提出“女子以肝和为贵”观点

一、女子与肝的生理病理联系

女子一生以血用事，而血为气配。肝为刚木之脏，主疏泄和藏血。《黄帝内经》又谓“肝化生血气”，是以说明女子与肝之间密切相关。

（一）肝主疏泄与女子的关系

肝主疏泄，最早见于《丹溪心法》，原文说“司疏泄者，肝也”。肝的疏泄功能反映了肝为刚脏，主升发、条达、喜躁动的生理特点，对女子来讲，肝主疏泄主要表现在调畅全身气机、推动血液运行和津液输布、促进脾胃运化功能、调节情志、调理冲任五个方面。

1.调畅气机

肝调畅气机是肝主疏泄的基础。气机即是指气的升降出入运动，调畅气机就是调节气的升降出入运动。机体脏腑、经络等功能活动正常与否，全赖人身气的升降出入是否有序。清·周学海在《读医随笔》中写道：“凡脏腑十二经气化，皆必借肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”这即是说明脏腑和谐、经络通利而不病的前提是气机调畅，因肝能调畅气机，故脏腑气化有赖于肝，由此可见，肝的调畅气机作用对脏腑气化生理发挥了举足轻重的影响力量。

2.推动血液运行和津液输布

气血均是构成人体及维持人体生命活动的基本物质，时时刻刻相依相随地运行在人身之中。《血证论·吐血》云：“气为血之帅，血随之而运行；血为气之守，气得之而静谧。”气属阳，血属阴，气血在生理上相互为用，在病理上却相互影响。“气为血之帅”即高度概括了气是血液运行的主导因素：正常生理情况下，气行则血行，异常病理状态下，气滞则血瘀。肝通过调畅气机以促进血的运行，只有肝主疏泄功能正常，气运通调则血行调和。另外，津液同气血一样，也是构成人体及维持人体生机的基本物质，津液在体内的输布是脾气运化、肺气宣降、肾气蒸化、肝气疏泄和三焦通利等多脏腑密切协调、相互配合的结果。而肝的调畅气机在这纷繁复杂的过程当中发挥了重要的调节作用，因为三焦脏腑气机通道顺畅，津液运行顺畅，所以肝气条达，能推动津液的输布。

3.促进脾胃运化功能

脾胃同属中焦，一为阴土，一为阳土，阴阳相和、升降相因、燥湿相济、运纳协调，以保证饮食物的消化吸收，因此脾胃共为气血生化之源，被誉为后天之本。周学海通过“世谓脾胃为升降之本，非也。脾者，升降之所由之径；肝者，升降发始之根也。”指出肝的疏泄功能正是气机升降的发始根源。肝之疏泄功能正常，疏通畅达全身气机，分泌排泄胆汁，既助脾之升清，又促胃之降浊，协调脾胃气机的升降平衡，饮食物得以消化吸收，血气化源充足，保障女子经、孕、产、乳的正常生理而病难从生。这也是肝化生血气机理的一个重要方面。

4.调节情志

肝主疏泄还可调畅情志。情志，是指人的情感、情绪变化，是人的精神活动的一部分。人的精神、情志活动，除归心所主外，也与肝的疏泄功能密切相关。因为情志活动的物质基础是气血，正常的情志活动必须依赖气血的正常运行。七情致病往往首先表现为气机紊乱，如“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”（《素问·举痛论》），但因气帅血母的关系，情志疾病后期逐渐伤及血分，诚如《类证治裁·郁证》所云：“七情起内之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。”相对于男子，女子更易发生情志疾病。《笔花医镜·妇女证治》有云：“妇女之症……然大要不离乎情郁结者近是。盖妇女阴啬之性，识见拘墟。一有逆意，即牢结胸中，又不能散闷于外，则郁久而成病矣。”由此可见，女子调畅情志显得尤为重要，远郁就得疏肝。

