第六节　肺 结 核

6-1　原发型肺结核

病例1　病史：

男，20 岁。 反复持续高热（39.5℃左右）伴头疼，咳嗽，白色黏痰，胸闷不适。 实验室检查：住院期间PPD（+++），痰找结核杆菌（+）。

影像表现：

图1-6-1-1A ～C 右上肺见多个小结节，与胸膜粘连，结节周围见斑点和树芽，与肺门相连的支气管壁呈结节样增厚；左上肺见数个树芽样病灶；增强扫描右侧肺门和纵隔见多个增大淋巴结环形强化。

最后诊断：

I 型肺结核（原发综合征+胸内淋巴结结核）。

分析与讨论：

原发综合征是初次吸入空气中的结核杆菌而获得的，多见于儿童或年轻人。 大多数的原发感染病灶较为局限，临床症状不明显；部分过敏反应严重者可出现癫痫的结核中毒症状和呼吸系统症状及全身不适。 原发综合征包括原发病灶及病灶周围炎、淋巴管炎和淋巴结炎。 常常以原发病灶、病灶周围炎及淋巴结炎为主要表现，而淋巴管炎在X 线胸片上不易显示，在HRCT 或薄层CT 上可以显示支气管或血管壁增厚。 典型的影像学表现是“哑铃征”。 即局灶性肺炎、淋巴管炎和淋巴结炎。局灶性肺炎表现为小片或大片密实影，边缘清晰或模糊，周围常见小结节，树芽征；邻近胸膜的病灶可引起胸膜增厚。 随后出现干酪样坏死，结核杆菌可经淋巴管向肺门和纵隔淋巴管淋巴结播散，同时出现淋巴管炎，可见从肺门沿支气管血管壁结节样或均匀增厚；部分病人无淋巴管炎的征象；累及的淋巴结增大，周围脂肪间隙清晰或模糊，出现干酪样坏死则可见典型的环形强化淋巴结，部分形成肉芽肿的淋巴结或反应性增生的淋巴结可无环形强化的特征。

鉴别诊断：

胸内淋巴结结核需与引起肺门或纵隔淋巴结增大的疾病如肺门和纵隔淋巴结转移、结节病、淋巴瘤进行鉴别。

1.恶性肿瘤肺门、纵隔淋巴结转移或癌性淋巴管炎

原发肺癌常见于40 岁以上，其他系统的恶性肿瘤转移可找到原发灶。 无结核中毒症状。 肺癌常有血丝痰。 肺癌淋巴结转移多以原发肿瘤侧肺门为主，增强扫描多数均匀强化。 部分可出现坏死，少见典型的环形强化，坏死的组织内常夹杂结节样强化。增大淋巴结可相互融合成团块状软组织影。 肺癌并癌性淋巴管炎：常见于原发癌灶的同侧肺，肺间质可均匀或结节样增厚，可整肺或叶或段分布。 纤维支气管镜活检或经皮肺穿刺活检可确诊。 见图1-6-1-2A～B 和图1-6-1-3A～D。

2.结节病

多见于20 ～40 岁的女性。 临床症状轻微，部分体检时发现。 PPD（-）而Kveim 试验（+）。 激素治疗有效而抗结核杆菌治疗无效。 典型的影像学表现为双侧淋巴结对称性增大，淋巴结密度均匀无坏死液化，增强扫描均匀强化，淋巴结之间分界清晰；纵隔增大的淋巴结一般不压迫上腔静脉和其他血管。 晚期结节病可沿淋巴管道出现肺部病变：常以双侧中上肺野对称性分布，支气管和血管周围间质结节样增厚，小叶间隔、胸膜下和叶间裂均可见串珠状小结节。 见图1-6-1-4A～D

3.淋巴瘤

霍奇金淋巴瘤较非霍奇金淋巴瘤更易累及纵隔。 常见于15 ～34 岁和50 岁以上两个年龄段。 影像学常表现为前上纵隔的血管前间隙和气管旁间隙等多个间隙的淋巴结增大；可相互融合，增强扫描均匀强化。 霍奇金淋巴瘤倾向于前纵隔形成分叶状软组织肿块并累及邻近多个间隙，非霍奇金淋巴瘤累及的间隙较霍奇金淋巴瘤更广泛。 淋巴瘤肺部受累常表现为①肺内结节或肿块：可单发或多发，其内可见支气管充气或形成空洞；②肺段或肺叶实变：内见支气管充气，反复抗感染治疗不吸收；③沿支气管血管束分布的网织结节影，小叶间隔结节样或均匀增厚，邻近肺结构无扭曲、变形。 见图1-6-1-5 和图1-6-1-6。

