤：钝性暴力打击所致，但神经纤维及其鞘膜多较完整，可自行恢复；③挤压伤：多为外固定器械、骨折断端与脱位的关节头压迫神经所致，损伤多发生于正中神经、尺神经和腓总神经等；④神经断裂：多见于锐利的骨折断端切割造成的神经断裂，如肱骨中、下段骨折和肱骨髁上骨折造成的桡神经或正中神经损伤。

（二）损伤分类

1.神经断裂

多见于开放性损伤造成的完全性与不完全性断裂。

2.轴索断裂

轴索断裂而鞘膜完好，但神经功能丧失，多见于挤压或牵拉损伤。当致伤因素解除后，受伤神经多在数月内完全恢复功能。

3.神经失用症

神经轴索和鞘膜完整，但神经传导功能障碍，可持续几小时至几个月，多因神经受压或外伤引起，一般可自行恢复。

（三）周围神经损伤的病理变化

1.华勒变性（Wallerian degeneration）

华勒变性是在周围神经损伤1～2天之内开始，首先是轴索和髓鞘破裂成碎片，被巨噬细胞吞噬，之后雪旺细胞增生，形成一个再生的通道，整个华勒变性过程大约需要4周左右。

2.神经断裂伤

神经断裂伤一般是在断裂神经的近端发生小范围短节段的华勒变性，神经纤维和轴突增生、弯曲、迂曲形成一个假性神经瘤；如果发生在远端，则大范围发生华勒变性，施万细胞增生，形成胶质瘤。

3.神经再生

一般神经再生的速度平均为1mm/d，但再生速度受到很多因素的影响，如包裹周围组织的营养状态、血液供应情况以及年龄等因素。

【临床表现】

1.病史

四肢主要神经径路多具有前述确定的外伤史，如骨折、脱位、挫伤、牵拉伤、挤压伤、火器伤及切割伤等，均应考虑是否合并周围神经损伤。

2.症状

周围神经损伤后所支配的肌肉瘫痪、萎缩，可出现相应肢体的运动障碍、肢体畸形和皮肤感觉减退、麻痹或缺失等。

3.体征

由于周围神经损伤，肌肉瘫痪所致。桡神经损伤后出现的腕下垂，尺神经损伤后出现的爪形指，正中神经损伤后出现的 “猿手”畸形，腓总神经损伤后出现的足下垂等。

周围神经损伤后其所支配的皮肤区发生感觉障碍。检查感觉减退或缺失的范围可判断是哪种神经损伤。临床上要注意检查痛觉、触觉、温觉和两点分辨能力的变化。深感觉为肌肉和骨关节的感觉，可检查手指或足趾的位置觉和用音叉检查骨突出部的震颤感。感觉障碍可用6级法来判断其程度。

神经损伤后所支配的肌肉瘫痪，通过检查肌肉瘫痪的程度可判断神经损伤的程度。用6级法来检查肌力，可了解运动障碍的程度。

神经受损后，其所支配范围的肌腱反射减弱或消失。如坐骨神经损伤后跟腱反射消失，上臂肌皮神经受伤后，肱二头肌腱反射消失。

神经损伤所支配区皮肤营养障碍，由早期无汗、干燥、发热、发红，到后期变凉、萎缩、粗糙甚至发生溃疡。

沿神经纤维走行区触诊和叩诊可了解神经本身的变化。

可检查Tinel征，表现为叩击神经损伤部位出现放射性的麻痛感以及叩击部位的点状自痛感。Tinel征有两种意义，一是可以帮助判断神经损伤的部位，另外可以检查神经修复后的再生情况。

【诊断与鉴别诊断】

一、诊　断

周围神经损伤的诊断主要依靠病史和临床检查。必要时可以辅助以MRI检查和神经电生理检查等。

诊断步骤

1.第一步（病史）

常有明确的外伤史，如骨折、脱位、挫伤、牵拉伤、挤压伤、火器伤及切割伤等。

2.第二步（症状）

①肢体姿势：周围神经损伤肢体呈不同程度畸形；②运动功能：根据肌力测定了解肌肉瘫痪情况，判断神经损伤及其程度；③感觉功能：感觉神经支配区皮肤痛觉和触觉等发生障碍；④自主神经功能：支配区皮肤营养障碍；⑤反射功能：神经支配范围的肌腱反射减弱或消失。