5.调理冲任

《素问·上古天真论》中谓：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”女子之所以能有月经并孕育胎儿，是以冲任二脉的盈盛和通调为必要条件的。张介宾在《景岳全书·妇人规》中指出：“冲脉为月经之本也。”就经络循行而言，冲脉上至于头，下至于足，贯串全身，为总领诸经气血的要冲。任脉循行于腹部正中，而腹为阴，因此任脉总揽、总任一身阴经脉气。冲任二脉都起于胞中，出会阴后，与足厥阴肝经交会于曲骨，所以古人曰“冲任隶属于肝”。肝主疏泄，通过调畅气机可以调理冲任。任通冲盛，月事以下，能有子。

总之，肝气调达，则脏腑安和，气血津液充沛，任脉通利、太冲脉盛，月事按时以下，带下分泌正常，易于受孕，胎体壮实，分娩顺利，乳汁充足。若肝失疏泄，气机不畅，诸脏皆郁，津滞血结，百病蜂起，可出现月经不调、带下过多等症，若是已孕，则多有胎水肿满、堕胎、小产之变。

（二）肝主藏血与女子的关系

“肝藏血”理论源于《黄帝内经》，是指肝具有贮藏血液、调节血量及收摄血液的功能。

1.贮藏血液

血化生于脾，受藏于肝，故肝有“血库”“血海”“血之府库”之别称。《素问·五脏生成》曰：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”由此可见，肝储备血液可在机体各脏腑组织缺血时提供不时之需。《灵枢·本神》还说：“肝藏血，血舍魂。”指出肝藏之血是精神情志活动的物质基础。肝血也是女子经血之源，肝血充足，冲脉血盛，保证月经按时来潮。另外，肝主藏血还能制约肝中阳气，防止其升动太过，保持肝体柔和，维持肝的阴阳平衡，使其发挥正常的疏泄功能。

2.调节血量

肝贮藏的血液，可根据机体各部分器官活动量的变化而调节输入和输出，以保障各脏腑组织正常生理活动的需求。《素问·五脏生成》说：“人卧血归于肝”，对此王冰这样注解道：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝藏，何者？肝主血海故也。”肝能调节血量，是通过肝贮藏血液和调畅气机的作用共同实现的：储备充足的血量是血量调节的前提；肝气的条达是血量调节的动力。

3.收摄血液

肝藏血之“藏”，还有约束、固摄之义。《卫生宝鉴·师尼寡妇异乎妻妾之治》云：“夫肝摄血者也。”肝具有收摄血液、防止出血的功能。肝的这种作用是通过肝气与肝血的共同作用来实现的：肝气属阳，肝血属阴，正所谓“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也。”肝气充盛，能固摄血液，防止其逸于脉外而发生出血；肝血凝聚，亦能使离经之血迅速凝固。因此，只有在肝的气血调和、阴阳协调的状态下，才能收摄血液而不致各种出血现象的发生。

女子一生以血为本，经、孕、产、乳的发生无一不与血有关：经血有赖气血化生，胞胎有赖气血濡养，分娩需借助血濡气推，产后乳汁亦为气血所化。《医学入门·杂病提纲·血》曰：“人知百病生于气，而不知血为百病之始也。”血的生成及功用虽涉及心、肝、脾、肾诸脏，但总以肝之藏血最为紧要。若肝不藏血，要么因肝血不足，血海虚空，胞宫失养，出现月经后期、月经过少、闭经、胎萎不长、缺乳等病症；要么则可因收摄无权，血不循经，出现月经过多、崩漏、胎动不安等现象。