6-2　血行播散型肺结核

病例　病史：

女，28 岁。 反复高热、头痛2 月半。 查体：T 39.3℃，颈抵抗，颏胸距4 横指，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 实验室检查：脱水后行腰穿：脑脊液压力175mmH2O，WBC 151×106/L、多核细胞48%、糖1.3mmol/L、氯111.9mmol/L；微量蛋白2417mg/L、涂片未见细菌、真菌、抗酸杆菌、隐球菌；全血常规：中性粒细胞计数7.22×109/L；中性粒细胞比值0.8417；白细胞计数8.58×109/L；淋巴细胞计数0.97×109/L；淋巴细胞比值0.1129；红细胞沉降率58mm/h；降钙素原（PCT）检测0.05ng/ml；C 反应蛋白测定50.6mg/L。

影像表现：

图1-6-2-1A ～D：右上肺、右下肺炎性肉芽肿结节。 双肺见弥漫性随机均匀分布的粟粒样结节，边缘清晰，密度均匀一致。 右上肺和右下肺近胸膜下各见一直径约4mm 结节，边缘光滑，密度均匀。 图1-6-2-1E ～H：双侧大脑、小脑、脑膜见多发散在结节，以幕上居多，直径约3 ～6mm。 病灶T1WI 呈稍低/等信号，T2WI 呈稍高信号，增强扫描病变有轻度强化，周边未见明显强化。 病灶周围未见水肿，邻近蛛网膜下腔未见变窄，中线结构未见移位。

最后诊断：

急性血行播散型肺结核，结核性脑炎、脑膜炎。

病例　病史：

男，47 岁。 喉鳞癌术后4 个月，呼吸困难7 天。

影像表现：

图1-6-2-2A ～G 双肺见弥漫性粟粒样结节，边缘清晰，以上中肺野分布稍多，下肺野分布稀疏；右上肺见小片状模糊影；纵隔内见多个淋巴结增大，增强扫描部分呈环形强化。 纵隔和双侧颈部皮下见气体影。

病理表现：

图1-6-2-2H（纵隔淋巴结活检）淋巴结结构局灶破坏，可见多个类上皮细胞、郎格汉斯细胞构成的肉芽肿结节，部分结节中央干酪样坏死。

最后诊断：

亚急性血行播散型肺结核并胸内淋巴结结核。

分析与讨论：

根据结核杆菌进入血循环的途径、数量、次数和机体的反应，播散型肺结核又分为急性和慢性血行播散型肺结核。 急性血行播散型肺结核是指大量结核杆菌一次或短期多次进入血循环。 临床常常发病急剧，有寒战，高热，头疼，昏睡、气急和盗汗等症状。 胸片常在症状出现后3 ～4 周才能显示。 螺旋CT 能较早发现病灶。 X 线表现为“三均匀”。 即双肺见分布均匀、大小均匀、密度均匀的结节，直径约1 ～2mm，正常肺纹理不易辨认。 HRCT呈直径约1 ～2mm 的结节或网织结节影，结节在肺内随机均匀分布，密度均匀一致。 部分可伴有磨玻璃影，小叶间隔增厚或小叶内网状影。

慢性血行播散型肺结核是由于少量结核杆菌在较长时间内多次进入血循环导致。 早期进入肺动脉的少量结核杆菌多见于双肺尖部，呈粟粒状，病灶趋于愈合时新的结核杆菌再次进入双肺上部又产生新的病灶，累及范围逐渐向下扩展。 长期反复的血行播散，导致病灶范围扩大，数目增多，病理性质不同的新老病灶同时存在或混杂在一起，甚至互相融合。慢性血行播散型肺结核患者往往症状轻微或不典型，多因其他原因做胸部检查而发现。 X 线常表现为：“三不均匀”。 结节大小不一：从粟粒至10mm 左右；密度不均：从较淡的渗出增殖性病灶至高密度的钙化灶，病灶轮廓清晰或模糊；分布不均匀：病灶以双上肺分布明显，老的硬结钙化灶多位于上肺，新的渗出增殖灶位于下肺。 病灶迁延不愈可互相融合，形成干酪样坏死和空洞。 慢性血行播散型肺结核CT 表现为双肺见散在大小不等的结节，病灶分布以双上肺为主，向下逐渐减少；大的结节、融合的结节或钙化的结节多分布于双上肺，小的结节多见于下肺。 部分夹杂斑片状模糊影，甚至结节或融合的病灶内形成空洞，干酪样坏死物质经支气管播散形成树芽征。

