病例2　慢性阻塞性肺疾病急性加重期有创通气治疗

[典型病例]

陈某某，男性，71岁，2014年1月10日入院。

主诉：反复咳嗽、咯痰、气促30余年，加重1个月。

现病史 （家属代诉）：患者30余年前开始反复出现咳嗽、咯痰，咯白色泡沫样痰，气促、活动后喘甚，每因天气变化或受凉后诱发，每年发病累计达3个月以上，多于感冒后加重，入住当地医院诊断为 “慢性阻塞性肺疾病”。1个月前患者上述症状再次加重入当地医院，予经口气管插管接呼吸机辅助通气，予抗感染、化痰、解痉平喘、营养支持等治疗，患者肺部炎症有所吸收。住院期间先后4次尝试拔除气管插管均失败，考虑存在呼吸机依赖，撤机困难，为求进一步治疗转入我院ICU。

入科护理评估：患者神清，精神疲倦，乏力，气促不能平卧，经口气管插管接呼吸机辅助通气，气道内可吸出大量黄白黏痰，口唇发绀，腹胀，停留胃管、尿管，尿色淡黄，大便稀溏。查体：T 37.5℃，HR 96次/分，BP 110/57mmHg，R 34次/分，SpO2 91%；形体消瘦，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及明显湿啰音，双下肢凹陷性水肿；舌暗红，苔白腻，脉细滑数。

ADL-Barthel评分5分，压疮危险评估Braden评分11分，营养评级 （PG-SGA）为C级，汉密尔顿焦虑量表评分17分，有明显焦虑。

辅助检查：血常规：WBC 17.8×109/L，NEUT%96.6%，HGB 124g/L；血气：pH 7.314， PaCO2 52.8mmHg， PaO2 67.6mmHg， BE-ecf-6.6mmol/L； CRP 354.2mmol/L；PCT 24.6ng/ml；LAC 3.8mmol/L；胸片提示：①慢支、肺气肿并双肺感染，双侧胸腔积液；②心影增大，建议进一步检查。心电图：窦性心律。

中医诊断：肺胀 （肺脾肾虚，痰热瘀阻）

西医诊断：①慢性阻塞性肺疾病伴急性加重；②重症肺炎；③Ⅱ型呼吸衰竭

治疗护理情况：患者入院后即予带入经口气管插管接呼吸机辅助通气，呼吸机模式AC，参数如下： VT 400m l（患者体重约 55kg）， f：18次/分， FiO2：50%， PEEP：3cmH2 O；西医上予抗感染、解痉平喘、纠酸、化痰、利尿、制酸护胃等治疗。配合医生行纤维支气管镜检查了解气道情况，每2小时翻身拍背排痰，每4小时评估气囊压力和胃潴留情况，半坐卧位，预防VAP的发生；每日予被动康复锻炼15分钟以增强呼吸肌功能。

1月15日患者复查胸片提示双肺感染较前好转，双侧胸腔积液较前吸收，呼吸机支持力度已经下调，在医生进行初步撤机评估后，遵嘱行自主呼吸试验 （SBT）。在SBT实施期间，管床护士在床边密切观察患者生命体征，10分钟后发现患者呼吸增快，频率>35次/分，6分钟后患者心率逐渐增快至145次/分，立即停止SBT，接回有创呼吸机辅助通气。16日开始医生再次予下调患者呼吸机支持参数，增加患者被动康复锻炼量，每日行卧式康复操2次，每次15分钟，并要求其尽量主动锻炼。中医护理方面给予喘可治穴位注射双足三里补肾纳气，吴茱萸加姜汁调和贴敷天突、双定喘、双肺俞穴温脾利湿、肃降肺气。

1月19日患者气促较前好转，呼吸功能稳定，行SBT成功后予拔除气管插管，立即使用NPPV序贯治疗。1月21日，复查血气分析：pH 7.399，PaCO2 49.3mmHg，PaO2 92.1mmHg，BE-ecf-3.5mmol/L；改用无创呼吸机与中流量吸氧交替，ADL-Barthel评分25分，压疮危险评估Braden评分17分，汉密尔顿焦虑量表评分6分，转专科病房继续治疗。

[护理思维解析]

1.撤机失败的常见原因分析

间歇正压通气 （invasive positive pressure ventilation，IPPV）是治疗呼吸衰竭的最有效的措施之一，然而呼吸机依赖所导致的撤机困难是临床工作常常遇到的问题。导致撤机失败的常见原因有：