3.第三步（辅助检查）

有助于神经操作部位的确定，为判断损伤程度，预后及观察神经再生提供依据。

常用的有感觉神经动作电位（SNAP）、肌肉动作电位（MAP）和体感诱发电位（SEP）等，其临床意义主要为神经损伤的诊断、评估神经再生和预后情况及指导神经损伤的治疗。

临床上经常使用的辅助的影像学诊断方法还包括B超、CTM和MRI。但这三项检查均要求临床医生有非常丰富的经验及判断标准。

以上各项中，根据外伤史，结合不同神经损伤特有的症状体征、解剖关系和神经检查，即可判断有无神经损伤，必要时可做电生理检查。

二、鉴别诊断

1.中医需与简单骨折、筋伤、中风等鉴别。

2.西医需与简单骨折脱位、肌肉肌腱软组织损伤、中枢神经元损伤等鉴别。

治疗原则：采用安全、有效的方法，迅速减除痛苦，尽量恢复骨骼正常形态，为神经和肢体功能的恢复创造条件，防止肌肉萎缩和关节僵硬等并发症。

一、一般措施

妥善保护患肢，避免冻伤、烫伤与压伤及其他损伤等。

二、复　位

凡因骨折脱位导致神经损伤，首先应整复骨折与脱位并加以固定，解除骨折断端和关节头对神经的压迫。

三、外固定

骨折脱位整复后需要外固定，神经损伤合并肢体一侧肌肉瘫痪时，为避免拮抗肌将关节牵拉到畸形位引起关节僵硬，需用夹板与石膏等将患肢固定于功能位。

四、辨证论治

主症：肢体瘫痪，张力减弱，感觉迟钝或消失，皮肤苍白湿冷，汗毛脱落，指甲脆裂，舌质紫黯或有瘀斑，脉弦涩。

治法：活血化瘀，益气通络。

方药：补阳还五汤加减。

黄芪30g，当归尾6g，赤芍4.5g，地龙3g，川芎3g，桃仁3g，红花3g。

分期随证加减（早期瘀阻明显者，可加䗪虫、蜈蚣、穿山甲；中期气血不足者，加鸡血藤、白芍、太子参；后期肝肾不足、筋失所养者，加用补肝肾强筋骨之药（如龟甲、地黄、枸杞子、何首乌、淫羊藿）；还可外用骨科外洗一方熏洗。