病例1 的难点主要是患者在弥漫性粟粒性结节的背景上右上肺和右下肺各出现一结节，用急性血行播散型肺结核解释，但是结合头颅MRI 和临床症状和体征，诊断难度不大。 右上肺、右下肺2个大的结节可能是非特异性炎症所致的炎性肉芽肿结节。

病例2 的难点主要是患者有喉部鳞癌基础病变。 肺内结节需和喉癌肺内转移鉴别。 本例结节为小叶中心结节，与血管关系密切，考虑为血行途径。 肿瘤的血行转移的结节分布特征与亚急性血行播散型结核刚好相反，即多先转移至双下肺胸膜下，大的结节也多位于双下肺，逐渐向上结节变小。且患者纵隔淋巴结多数呈环形强化，也有助于鉴别诊断。

鉴别诊断：

急性血行播散型肺结核典型的临床症状和影像学表现诊断不难。 慢性血行播散型肺结核主要与血源性肺转移瘤进行鉴别。

1.血源性转移瘤

肺内原发恶性肿瘤或其他系统恶性肿瘤的癌细胞脱落经血液途径种植到肺内。 早期的转移瘤多见于下肺野的胸膜下。 后期的脱落癌巢逐渐向上移行。 影像学表现为双肺多个大小不等的结节，大的结节多位于双下肺的胸膜下，小的结节多位于中上肺野，与慢性血行播散型肺结核的分布趋势完全相反。 少数大量的癌细胞脱落时，结节可双肺均匀随机分布。 结节边缘光滑，可见浅分叶；密度均匀，也可坏死甚至形成空洞。 结节与肺动脉相连形成“苹果蒂”征。 见图1-6-2-3A～D。

6-3　继发型肺结核

病例1　病史：

男，27 岁。 发热，咳嗽，咳痰一个月余。 实验室检查：痰涂片结核杆菌（+）。

影像表现：

右下肺背段见大片密实影，其内见多个不规则虫噬样空洞和支气管充气，平扫实变部分密度均匀，增强扫描未见强化，空洞未见壁强化。 左下肺背段见少许树芽样病灶。 双上肺清晰，未见异常密度影。

最后诊断：

双下肺背段继发型肺结核。

病例2　病史：

女，73 岁。 2 个月前无明显诱因发现左侧颈部无痛性肿物，间中伴有畏寒、发热、乏力、消瘦。 一直未作治疗，肿物逐渐增大。 10 天前开始觉疼痛。 近期精神胃口差，大小便正常，体重减轻13 斤。

影像表现：

左肺上叶纵隔旁见一不规则肿块，大小约27mm×30mm×46mm，肿块与纵隔面分界清晰，与肺内分界不清，边缘见分叶及毛刺，其内见不规则坏死及空洞形成，增强后肿块不均匀性强化，近肺门处见无强化低密度灶；肿块内血管走行较僵硬，管壁毛糙，粗细不均。 双肺内见弥漫性分布的粟粒状小结节，上中肺野较下肺野明显。 气管、双侧主支气管及其主要分支通畅。