①神经系统因素：代谢性或药物性因素导致呼吸中枢和 （或）外周神经功能失常；②呼吸系统因素：呼吸肌方面包括失用性肌萎缩，严重的神经性肌病或药物导致的肌病等；以及机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变导致的呼吸负荷增加；③代谢因素：营养、电解质和激素等影响呼吸肌功能的代谢因素；④心血管因素：对心功能储备较差的患者，容易诱发心肌缺血或心力衰竭；⑤心理因素：恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素。

本例患者撤机失败是综合性因素造成的，首先患者基础营养状况差，感染情况未得到有效控制；其次是长期机械通气导致呼吸肌失用性萎缩，还有患者存在恐惧、焦虑等心理因素。

2.IPPV患者撤机前准备

（1）加强营养：

对于IPPV患者，要全面评估营养状况，计算出患者每日所需能量，制定出详细营养计划，给予足够的热卡和氮源，宜给予高蛋白、高脂肪、低碳水化合物饮食。同时应注意避免糖的过多摄入，以免二氧化碳产量增加而加重呼吸衰竭。

（2）控制感染：

除了应用抗菌药物外，有效清除气道内的分泌物、口腔护理和防反流误吸是控制院内感染，尤其是预防VAP的重要护理工作。注意保持抬高床头>30°，气囊压维持在25～30cmH2O，清除气囊上分泌物，适宜的气道湿化、按需吸痰，避免气道机械损伤、定期更换气管导管，并且每4～6小时进行口腔护理，评估胃潴留，预防反流，可有效控制细菌在口咽部的定植，降低气道感染概率。痰液引流不畅者，除普通吸痰管吸引外，亦可行床边纤维支气管镜下吸痰冲洗。对于心功能差、停用呼吸机有困难者，撤机前采用控制心衰、改善心脏负荷等综合治疗措施，提高撤机拔管成功率。

（3）加强心理护理与床上康复锻炼：

对于IPPV患者，应给予必要的关注，加强交流沟通，了解其需求。可通过口形判别、书写反馈、示意等多种方式与患者进行交流沟通，给予具体指导与更多的照顾。另外，撤机前应让患者了解撤机计划，介绍类似患者撤机成功的经验和图片资料，以消除恐惧心理，使其充分配合。对于呼吸机依赖患者，要详细讲明长时间使用呼吸机的利弊，提高其对机械通气的正确认识。另外，还应经常给予被动的四肢运动，鼓励其进行主动运动和卧式康复操的训练。在锻炼呼吸肌的同时唤起患者对自主能力的渴望，并鼓励患者独立完成力所能及的事情。

3.规范化撤机流程在呼吸机依赖患者中的应用

规范的撤机流程可早期发现具备撤机条件的患者并缩短呼吸机使用时间，可避免临床医生在经验导向的撤机过程中出现判断偏差。规范化撤机流程包括每日筛查判断患者是否具备撤机前提条件、自主呼吸试验、气道通畅性及气道自洁能力评估三个主要步骤。在实施规范化撤机流程时，护士承担着监护的重任，应掌握撤机各阶段的观察要点，正确、及时的发现问题，以最大程度地减少对患者的伤害。

（1）筛查患者是否具备撤机前提条件

患者能否成功撤机，评估撤机是第一步，首先进行撤机的筛查：

导致机械通气的病因好转或去除、病人有自主呼吸的功能，具有咳嗽能力。常规临床评估包括动脉血气、床旁胸片、肝肾功能及电解质检测、自主呼吸试验和气道评估等。

客观指标：①氧合充分 （FiO2≤40%时，PaO2≥60 mmHg；PEEP≤5cmH2O；PaO2/FiO2≥300mmHg）；②稳定的循环功能 （HR≤140次/分，血压稳定未采用或小剂量采用血管活性药物）；③体温<38℃；④没有明显的呼吸性酸中毒；⑤血红蛋白≥108g/dl；⑥神志清楚 （GCS≥13分，无连续镇静剂输注）；⑦稳定的代谢状态。

（2）自主呼吸试验

符合筛查标准的患者不一定能够成功撤机，对符合临床撤机标准者，在撤机拔管前常规进行自主呼吸试验 （spontaneous breathing trial，SBT），是临床上判断患者自主呼吸功能的有效方法。其基本方法是短期降低呼吸机支持水平或断开呼吸机后，观察患者自主呼吸情况及各项生理指标的变化，对患者的自主呼吸能力做出判断，为撤机提供参考。SBT主要采用的方式有3种：T管 （直接断开呼吸机并通过T管吸氧）；低水平持续气道内正压（CPAP：压力5cmH2O）；低水平的压力支持通气 （PSV：压力5～7cmH2O）。

