第三章　软组织损伤

第一节　开放性损伤

软组织损伤是指各种急性外伤或慢性、长期应力集中，以及自身疾病等原因造成机体的皮肤、皮下浅深筋膜、肌肉、肌腱、韧带、关节囊、椎间盘、周围神经、血管等组织的病理损害。本节主要介绍开放性软组织损伤，即受伤部位的皮肤或黏膜有破损，形成伤口组织外露的。本病亦属于中医 “筋伤”范畴。由于伤口与外界相通，易引起出血和感染，如治疗不当，轻者延长恢复时间，重者可引起全身感染，甚至危及生命。开放性软组织损伤的治疗目前尚无突破性进展，但中药已作为一种行之有效的治疗方法在临床上发挥着积极的作用。

【病因病机】

一、中　医

1.外伤所致开放性损伤，古称 “金创”、“金疮”等。此类损伤乃常人受伤而成，伤前无明显阴阳偏胜，伤后气滞血瘀，外邪可乘伤而入。

2.身体局部较长时间受外部压力形成，古称 “席疮”等。此类伤口往往呈多发性，面积大且深，气血严重耗损，脏腑功能亏衰，愈合困难。

主要病理机制为：气滞血瘀，络脉不通，瘀血郁而发热，热毒蕴结。

二、西　医

（一）病因分类

1.急性外伤

各种擦伤、切伤、刺伤、撕裂伤和烧伤等直接作用于人体，造成局部皮肤、黏膜破损或缺损者。

2.慢性褥疮

长期卧床，造成骨突部位或受压部位血液循环不足，组织缺血、缺氧，导致局部皮肤、软组织坏死者。

（二）病理

病理包括损伤及出血、反应性炎症及肿胀，肉芽组织增长和瘢痕形成。

【临床表现】

1.病史

多具有明确的急性外伤史、长期卧床或自身基础疾病史。

2.症状

临床表现主要为皮肤、黏膜破损，伤口出血、肿胀、疼痛，流脓或渗液，局部压痛伴肢体功能障碍等。若为急性损伤，局部可被油污、尘泥等污染，若伤及血管，出血量可较多，若伤及神经，可导致肢体功能障碍等；若为慢性褥疮，可有明显恶臭，溃疡较深、面积较大，脓水不断。

3.体征

伤口出血、渗液或流脓，局部肿胀，肤温正常或稍低，若有感染肤温可高，压痛明显，肢体活动受限，无骨擦感及异常活动，纵轴叩击痛阴性，局部量诊肢体周径可比健侧肿胀，肢体长度可无明显改变。

【辅助检查】

1.X线片

可提示局部软组织肿胀，排除骨折、脱位等征象。

2.CT

对于开放性软组织损伤用之较少，但可排除骨折小碎片、骨折无移位或骨肿瘤、骨结核等情况。

3.MRI

对于软组织分辨率较高，但对于开放性软组织损伤用之较少，若有伤口感染或形成窦道，可通过MRI确定感染范围或窦道形态。

4.肌电图

可用于判断伤口愈合后肌肉、神经功能恢复情况。

5.实验室检查

若出血较多，红细胞以及血红蛋白可偏低，若有感染，白细胞、中性粒细胞、血小板、红细胞沉降率、C反应蛋白等可升高。

6.其他检查

伤口表面分泌物或脓液的细菌培养、药敏试验等有相应改变。

【诊断与鉴别诊断】

一、诊　断

1.诊断标准

开放性软组织损伤的主要症状是出血、渗液或流脓，局部疼痛、肿胀和功能障碍。若为急性外伤，要仔细探查确认是否有神经、血管、肌腱等损伤，同时要注意检查关节活动功能情况以及关节有无异常活动，对于严重软组织损伤患者，必要时可作X线照片检查，以排除骨折和脱位；若有创口，要做分泌物或脓液的细菌培养、药敏试验，以排除感染。

2.分期

早期（伤后48小时内，伤口出血、炎症渗出等）；中期（48小时后，持续1～2周，出血停止，炎症消退，肉芽组织增生，组织正在修复）；晚期（2周以后，瘢痕形成，胶原纤维重新排列）。