病理表现：

（左上肺肿块穿刺标本）可见多个上皮样肉芽肿病灶，干酪样坏死不明显。 抗酸染色（+）。

最后诊断：

左上肺支气管结核并左上肺不张。亚急性或慢性粟粒性肺结核。

病例3　病史：

男，48 岁。 因饮酒十余年，停饮后四肢抽搐、不省人事、心慌、手抖两年，加重半年，反复低热3 天。 实验室检查：PPD 皮试（+++）

影像表现：

双肺见弥漫性均匀分布的树芽样病灶，大部分树芽病灶相互融合成花瓣样，未见明确结节或肿块影。

最后诊断：

双肺继发型肺结核。

病例4 病史：

女，46 岁。 甲状旁腺切除术后常规行胸部CT 检查。 无任何不适。 实验室检查：支气管纤维内镜：分泌物找到结核杆菌。

影像表现：

双肺见散在花朵样病灶，以双上叶与双肺下叶背段为多，夹杂少许小结节状和树芽征。

最后诊断：

双上肺继发型肺结核。

病例5 病史：

男，47 岁。 反复声嘶2 个月余。无咳嗽、咳痰。 查体：声带运动良好，声门闭合欠佳，双侧声带可见息肉样新生物，表面粗糙，无充血水肿。 实验室检查：支气管显微镜：分泌物涂片找到结核杆菌。

影像表现：

右肺见多个雪花样病变，边缘清晰，周围密度高，中央密度低，形成反晕征改变；周围见少许斑点和树芽病灶。 左下肺背段肺见小片状实变影。 左上肺后段见散在树芽和结节影。 双下肺膈顶部未见明确病灶。 见图1-6-3-5A～D。

最后诊断：

继发型肺结核（间质性肺结核）。

病例6 病史：

男，43 岁。 全血细胞减少3 月余，反复发热、肺部结节2 月。

影像表现：

左肺上叶尖后段见大小约11mm×15mm 结节，边缘不规则，沿着支气管走行，相应亚段支气管不规则狭窄及扩张。 左肺间质增厚呈袖套样改变，双肺内见多发弥漫斑点小结节影，大部分分布于小叶间隔上，右侧胸膜呈结节状增厚，右侧斜裂及左侧胸腔内见少量积液影。 气管、右侧支气管通畅。 纵隔气管旁、主肺动脉窗、双侧肺门及左侧锁骨下区、左侧腋窝见多个肿大淋巴结，部分淋巴结增强扫描环形强化。

病理表现：

左上肺尖后段（支气管纤维镜活检标本）：少许肺组织，局灶可见类上皮细胞聚集，中央可见少量中性粒细胞，周围肺泡腔内纤维素渗出，少量机化，见图1-6-3-6I～J。（左颈淋巴结活检标本）：淋巴结结构破坏，可见大片坏死，部分坏死区中性粒细胞聚集，周围类上皮细胞聚集。 抗酸（+），PAS（-），六胺银（-）。

最后诊断：

继发型肺结核（间质性肺结核），胸内和颈部淋巴结结核，继发性噬血细胞综合征。

病例7 病史：

男，57 岁。 反复膝关节疼痛2月，外院给予激素治疗十余次，发热近20 余天。

影像表现：

双肺见弥漫性大小不等的，主要分布于支气管和血管周围、小叶间隔和胸膜下，呈串珠状，部分结节融合成片状。 肺内尚见散在树芽征。右侧胸腔少量积液。 右上肺部分支气管轻度扩张。见图1-6-3-7A～F。

病理表现：

（胸膜脏层活检）纤维组织中可见多个由类上皮细胞聚集构成的肉芽肿结节形成，个别结节内可见少量坏死，周围淋巴细胞、浆细胞聚集。见图1-6-3-7G～H。 抗酸染色（+），PAS（-），六胺银（-）。