具体步骤：实行SBT2分钟，护士在床边密切观察患者生命体征，当患者出现超出以下指标时，为SBT失败，应中止SBT，转为机械通气：①呼吸窘迫，呼吸频率<8或>35次/分，持续5分钟以上；②脉搏血氧饱和度 （SpO2）<90%，吸氧浓度≥50%，持续30s以上 （慢性阻塞性肺疾病除外）；③动脉血二氧化碳分压 （PaCO2）明显增加或低氧血症，动脉血pH<7.25；④心率>140次/分或变化幅度在20%以上并持续1分钟以上；⑤呼吸频率/潮气量 （呼吸浅快指数）>105；⑥明显心律失常持续30s以上；⑦患者出现明显躁动、出汗或焦虑等。若2分钟SBT通过，继续观察30分钟，如患者能够耐受可以确定撤机成功，可准备拔除气管插管。

若SBT失败后，机械通气要选择恒定的支持水平，以保证患者的呼吸肌得到充分休息。即使SBT失败的原因得到解除后也没有必要一天内多次反复进行SBT，因为呼吸系统异常通常不能在数小时内迅速恢复，可在次日进行SBT评估撤机可能性。

本例患者在行SBT失败后立即接回呼吸机行有创通气，次日也未再行SBT，仅给予降低呼吸支持力度和加强呼吸肌功能锻炼，第四天再次行SBT成功后予无创正压通气序贯治疗，患者成功拔管，但撤机时机仍需观察。

（3）气道通畅性及气道自洁能力评估

气道通畅性及气道自洁能力的评估有助于判断患者能否成功拔除气管插管，减少二次气管插管率，降低拔管风险，减轻患者痛苦。

气道通畅性可通过气囊漏气试验进行评估。首先将呼吸机设置为辅助控制通气，潮气量10m l/kg，充分清除气道和气囊上分泌物，抽空气囊，连续记录6个呼吸周期，三个最小的呼气潮气量平均值和吸气潮气量的差值<110ml（或者为吸气潮气量的10%）认为套囊漏气试验阳性，提示患者拔管后发生气道梗阻的可能性高。反之，则提示患者拔管后发生气道梗阻的可能性低。

气道自洁能力的评估目前仍缺乏统一、客观的标准，临床上常根据患者的呛咳能力、气道分泌物的量及吸痰频率进行评估 （吸痰频率应>2小时/次或更长）。

4.机械通气患者撤机期间的护理

（1）撤机时监护：

在撤机过程中，由经验丰富、技术熟练的护士专人监护，进行心电、呼吸、血压、血氧饱和度等监测，并随时记录停机过程中的情况。停机时吸氧2～5L/min，如患者安静，肢体温暖、无汗，胸廓起伏状态良好，两肺呼吸对称，呼吸平稳，可停机。若患者出现呼吸频率明显增快或减少，呼吸变浅，胸式呼吸不明显，胸腹运动不协调，呼吸道分泌物大量潴留，心率较前明显增加，血压波动不稳，鼻翼煽动，出冷汗、发绀，烦躁不安等，需立即接上呼吸机辅助通气，以避免呼吸肌群过度疲劳而导致呼吸衰竭。

（2）拔管时护理：

拔管宜选择早晨或上午患者精神、体力、情绪较好时，并给予坐位或半坐位。拔管前宜禁食，留置胃管患者应吸空胃内容物。拔管前充分吸除气管内分泌物和气囊上滞留物，抽出气囊内气体，再次吸除气管内分泌物，然后嘱患者深吸气，于深吸气末顺气道自然曲度，轻柔迅速地将导管拔出。

（3）拔管后有创-无创正压通气序贯治疗护理：

撤机拔管后立即清理气道，并使用经口鼻面罩或鼻罩BiPAP-S/T模式通气，无创呼吸机 （BiPAP-Vision）参数设定：吸入气体压 （IPAP）（8～20cmH2 O）根据患者耐受程度及呼出潮气量调节，调节呼气压 （EPAP）保持气道通畅和改善肺泡通气。应鼓励咳嗽排痰，另外可采用拍背、雾化吸入等措施帮助患者排痰，必要时行纤维支气管镜下肺泡灌洗，以保持呼吸道通畅。另外，患者在2小时内不能经口进食，以防止在会厌反射未完全恢复的情况下，将食物吸入气管而再次发生肺部感染。注意患者的主诉，密切观察呼吸、心率情况，半小时后复查动脉血气分析。高危患者做好再插管准备，若出现气道梗阻、呼吸窘迫、血气结果恶化等，应及时再行气管插管接呼吸机辅助通气。无创呼吸机撤离方法：逐步降低吸入气体压，逐步缩短每天NPPV支持时间，直到完全脱离NPPV的支持。