溃脓期（伤口表面晦黯，皮缘苍白，脓水较多）；恢复期（伤口表面鲜红，少量鲜血渗出，无脓性分泌物，大量肉芽组织增生）。

二、鉴别诊断

1.中医需与骨折、脱位、骨痨、骨肿瘤等鉴别。

2.西医需与骨折、脱位、骨结核、骨肿瘤等鉴别。

治疗原则：预防创口感染，促进创面愈合。治法：“活血化瘀”、“煨脓长肉”、“祛腐生肌”。

一、一般措施

对于急性外伤，在受伤现场应给予包扎止血，患肢制动，送至医院后，彻底清创，能一期缝合的尽量一期缝合，不能一期缝合的可考虑减张缝合，或敞开伤口待二期植皮或皮瓣移植；外伤感染，慢性褥疮、溃疡或窦道形成者，应予伤口过氧化氢、碘伏、生理盐水反复冲洗，彻底清除坏死组织，药条引流或负压吸引引流，伤口定期清洁换药。

二、辨证论治

（一）急性外伤

1.早期

主症：伤口出血，肿痛明显，夜间加剧，刺痛不移，患肢因疼痛功能受限明显。舌黯或有瘀点，脉弦或沉涩。

治法：活血止血，散瘀定痛。

方药：七厘散加减。朱砂4g、麝香0.4g、冰片0.4g、乳香5g、红花5g、没药5g、血竭30g、儿茶7.5g，研磨外敷；黄酒或温开水送服。

2.中期

主症：伤口出血已止，局部仍肿胀，疼痛稍减轻，肢体功能障碍稍改善。舌黯或有瘀点，苔薄白，脉弦或沉涩。

治法：活血化瘀，消肿止痛。

方药：桃红四物汤加减。桃仁10g、红花6g、牛膝15g、当归10g，生地15g，川芎15g、乳香10g、没药10g、甘草5g，赤芍10g、泽兰10g。

3.后期

主症：伤口皮肤已愈合，肿胀基本消退，局部压痛不明显，肢体活动明显改善。舌淡红，苔薄白，脉弦或平缓。

治法：补气活血，舒筋通络。

方药：补阳还五汤加减。黄芪20g、当归尾10g、川芎15g、赤芍15g、地龙10g、桃仁10g、红花6g、党参20g、鸡血藤20g、甘草5g。

（二）外伤感染，慢性褥疮、溃疡、窦道形成

1.热毒炽盛

全身症状：时发热或不发热，咽干，口渴；或壮热而不恶寒，汗出，口渴，便秘，小便黄。舌红或绛，苔黄或黄腻，脉数。局部症状：患肢局部皮肤焮红、灼热，有灼痛或跳痛感；或破溃糜烂，分泌物稠厚臭秽，或同时伴有部分组织发黑，发黑的组织周围红肿，有脓性分泌物。

治法：清热泻火解毒。

方药：五味消毒饮、黄连解毒汤或四妙勇安汤加透脓之品。金银花20g、野菊花15g、连翘15g、蒲公英15g、玄参15g、当归10g、甘草5g、栀子15g、黄连10g、黄芩15g、黄柏15g。

2.气血亏虚、寒湿流注

全身症状：面色苍白或萎黄，神疲乏力，气短懒言。舌淡胖，苔白腻，脉细无力。局部症状：患肢局部皮肤肿胀，颜色淡黯或发白，趺阳脉搏动减弱或消失，分泌物稀薄，无明显臭秽气味，或部分组织发黑，呈湿性坏疽。

治法：补益气血、温阳散寒除湿。

方药：当归补血汤合阳和汤加减。黄芪20g、当归10g、熟地20g、鹿角胶15g、姜炭10g、肉桂10g、麻黄10g、穿山甲10g、皂角刺10g、川芎15g、白芷15g、甘草5g。

3.湿热内蕴、肉腐成脓

全身症状：口干咽燥，心烦易怒。舌质红，苔黄厚或黄腻，脉滑数或弦数。局部症状：患肢红肿溃烂，局部皮温高，分泌物稠厚臭秽，创面界限不清，腐肉不脱，或部分组织发黑。

治法：清热利湿、活血通络。

方药：四妙散加清热解毒、透脓之品。苍术15g、黄柏15g、薏苡仁20g、土牛膝15g、土茯苓15g，金银花20g、连翘15g、山栀子15g、败酱草15g、蒲公英15g、白花蛇舌草15g、甘草5g。

对于严重创伤患者，应高度关注患者的生命体征及神志的变化，积极处理复合伤，及时抗休克、补液治疗；长期慢性感染的患者注意纠正电解质紊乱、低蛋白血症，糖尿病患者应有效控制血糖。

三、特色专方

1.扶正活血生肌汤

黄芪30g，党参、茯苓各15g，白术20g，炙甘草6g，桃仁12g，红花9g，三七、川芎各5g，每天1剂，水煎服，1周1个疗程，共2个疗程，用于褥疮溃疡经久不愈。