骨科外洗一方：宽筋藤30g，钩藤30g，金银花藤30g，王不留行30g，刘寄奴15g，防风15g，大黄15g，荆芥10g。

五、特色专方

1.补阳还五汤

黄芪30g，当归尾6g，赤芍4.5g，地龙3g，川芎3g，桃仁3g，红花3g。能活血补气、疏通经络。每日1剂，水煎服。

2.黄芪桂枝五物汤

黄芪12g，芍药9g，桂枝9g，生姜12g，大枣4枚。能调养荣卫、祛风散邪、益气温经、和血通痹。每日1剂，水煎服。

3.黄芪赤风汤加味

生黄芪60g，赤芍15g，防风10g，桂枝10g，羌活10g。水煎温服，每日1剂。能补气活血通络。每日1剂，水煎服。

4.祛风通络扶正散

五瓜藤15g，大风藤10g，钩藤10g，大血藤10g，神仙藤15g。能清热解毒，舒筋活血。每日1剂，水煎服。

5.补气通络方

补气通络方由黄芪、人参、当归、川芎、丹参等中药组成，本方有补气行血、通络散结、生肌长肉的功效。每日1剂，水煎服。

六、中药成药

1.桂龙通络胶囊

每次3粒，每日3次。适于气滞血瘀、经络不通者。

2.补气通络胶囊

1.5克/次，3次/日，功效：补气生肌，活血通络止痛。适用于神经损伤所致瘫痪痿软，气虚血滞所致各种痛症。

3.活血通脉胶囊

每次4粒，3次/日。适于血脉不通，失于濡养者。

七、单味中药

常用的有当归、银杏叶、千斤拔、黄芪等活血化瘀中药。

八、中药外治

1.中药熏洗

①上肢损伤洗方加减外用熏洗治疗急性周围神经开放伤，取得了较好的疗效，用法：1剂/日，疗程6周。组方：桑枝15g，桂枝15g，红花10g，独活15g，羌活15g，三七15g，秦艽20g，威灵仙20g，莪术15g，全蝎10g，细辛5g等。②补气通络汤加温经通络散配合治疗桡神经损伤患者，取得满意疗效。

2.定向透药

使用导入、透入等设备，将单味或复方中药局部透入。药方从常用内服、外治药方中选用。如：①1%利多卡因局封同时服用自拟复方何首乌丸（何首乌、丹参等）治疗臀上皮神经炎；②中西医结合疗法治疗周围神经损伤，应用手术吻合后并给予神经营养、脱水药等并配合多功能治疗仪，拆线后用桑枝、伸筋草、透骨草、桑叶、红花等中药煎剂浸湿棉片置于电极上，进行透药，在痛、触、温觉的改善及关节与肌肉功能恢复方面的治疗优于单纯西医疗法。

九、针灸按摩

1.针灸

根据证候循经取穴配以督脉相应穴位或沿神经干取穴，或兼取两者之长，用强刺激手法或电针。①正中神经损伤：取手厥阴心包经穴，如天泉、曲泽、内关、郄门、劳宫、间使、手三里、大陵和中冲等；②桡神经损伤：取手太阴肺经穴，如中府、侠白、尺泽、列缺、鱼际、合谷和少商等；③ 尺神经损伤：取足少阳胆经穴和足阳明胃经穴，如阳陵泉、外丘、光明、悬钟、丘墟、丰隆、上巨虚、下巨虚、足窍阴、足三里、解溪、冲阳和内庭等；④胫神经损伤：取足太阳膀胱经穴和足太阴脾经穴，如委中、合阳、阴陵泉、地机、三阴交、承筋、承山、商丘、公孙、太白和隐白等。

若有外固定者，选穴应避开，取外固定最远、近穴位。电针采用断续波，每次30分钟，隔日1次，10次为1个疗程。

2.穴位注射

穴位注射法融针刺、药物疗效于一体，是水针疗法的现代运用。穴位注射一般采用维生素B₁₂100μg注射于上穴位（每次选2～3个穴位），每周1次，3次后隔1周继续下1个疗程。

3.按摩

按肌肉走行方向按摩，手法宜轻柔和缓，以防骨关节损伤和皮肤破损。

周围神经损伤后推拿和电针治疗均能有效地改善神经肌肉的结构、代谢和功能失调状态。

十、功能锻炼

先进行姿势训练，主动、被动运动相结合，以主动为主，被动为辅，动作要协调，循序渐进，由小到大，由少到多，逐步增加，促进血液循环，逐步过渡到抗阻训练。

十一、物理疗法

周围神经损伤后，促进神经再生和功能恢复是很重要的一个过程。物理因子治疗在其中起着重要作用，治疗中可根据神经恢复的不同阶段加以侧重。这些物理因子可单独应用，也可联合使用。包括光疗法、电疗法、磁场疗法、超声波疗法等。如在受伤神经局部治疗，采用TDP照射，每次20～40分钟，每天1次，可在针灸治疗前或同时进行。

十二、其他疗法

温热疗法可改善局部血液循环、缓解疼痛、松解粘连、促进水肿吸收，但要注意温度适宜，尤其是伴有感觉障碍时要避免烫伤。水疗法具有缓解肌肉紧张，加快血液循环和淋巴回流的作用，应用于周围神经损伤后的康复锻炼时，肢体在水中，水的浮力有助于瘫痪肌肉的运动。

