第十三节 放射性肺炎
病例1 病史：
男，43 岁。 因右上肺中央型肺癌并双侧肺门和纵隔淋巴结转移行纵隔放疗半年。
影像表现：
图1-13-1A～D：右上肺中央型肺癌放射治疗后双上肺放射性肺炎。 双上纵隔旁肺内见斑片状、条索状病灶，夹杂少许支气管柱状扩张；部分病灶边缘模糊，夹杂少许磨玻璃影。 其内见少许支气管柱状扩张。 病灶与邻近肺野分界清晰呈刀切样，与肺叶、肺段不匹配。
最后诊断：
右上肺中央型肺癌并双肺放射性肺炎。
图1-13-1
分析与讨论：
放射性肺炎是肺组织的放射性损伤改变，是胸部恶性肿瘤（肺癌、食管癌、纵隔肿瘤、乳腺癌、淋巴瘤及胸部其他恶性肿瘤）进行放射治疗后常见的并发症。 放射性肺炎的发生和严重程度与照射野、照射面积和总剂量有关。 一般认为1500cGy以下的剂量很少发生放射性肺炎，而6000cGy 以上的照射剂量几乎都出现放射性肺炎。
放射性肺炎的病理改变主要是物理刺激因素引起的非化脓性炎症。 急性期为肺泡与肺间质渗出性改变；进展期为弥漫性肺泡损伤，肺泡腔内充满蛋白、肺泡Ⅱ型细胞和巨噬细胞，肺泡管和呼吸性支气管内透明膜形成，肺泡间隔水肿和轻度炎症，毛细血管损伤广泛，胶原纤维存积。 晚期或纤维化期（修复期）：大量细胞增殖，胶原纤维明显增生，肺结构扭曲。 急性期和进展期称为放射性肺炎，晚期为放射性纤维化。
放射性肺炎患者损伤轻微的可无症状，严重者在放疗2～3 周出现刺激性干咳，伴气急、心悸和胸痛，低热或不发热，少数可有高热或少量血痰。 气促随纤维化的增多而加重。 如并发呼吸道感染则症状加重，肺部可闻及干湿啰音和胸膜摩擦音。
X 线表现：典型表现为与放射肺野相一致的条片状实变阴影，与肺叶、肺段分布不匹配，边缘整齐呈刀切样改变，病灶密度通常高于普通炎症，病灶内支气管扩张，邻近胸膜或脏器牵拉。 乳腺癌照射后的放射性肺炎常位于第1 ～2 肋间；肺癌照射后的放射性肺炎多位于原发灶的部位；食管癌和淋巴瘤的放射性肺炎多位于纵隔两旁的肺内带；不典型者病灶超出照射范围，甚至双侧分布，呈结节状。
CT 表现：早期表现为放射区的肺野内出现片状磨玻璃影，边缘平直，与正常肺分界截然，也可为放射野内边界模糊的多发斑片影，少数病灶范围超出放射野，可能为患者对射线的过敏反应所致；上述病灶可逆，治疗后可完全吸收。 进一步则发展为慢性放射性肺炎，表现为放射野内斑片状实变影夹杂带状或条索影，内见支气管扩张，肺容积逐渐缩小，邻近肺肺气肿。 最后形成局灶性机化性肺炎或纤维化，病灶和正常肺之间呈刀切状分界，肺容积进一步缩小，其内支气管扩张，周边纤维条索影增多，小叶间隔增厚，周围呈蜂窝状改变，同侧胸膜增厚及支气管、肺门、纵隔的牵拉移位，形成疤痕样改变。
病例1 的影像表现典型，结合患者有放射治疗病史，诊断不难。
鉴别诊断：
1.肺结核
病灶分布多见于上肺尖后段和下叶背段，病灶松散，形态多样，密度高低不均，部分可见空洞。 见图1-13-2A～D。
图1-13-2A～D 双上肺继发型肺结核并左上肺空洞、左下肺支气管播散。 图1-13-2A-C：双上肺见斑片状病灶，形态不规则，以左上肺病灶明显，内见空洞，周围见条索影。 左下肺见树芽样病灶堆积和少许小叶中心结节
2.节段性肺炎
病灶按肺叶、肺段分布，边缘模糊，密度淡薄，抗感染治疗后病灶吸收明显。 见图1-13-3A～D。
图1-13-3A～D 节段性肺炎。 双肺见多个楔形密度增高影呈节段性分布，边缘清晰，内见充气支气管；周围尚见少许小片状病灶。 双侧胸腔未见积液
【参考文献】
[1] 张涛，耿海，董光，等.放射性肺损伤的影像学诊断[J].中华放射医学与防护杂志.2005，25（8）：394-395.
[2] Chen DL，Ferkol TW，Nintun MA，et al.Quantifying pulmonary inflammation in cystic fibrosis with positron emission tomography[J].Am J RespirCrit Care Med.2006，173（12）：1363-1369.
[3] Claude L，Perol D，Ginestet C，et al.A prospective study on radiation pneumonia following conformal therapy in nonsmall-cell lung cancer：clinical and dosimetric factors analysis[J].Radiothery and Oncology，2004，71：175-181.
（张金娥 赵振军）