2.内托生肌汤：

生黄芪15g，花粉15g，生杭菊9g，乳香、没药、丹皮、甘草各6g，每天1剂，水煎服，用于巨大褥疮。

3.烧伤四期方：

初期内服生元薏仁汤（生地、薏仁、元参、当归、金银花、连翘、黄芩、黄柏、丹参、赤小豆等）；二期内服生元薏仁汤；三期内服八珍合增液汤，加赤芍、焦山楂、白蔹；四期一般不用内服药，年老体弱者可服八珍汤加黄芪、赤芍、白蔹。每天1剂，水煎服。

四、中药成药

1.血栓通（田七人参注射液）

具有活血祛瘀，扩张血管，改善血液循环的作用。肌注：每次2～4ml，每日1～2次。静注或静滴：每次2～6ml，等渗盐水或50%葡萄糖液20～40ml中静注，或用10%葡萄糖液250ml稀释后静滴，每日1～2次。

2.丹参川芎嗪

具有活血化瘀，通脉止痛，改善微循环的作用。静脉滴注，每次5～10ml，每日1～2次。用5%～10%葡萄糖注射液或生理盐水250～500ml稀释。

3.云南白药

具有良好的止血、镇痛、抑菌及促进伤口愈合作用。每次0.5g，每天3次，用至伤愈。

五、中药外治

（一）中药敷贴

1.生肌玉红膏

白芷25g，甘草60g，当归100g，血竭20g，轻粉20g，紫草10g。主要用于各种难愈性创面，具有活血祛腐、解毒镇痛、润肤生肌作用。

2.象皮生肌膏

象皮粉、血余炭、生龟甲、生地黄、当归、生石膏、炉甘石、蜂蜡。具有生肌敛口的作用，适用于外伤性皮肤缺损。

3.金创散

马钱子9个，胆南星15g，䗪虫12g，葛蒲9g，川羌活9g，没药24g，乳香30g，血竭15g，红花15g，龙骨9g，当归9g，升麻15g，白芷15g，防风15g，川芎12g，螃蟹骨9g。具有活血祛瘀，消肿止痛，收敛止血，祛腐生肌之功效，适用于外伤性皮肤、软组织开放性损伤。

（二）中药浸渍

1.三黄双花洗液

黄芩25g，黄连6g，黄柏25g，银花25g，蒲黄15g，红花6g，茜草15g，白及15g，丹参15g，黄芪15g。具有清热解毒、活血止痛、兼消肿生肌的作用，用于防治开放性损伤创口感染、促进创面愈合。

2.康复新液

美洲大蠊干燥虫体乙醇提取物制成的溶液。具有抗炎、消肿，促进细胞增殖和新生肉芽组织增长，加速病损组织修复，加快坏死组织脱落，提高机体免疫力功能等作用，可用于糖尿病足、褥疮、开放性伤口等。

3.复方四黄液

黄连、黄柏、黄芩、大黄、虎杖、银翘等，具有促进愈合作用和抗炎、消肿、止痛等功效。

4.金银花煎水

金银花具有抑菌、抗病毒、抗炎、解热、调节免疫的作用，金银花（连茎叶）煎水浸渍伤口，有袪败毒，散气和血的功效。

5.复方黄柏溶液

黄柏、连翘、金银花，具有清热解毒、消肿祛腐的功效，用于疮疡溃后伤口感染，属阳证者。

六、手术治疗

外伤、感染、褥疮等原因造成皮肤软组织大面积缺损，经非手术治疗无法痊愈的，应积极进行手术治疗修复缺损。修复方法的选择应遵循由简至繁的原则，根据患者全身及缺损局部的具体情况，灵活选用缝合、植皮、局部皮瓣转移、远位皮瓣转移、游离皮瓣（肌皮瓣）转移及皮肤扩张术等各种方法修复缺损，同时应尽可能多的兼顾缺损区域外观形态和功能的恢复。具体的手术实施首先应建立在对创面彻底清创的基础上，彻底清除坏死组织后的反复冲洗，将有效降低术后感染的几率。

【特色疗法评述】

一、西医及中西结合治疗

1.西医常规治疗

对于开放性软组织损伤的治疗，主要采用彻底清创、尽早闭合伤口、定期清洁换药等对症处理。其他治疗还包括：抗生素预防感染、VSD负压引流技术、重组人表皮生长因子促进皮肤细胞的分裂和生长、消炎、止痛等。