十三、手术治疗

对于闭合性神经损伤，一般于3个月内，可以采取非手术治疗，若超过3个月神经功能没有恢复，或恢复中断较长时间或呈跳跃式恢复者均应考虑手术探查。对于任何开放性损伤，神经损伤修复的时机原则上愈早愈好，一期修复最好在6～8小时内进行，恢复效果最好。二期手术时间最好在伤后1～3月内进行，6个月内也能获得较好效果，之后则越来越差。周围神经损伤的手术方法包括：神经松解术、神经吻合术以及神经移植与转移术、肌腱转移术和关节融合术。神经松解针对的是缺血性以及压迫性改变，主要解除卡压因素，包括外膜松解、束膜松解。神经吻合的方法包括神经外膜缝合、束膜缝合以及束膜及外膜联合缝合三种方法。神经移植针对神经缺损的病例，可以采取的方法有神经干移植、束间神经电缆式移植及带血管蒂的神经移植。另外，手术方法还包括神经移位术和神经植入术。

【特色疗法评述】

一、西医及中西医结合治疗

周围神经损伤常合并于肢体损伤或继发于其后，临床上可根据肢体和神经损伤的具体情况采用手术或非手术疗法。肢体闭合性损伤合并的神经损伤，其中约80%属于神经失用症或轴索断裂，常常无需手术治疗多能自行恢复，另外的20%属于神经断裂需手术治疗。开放性损伤常合并神经断裂，应根据伤口情况，行一期神经修复或二期修复。

1.闭合性神经损伤 一般3个月内，可以采取非手术治疗，其目的是为神经和肢体功能的恢复创造条件、防止肌肉萎缩和关节僵硬等。主要包括妥善保护患肢，对于合并骨折者，应复位以便解除骨折断端和关节的压迫并给予外固定、手法治疗和功能锻炼、神经营养药物与神经电刺激治疗。神经营养药物临床上使用最多的有维生素B₁、维生素B₆、地巴唑、甲钴胺等。闭合性的神经损伤超过3个月，如果神经功能没有恢复，或恢复中断较长时间或呈跳跃式恢复者均应考虑手术探查。

2.开放性损伤 任何开放性损伤，修复的时机原则上愈早愈好，均应争取一期修复，一期修复是指6～8小时之内，修剪断端失活以及污染组织，无张力吻合神经。如果确实吻合张力过大，应该考虑神经移植。对于一期伤口不能吻合神经时，可以考虑在伤口愈合后1～3月内（最好2～4周之内）延迟修复神经。

3.中西医结合治疗对于闭合性神经损伤，采用中西医药物治疗并结合针灸、按摩、中药外洗等，可取得较好疗效；而对于开放性损伤患者或者闭合性神经损伤超过3月、功能未恢复者，可采用手术神经缝合疗法并配合中药三期辨证（早期常用补阳还五汤加减以益气养营、活血通络）内服及配合中医康复治疗（中药熏洗、针灸按摩、功能锻炼等）。

二、中医药研究动态

1.中药治疗的适应证

中医学认为此病症多属外伤后气血瘀滞，营卫失和，筋脉失养。故临床治疗中多以活血化瘀类方药为主。实验显示中药具有促进周围神经损伤后神经生长因子蛋白表达、施万细胞增殖、保护受损神经元和促进神经再生及结构重建的作用。可根据病情发挥中医外治优势，可采用中药汤药熏、外敷、针刺、艾灸等方法。近年来运用中药提取液进行静脉点滴治疗，在治疗周围神经损伤中取得了很大成绩。因此中药在非手术治疗周围神经损伤方面具有广阔的应用前景。

2.单味药的选择

本病的治疗，多以活血化瘀、补气活血（黄芪、人参、当归、丹参、川芎）等药物为组方基础。些药物能通过促进机体蛋白质合成，增加机体对各种有害刺激的防御能力，提高神经元的活性及其受损伤后的再生能力，减轻神经水肿、炎症、出血、变性和脱髓鞘，减少线粒体损伤，增加线粒体数量，改善血液循环等作用来促进神经的再生。

当归 当归有补血、活血止痛、润肠的功效，现代研究发现它可抑制血小板聚集及血栓素的合成，改变血液流变学，疏通微循环；当归通过抗氧化、扩张血管等途径减轻自由基反应，从而减轻周围神经缺血再灌注损伤。