（4）撤离呼吸机后护理：

鼓励深呼吸，加强呼吸功能锻炼。其主要方式有缩唇呼吸、腹式呼吸、控制性深呼吸、呼吸操等。下面介绍常用的两种呼吸训练方法。

缩唇呼吸训练：嘱患者取坐位，头胸部抬高，双肩后倾，使膈肌活动不受限，用鼻慢慢吸气，同时闭嘴用口呼气，缩拢嘴唇似吹口哨状慢慢呼气。深吸慢呼，一般吸气2秒，呼气渐延长至10秒。呼气时缩唇大小程度由患者自行选择调整，可以利用气球进行吹气球练习，每日3～4次，每次15分钟。

腹式呼吸训练：嘱患者取卧位，患者两手分别放于前胸部和上腹部，闭嘴用鼻深吸气至不能再吸，不屏气直接用口缓慢呼气。吸气时膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部手感向上抬起，胸部手在原位不动，抑制胸廓运动；呼气时，腹肌收缩，腹部手感下降，帮助膈肌松弛，一天4次，每次15分钟。

本例患者拔管后，即在原康复锻炼的基础上，每日行缩唇呼吸训练和腹式呼吸训练，增强呼吸肌功能。

[中医护理切入点]

本例患者以咳、痰、喘、肿为主要临床特征，属中医学 “肺胀”范畴。《丹溪心法·咳嗽》说：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。”提示病理因素主要为痰浊、水饮与血瘀互为影响，兼见同病。且肺胀的发生，多因久病肺虚，痰浊潴留，而致肺不敛降，气还肺间，肺气胀满，每因复感外邪诱使病情发作或加剧。病变首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。常见证型中虚证居多，有肺脾气虚，肺肾气虚，肺肾气阴两虚等。常用治法有化痰降气、健脾益肺、纳气平喘、化饮利水等。

护理方面，患者气道内可吸出大量黄白黏痰，口唇发绀，腹胀，发热，双下肢凹陷性水肿，舌暗红，苔白腻，脉细滑数，证属肺脾肾虚，痰热瘀阻型，除遵医嘱给予中药汤剂外，还可以根据辨证施护原则给予一些具有温脾利湿、清肺化痰、降逆平喘功效的中医外治法。如配合医生给予针刺肺俞、膻中、定喘、尺泽、合谷、丰隆等穴位，喘可治穴位注射双足三里，吴茱萸加姜汁调和贴敷天突、双定喘、双肺俞，耳穴压豆 （肺、气管、神门、皮质下）等。还可以根据COPD的并发症状采取不同的中医操作，例如腹胀者可配合吴茱萸中药热奄包敷腹部及电针双足三里穴促进腑气通畅；肺俞穴刺络放血以活血化瘀通络。以下介绍喘可治注射液穴位注射足三里技术。

穴位注射又称水针，是在穴位内进行药物注射的一种技术操作方法，它是将针刺及药物对穴位的渗透刺激作用和药物的药理作用结合在一起，发挥综合效能达到治疗疾病的目的。

操作方法：抽吸喘可治注射液2ml，取双侧足三里穴，用快速进针法将针刺入皮下组织，然后缓慢推进或上下提插，探得酸胀等得气感应后，回抽无回血，即可将药物推入，每穴1ml。

注意事项：注射时应避开血管和神经，选穴时患者有触电感，则要退针或改变方向，然后再注入药物。注射前应先抽回血，避免误入血管、关节腔、脊髓腔内。发生药物过敏反应按照药物过敏对症处理。

[营养及药膳]

AECOPD患者呼吸功的增加可使热量和蛋白质消耗增多，加上自身食欲减退，常导致营养不良。若在疾病急性加重期，患者无法进食或通过进食不能吸收足够的营养，可应用胃管鼻饲流质饮食或行胃肠外营养，使患者达到理想的体重，同时避免过高碳水化合物饮食和过高热量摄入，以免产生过多二氧化碳，如马铃薯、玉米、芋头、蕃薯及碳酸饮料等。