最后诊断：

继发型肺结核（间质性肺结核）并右侧结核性胸膜炎、少量胸腔积液。

分析与讨论：

继发型肺结核是肺结核中最常见的类型，多见于成年人。 结核杆菌的再次感染可源于肺内结核灶的重新活动或播散，也可源于外部的再次吸入。 病灶多位于上叶尖后段和下叶背段。其基本病理改变为渗出、增殖和干酪样坏死。 其病理演变取决于结核杆菌的数量、毒力、机体的变态反应和免疫反应程度。 变态反应明显时表现为渗出、干酪为主，免疫反应明显时表现为增殖为主。大量结核杆菌进入肺内并大量繁殖，机体变态反应增高，血管通透性增高，液体核细胞大量渗出充填肺泡和支气管，形成渗出性病变。 干酪样坏死是结核病的特征性表现。 类上皮细胞和Langerhans 巨细胞吞噬结核杆菌、纤维组织包裹干酪样坏死物质形成增殖结节。 干酪样坏死物质经支气管排除可形成空洞，空洞可多年不闭合形成净化空洞。 干酪样坏死物质排出时再次吸入，可在病灶的周围或其他肺野尤其是下肺的小气道形成新的结核灶。 通过抗结核治疗和机体的机体细胞免疫的作用下，病灶逐渐愈合。 愈合的方式有三种：①消散：病灶完全吸收，不留瘢痕或仅残留少许瘢痕；②纤维化：破坏的肺组织被纤维组织修复、纤维化病灶；③钙化：干酪性病灶脱水干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶。 继发型肺结核的影像学表现常常是多种不同病理改变的病灶夹杂在一起，因此，同一时期活动性的渗出性病灶、增殖性病灶、干酪样坏死和愈合的纤维灶及钙化灶混杂出现是继发型肺结核特征性的影像学表现。 可表现为一种病灶为主或几种病灶为主。 常呈多形态、多肺叶分布，病灶较少强化，斑片、结节状、纤维条索、空洞、钙化、淋巴结增大等表现常同时存在。 合并结核性胸膜炎时，常见胸腔积液及胸膜增厚、粘连钙化。 累及气管、支气管时，受累气管或支气管的管壁增厚，增强后有强化，常合并肺不张。 临床多有典型的结核中毒症状，PPD（+++），痰涂片找到结核杆菌，结核杆菌培养阳性。

临床工作中，发现部分肺结核患者临床和影像均出现不典型的表现，导致诊断困难。 不典型肺结核多见于有基础病变如糖尿病、艾滋病等免疫力低下或长期使用免疫抑制剂的患者。 可以缺乏典型的结核中毒症状，发病部位不典型，影像学征象不典型等不典型的肺结核。 影像学常见的不典型肺结核有以下几种：

1.实变型

常急性发病，发病前身体健康。 常表现为突发高热等症状。 影像表现：常呈多形态、多肺叶或肺段分布，仍多见于双上肺，其次为双下肺。病灶较少强化。 斑片、结节、纤维条索、空洞、钙化、淋巴结增大等表现常同时存在。 多合并结核性胸膜炎，常见胸腔积液及胸膜增厚、粘连、钙化。 气管、支气管受累则气管、支气管管壁增厚，增强后有强化。实变型肺结核虽类似肺炎但抗炎治疗无效或病灶增多，抗结核治疗病灶吸收。

鉴别诊断：

急性肺炎

肺炎的实变密度均匀，边缘模糊。抗炎治疗效果显著。 见图1-6-3-8A-D。

2.肿块型

常见于中老年患者，大多数误诊为肺癌。 肿块平扫多为等密度，无短毛刺，极少合并钙化和结节，增强扫描肿块呈内可见一个或多个薄壁或厚壁环形强化，其余部分可有不同程度的强化。强化区域的病理基础可能是病灶内有凝固性坏死、炎症细胞浸润、少量纤维组织增生和肉芽组织形成。包裹干酪样坏死物质的周围组织组织以血供丰富的肉芽组织为主时，呈现环形强化；周边以纤维组织为主时，整个结节缺乏血供而表现为无增强；干酪样坏死物中散在肉芽组织时表现为轻度或不均匀强化；结核结节以肉芽组织为主时，则表现为均匀且较明显的强化。 有学者认为这一型即是不典型的结核球。

鉴别诊断：

肿块型肺结核主要是与肺癌进行鉴别。

肺癌

常见分叶和短毛刺，肿块近肺门支气管闭塞，空洞位于远肺门侧，肿块外围支气管充液。 而肿块型肺结核无短毛刺、近肺门侧支气管变窄，空洞位于近肺门侧，病灶内多发空气支气管征，肿块邻近引流支气管管壁略增厚等征象可区别于肺癌。 必要时需穿刺活检鉴别。 见图1-6-3-9A～D。