银杏叶 具有活血化瘀，止痛的功效，现代研究发现银杏叶提取物能促进神经再生，并且再生效果与药物浓度有关。且银杏叶提取物对神经元有一定的保护作用，能促进再生及功能恢复。

千斤拔 具有祛风利湿，消瘀解毒的功效，现代研究发现它能促进坐骨神经损伤后有髓神经再生，促进感觉、运动纤维的恢复。

黄芪 具有补气固表、托疮生肌、利水的功效，现代研究发现黄芪注射液对周围神经缺血再灌注损伤具有保护作用，是比较公认的对周围神经损伤有肯定疗效的中药。

3.引经药的研究

周围神经损伤属于中医 “痿证”，其病机为气虚血瘀、阻滞经络、筋脉失养，治当补益气血，活血通络。故临床中以补阳还五汤加减为主，其中黄芪为君药，大剂量使用，取其大补元气，气旺以促血行，祛瘀而不伤正，并助诸药之力。现代药理学研究表明，黄芪等中药提取液对施万细胞的生长有明显促进作用，而施万细胞对神经再生起着很重要的作用，故黄芪对神经修复再生能起肯定的作用；全当归活血补血，并有提高全身代谢的作用，为臣药；桃仁、红花、川芎、赤芍助当归活血祛瘀，鸡血藤助当归养血活血，通经舒络，党参助黄芪补脾益气，地龙活血通络，且其咸寒通降制黄芪升阳助火之热，均为佐使药。药理实验证明，益气养血、疏通经络类药物，具有改善局部缺氧环境，促进施万细胞的氧利用率和神经轴突再生的作用。实验证实中药制剂当归注射液、川芎嗪注射液、复方丹参注射液、刺五加注射液、红花注射液治疗糖尿病周围神经病变，通过测试神经传导速度等指标证实，疗效优于维生素类。

4.周围神经损伤 “血痹论治”的研究

《金匮要略》指出血痹是营卫气血俱不足，邪伤血分致肌肤麻木不仁之病证。并创立益气温经、和营通痹的黄芪桂枝五物汤为主治方。有学者在临诊中遇到周围神经损伤，致肌肤麻木不仁，甚至运动功能障碍、脉沉细涩的病例，给予黄芪桂枝五物汤加味治疗，取得了显著疗效。

5.中医药外治法

外治法是中医治疗周围神经损伤的另一重要特色，中药外治法也是严格按照中医理论指导下的辨证论治方法，此所谓 “外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳”。中药外洗具有镇痛、改善微循环的作用。常用的外治法主要是中药熏洗。

6.中医药的优势

中药中蕴含着大量治疗周围神经的药物资源，我国学者通过大量的实验研究和临床观察，在利用中医药促进受损周围神经组织恢复和再生方面取得了很好的成绩。中药或其有效成分及复方在治疗周围神经损伤方面具有切实可靠的作用，虽然其机制仍未完全阐明，但各种实验显示中药具有促进周围神经损伤后神经生长因子蛋白表达、施万细胞增殖、保护受损神经元和促进神经再生及结构重建的作用。若患者在手术的同时能得到中药口服及针灸推拿等外治后，可巩固手术疗效。针灸可疏通经络、行气活血，一般损伤中后期多用。因此中医药在治疗周围神经损伤方面具有广阔的应用前景。

7.中医药研究方法的缺陷

目前的研究仍存在以下不足：①研究所涉及的中药或复方种类局限，多为古方；②研究内容零乱，有些研究样本过小，在中药作用的有效性上缺乏客观指标；③所研究复方多为验方，很多为临床个人经验，其配伍组成及配比缺乏客观的科学依据；④缺乏对中药多种化学成分对人体的综合作用的研究；⑤针灸方面的研究虽然很多，但缺乏量化针灸的穴位组合、刺激强度和频率的指标，疗效机制不明确等。因此在今后应充分发掘中医的理论和中药资源，利用现代医学的研究手段，探索中药治疗周围神经损伤的作用机制，并不断发现和补充中药新的药理作用，寻找有确切疗效、简便的治疗方法，为临床服务。

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（朱　辉）