中医药膳当辨证施膳，可选择健脾补肺益肾的食材，如山药、百合、薏苡仁、核桃、胡萝卜、枸杞子、黑芝麻、核桃、木耳、山药、杏仁、桂圆、牛肉、鸡肉、猪心、羊肉等。汗出较多时，可多饮淡盐水，进食含钾丰富的食物，如橘子、香蕉等。以下介绍两款恢复期常用的食用药膳方：

1.山药粥：鲜山药100g，洗净切片，与粳米100g同煮粥食用。功效：补益肺脾。

2.西洋参炖鸡汤：鸡肉150g，西洋参20g，生姜5片，加水武火煮沸，文火炖半小时，调味即可。功效：益气养阴补血。

[新进展]

有创-无创序贯机械通气是指当患者应用IPPV时，病情得到改善，但拔管撤机的时机不够，这时仅拔除人工气道，由有创改为无创模式，当病情好转后再撤机。序贯通气的关键是有创机械通气转为无创机械通气的切换点，目前有 “肺部感染控制窗”和 “呼吸力学参数”两种方法。第一种方法临床常用，以下简单介绍。

由于AECOPD主要是由支气管-肺部感染引起，AECOPD患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后，在行IPPV 5～7天时支气管-肺部感染多可得到控制，临床上表现为痰液量减少、黏度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影消退，这一肺部感染得到控制的阶段称为 “肺部感染控制窗”（pulmonary infection controlwindow，PIC窗）。PIC窗是支气管-肺部感染相关的临床征象出现好转的一段时间，出现PIC窗后若不及时拔管，则很有可能随插管时间延长并发VAP。采用PIC窗法进行序贯机械通气的原因是：此时患者的突出问题是呼吸肌疲劳而不是痰液引流，若拔管不及时，VAP的发生率大大增加，但若改为无创正压通气，可缓解呼吸肌疲劳，减少VAP的发生。

[知识拓展]

AECOPD患者机械通气治疗的三个途径为：NPPV、IPPV和有创-无创序贯机械通气。

1.NPPV是AECOPD的常规治疗手段。对AECOPD患者应用NPPV时，应注意意识、咯痰能力、血流动力学状态以及主观和客观的配合能力。对于病情较轻 （动脉血pH>7.35，PaCO2>45mmHg）的AECOPD患者宜早期应用NPPV。对于出现轻中度呼吸性酸中毒 （7.25<pH<7.35）及明显呼吸困难 （辅助呼吸肌参与，呼吸频率>25次/分）的AECOPD患者，推荐应用NPPV。对于出现严重呼吸性酸中毒 （pH≤7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间 （1～2小时）试用NPPV。

2.NPPV向IPPV的转变指标

对于AECOPD患者，有NPPV禁忌或使用NPPV失败的严重呼吸衰竭患者，一旦出现呼吸窘迫、意识、血流动力学等改变，应及早插管改用IPPV。具体指征有：危及生命的低氧血症 [PaO2<50mmHg或氧合指数 （PaO2/FiO2）<200mmHg]；PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒 （pH<7.20）；严重的意识障碍 （如昏睡、昏迷或谵妄）；严重的呼吸窘迫症状 （如呼吸频率>40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制 （如呼吸频率<8次/分）；血流动力学不稳定；气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失；NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者。

3.呼吸机依赖的定义

呼吸机依赖 （dysfunctional ventilatory weaning response，DVWR）是指患者脱离呼吸机后不能自行调节，从而干扰并延长了撤机过程。国外学者采用需3次以上SBT试验或第一次SBT后超过7天以上才撤机者称为呼吸机依赖。

（马世红　韩 云　叶 波）

参考文献

[1]张金峰，王爱民.呼吸机依赖患者呼吸康复锻炼的研究进展 [J].中华护理杂志，2011，46（10）：1034-1035.

[2]中华医学会.重症医学专科资质培训教材 [M].第3版.北京：人民卫生出版社，2011：145-148.

[3]王欣然，杨莘.危重病护理临床思维 [M].北京：科技技术文献出版社，2010：109-112.

[4]中华医学会.重症医学—2014[M].北京：人民卫生出版社，2014：194-197.

[5]中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南 （2007）[J].中国危重病急救医学，2007，19（9）：513-518.

[6]林琳：张忠德.呼吸科专病中医临床诊治 [M].第3版.北京：人民卫生出版社，2013：270-297.

[7]Sellares J， Ferrer M， Cano E， et al.Predictors of prolonged weaning and survival during ventilatorweaning in a respiratory ICU[J].Intensive Care Med， 2011， 37 （5）： 775-784.