3.雪花型

此种类型的肺结核可能与活动性肺结核沿肺小叶或肺段小气道扩散有关。 表现为多发腺泡样结节沿细小支气管及其分支周围分布，密度不均，部分边缘清晰，受累小支气管及其各级支气管分支管腔充盈，形成多发支气管充盈征，小树芽征。 部分病灶可见小叶性实变。 病理基础为结核性肉芽肿组织增生并炎症细胞或淋巴细胞浸润。 树芽状结构由干酪性物质充满细支气管腔、腺泡管以及由其引起的亚腺泡实变所致。 小叶性实变主要由干酪样坏死构成。 部分雪花型病灶治疗后，原部位出现细网织样纤维条索影。 见图1-6-3-3A ～D，图1-6-3-4A～D 和图1-6-3-5A～D。

鉴别诊断：

小叶性肺炎

小叶性肺炎好发于婴幼儿、青少年、老年人及极度衰弱者或术后并发症，是小儿时期肺炎中最常见的类型。 常有发热，发病急，死亡率高。 病灶以双下肺内带后部为主，上肺少见。 早期病变初期可见小叶中心结节和树芽征，进展期可见沿血管支气管束分布的点、片状模糊影，也可融合成大片实变影。 病灶以双下肺内中带分布明显。抗感染治疗病灶在1 ～2 周内吸收。 见图1-6-3-10A～D。

4.间质型

间质型肺结核患者发现病灶时即有明显的纤维化倾向，即病灶内见大片细网织样密度增高影与周围正常肺组织分界清晰，病变区内部分病灶融合成实变灶，外缘明显，与脏层胸膜之间可见宽窄不等的无病灶透亮区，透亮区内见多发垂直于胸膜的小叶间隔增厚影。 间质性肺结核常常以小叶内细网织线影、微结节、树芽征、磨玻璃影、小叶间隔增厚和小支气管壁增厚为其典型的影像学表现。 马大庆等根据检查结果与病理对照发现小叶内细网织影代表肺泡间质和轴心间质增厚和异常；伍建林等经纤支镜活检发现：肺结核内间质病变的病理以肺泡间质轻度增生和纤维化为主。 故该型肺结核经治疗后肺内病灶有吸收但仍残余大片淡薄的细网织样纤维条索影。 见图1-6-3-6A ～L和图1-6-3-7A～H。

鉴别诊断：

间质型肺结核主要与引起小叶内间质增厚的结节病和淋巴道转移瘤鉴别。

（1）　结节病

是一种原因不明的多系统多器官受累的非干酪样肉芽肿性疾病。 多累及肺和胸内淋巴结。 临床症状较轻，多表现为进行性咳嗽和气促。 典型影像学表现为双侧对称性肺门淋巴结增大，纵隔淋巴结增大，罕见后纵隔淋巴结增大；增大淋巴结边界清晰，密度均匀，无坏死、液化，可蛋壳样钙化。 累及肺的典型表现为多发结节沿支气管血管束、小叶间隔、胸膜下和叶间裂分布，以双上肺内中带结节明显。 可夹杂磨玻璃影、肺泡实变影、网状影和空气储留。 病灶吸收可残留纤维索条影和囊样气腔，肺结构扭曲、变形。 见图1-6-3-11A～D。

（2）淋巴道转移瘤

全身恶性肿瘤均可经淋巴道转移至肺。 最常见于肺癌肺内淋巴道转移，其他系统如胃癌、胰腺癌、卵巢癌、前列腺癌等均可发生肺淋巴道转移。 影像学表现为双肺多发结节，沿淋巴管走行分布。 近肺门的支气管血管壁结节样增厚，呈袖套样改变，管腔不变窄；小叶间隔结节样增厚，也可均匀增厚，但小叶无变形；小叶内间质增厚，小叶中心点状或分支状影；叶间裂和胸膜下见弥漫性细小结节影。 常伴肺门淋巴结增大。 肺癌肺淋巴道转移常位于原发癌灶的同侧肺或双侧肺。 见图1-6-3-12A～D。

（3）　矽肺

又名硅沉着病。 患者有明确的职业接触史。 早期的结节常见于肺外带，集中在双上肺或双下肺，结节边界清晰，密度较高。 进一步发展为双上肺小阴影聚集，最后发展呈大阴影。 大阴影表现为双上肺由内上向外下分布的“八”字征具有典型的特征。 受累肺组织结构变形、扭曲。 肺门和纵隔淋巴结增大，见蛋壳样钙化。 见图1-6-3-13A～F。

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（张金娥　赵振军　罗东兰）