2.中西医结合治疗

近年来，大多数学者建议使用中西医结合的方法治疗软组织损伤。损伤早期或溃脓期按西医清创原则，彻底清创，不留任何污染组织或坏死组织，清创后中药浸泡或熏洗，术后伤口定期清洁换药。对于清洁伤口，换药时应严格遵守无菌观念，但对于伤口感染、褥疮等感染创面，及时应用传统祛腐生肌类中药外敷伤口以期伤口二期愈合。开放性软组织损伤治疗全程均可内服中药、静滴抗生素等中西医联合用药以促进皮肤、软组织生长、愈合。

二、中医药研究动态

1.中药治疗的适应证

中药几乎适用于任何软组织损伤、任何阶段的治疗，但必须从整体观念出发，辨证论治才能取得良好治疗的效果。

2.单味药的选择

现代学者根据对古籍文献的研究发现，对于本病的治疗，常用的有47首方剂、100味中药。解表药：白芷、苍耳子、辛夷花、防风、荆芥；清热药：石膏、寒水石、黄芩、黄连、黄柏、青蒿、白蔹、生地黄、芍药、紫草；泻下药：大黄；祛风湿药：独活；化湿药：藿香；利水渗湿药：滑石、通草；温里药：附子、干姜、蜀椒、胡椒粉；理气药：木香、薤白；消食药：鸡内金；驱虫药：槟榔；止血药：三七、花蕊石、血余炭、艾叶；活血药：川芎、丹参、乳香、没药、䗪虫、虻虫；化痰止咳平喘药：生半夏、白附子、杏仁、桑白皮；安神药：朱砂、龙骨、琥珀；平肝息风药：珍珠；开窍药：冰片、樟脑；补益药：人参、黄芪、当归、蜜（蜂蜜）、甘草、续断、肉苁蓉；收涩药：乌梅炭、赤石脂、五倍子、海螵蛸；外用药及其他：明矾、血竭、炉甘石、硼砂、象皮、孩儿茶、密陀僧、松香、陈石灰。

三、引经药的研究

现代研究归纳为：上肢损伤加桑枝、桂枝、羌活、防风等；头部损伤在巅顶加藁本、细辛，两太阳伤加白芷，后枕部损伤加羌活；肩部损伤加姜黄；胸部损伤加柴胡、郁金、制香附、苏子；两胁肋部损伤加青皮、陈皮、延胡索；腰部损伤加杜仲、补骨脂、川断、狗脊、枸杞、桑寄生、山茱萸等；腹部损伤加炒枳壳、槟榔、川朴、木香；小腹部损伤加小茴香、乌药；下肢损伤加牛膝、木瓜、独活、千年健、防己、泽泻等。

四、重视 “煨脓长肉”、“祛腐生肌”理论

祛腐是中药的作用方式，煨脓是创面的局部表现，生肌长肉是作用的实质。祛腐生肌中所指的 “腐”，主要指的是伤口中的坏死组织。现代医学对创面愈合过程的认识，不但重视感染对伤口愈合的影响，也注意到坏死组织给伤口愈合过程所带来的不利因素。坏死组织及其病理产物不仅可加重感染，还会影响到组织细胞再生而延迟愈合。

五、重视理论研究与临床实际应用

现代学者认为，整体观念和辨证论治同样贯穿于中医外治法之中。因此祛腐和生肌两个阶段也是存在辨证关系的。首先，祛腐和生肌不是各自为战，而是相互穿插，相互融合的，祛腐的同时应注意生肌，生肌的过程中又要对新生的 “腐”进行祛除。其次，关于祛腐力度的掌握，需要对创口进行详细辨证。如果为阳证，应祛邪为先，同时注意对新生肉芽的保护。如果属于阴证或半阴半阳证，则应在祛腐的同时应注意对正气的保护。再次，应严格掌握祛腐与生肌交界点时的药物转换，单纯的祛腐只能使得坏死组织脱落，并可能使伤口干燥，而不能促进伤口愈合，单纯的生肌会使得分泌物与腐物混合，导致坏死物质不能有效排出，影响上皮生长。在腐肉未脱尽之时，创面肉芽晦黯无光泽，此时应以祛腐为主，当肉芽向红润光泽转变时，则应减少祛腐药的使用，适量增加生肌之品。此时间点相当重要，直接关系到创面愈合的速度。

六、研究方法的现状

①重临床经验总结，轻外治理论研究，鲜见深入地进行研究，从长远的角度来看，将会影响其发展。②低水平重复研究多，高科技重大突破少，没有引进先进的高新科学技术来对古人的经验和疗效确切的验方进行研究，以使配方更加合理、制剂更加精致、使用更加方便，更加符合现代人的需求。

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（罗毅文）