（三）肝主疏泄、肝主藏血与女子之间的关系

华岫云在《临证指南医案·肝风》中按语道：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之……则刚劲之质得为柔和之体，遂其条达畅茂之性。”《血证论·脏腑病机论》也说：“故肝主藏血焉，至其所以能藏之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”叶桂及唐宗海所言都表明了肝主疏泄与肝主藏血两者之间存在相辅相成的关联，肝主疏泄与肝主藏血共同构成了“肝体阴用阳”之基础。藏使气固摄有权，血运有节；泄使气固摄有度，血运有力。肝主疏泄有赖于肝主藏血之濡养；肝主藏血又得益于肝主疏泄之条达。肝主疏泄功能正常，则气机调畅，血运通达，肝有血藏；肝主藏血功能正常，则可发挥血的濡养作用，制约肝阳升腾太过。月经为女子特殊生理之首，月经的生成和排泄，正是肝主疏泄和肝主藏血相互协调与相互制约的结果。肝主疏泄和肝主藏血关乎肝气肝血、肝阴肝阳，而气血之间、阴阳之间最关键是一“和”态。由此可知，肝体本身贵在阴阳和、藏泄和、血气和、升降和与动静和。

二、“女子以肝和为贵”思想的提出

鉴于肝之疏泄和藏血功能失调在女子疾病发病中的重要影响，前人意识到从肝论治女子疾病是捷径也是必要手段。《傅青主女科》一书当中贯穿疏肝之法，发前人所未发，突出妇科疾病须从肝论治。叶桂对治肝法亦颇有研究，将“治肝”之思想应用在妇科疾病的治疗中，对后世妇科学产生深远影响。“女子以肝为先天”理论问世后，受到后世王九峰、何子淮、刘奉五等知名大家的极力推崇。但“女子以肝为先天”常会让人误以为女子有两个先天，甚至是对“肾为先天”产生质疑。对此，傅师结合中医“和”之思想，对“女子以肝为先天”进行重新命题，指出“女子以肝和为贵”：既避免了对“先天”认识的误解，又注重女子与肝生理病理的联系。女子“肝和”则体健寿延，“肝不和”则百病蜂起。一旦得病，傅师强调“和肝”为法，务求“肝不和”之病理恢复至“肝和”之生理。

三、“女子以肝和为贵”理论内涵

（一）肝和的内涵

肝为刚木之脏，内寄相火，主疏泄及藏血，体阴而用阳，肝体本身要“和”，肝与他脏也要“和”。肝和具体表现在藏泄相和、阴阳相和与升降相和。

1.藏泄相和

藏泄相和不仅指肝自身的疏泄与藏血功能协调，更突出肝的疏泄与肾的藏精功能相互协调。朱震亨在《格致余论·阳有余阴不足论》中说：“主闭藏者，肾也，司疏泄者，肝也”，何梦瑶通过《医碥·杂症》亦说：“藏属肾，泄属肝，此肝肾之分也。”肾主封藏，体现了生命活动需要阴精的潜藏，肝主疏泄，体现了生命活动依赖阳气升发。两者一藏一泄，在生理上相互依存，在病理上则相互影响。肾藏肝泄之间的协调趋于“静藏不至于枯寂，动泄不至于耗散”的平衡状态，才能维持和调节机体精、气、血、津液的正常运行，肾、肝也能各自主司功能正常。若二者协调平衡遭到破坏，或肾失封藏或肝失疏泄，都会影响对立的另一方，而最终导致肾不藏精、肝不疏泄同时发生。

2.阴阳相和

李中梓说：“肝应东方甲乙，于卦为震，于象为雷，雷藏泽中，雷起而火随之。”雷火出于肝，实为水中之火。肝中之雷火使肝血不凝，保持气机之升，发挥其疏泄的功能；肝血充盛，制约肝火亢奋，防止火旺迫血或阳亢风动，此为肝之阴阳相和。

另外，李中梓还说：“肾应北方壬癸，于卦为坎，于象为龙，龙潜海底，龙起而火随之。”龙火起于肾，亦为水中之火。肾中之龙火，使肾水不寒，水火得济，促进其气化功能。龙火与雷火名虽不同，但实质相同，都是水中之火，需阴水（液）方能潜藏宁静，而肾精肝血相互化生，同为阴液，作用于龙火或雷火，可使其静归守位。若肾精不充或肝血不足，则水不制火，龙（或雷）火亢盛，一方面火灼肾阴而致肾阴亏损，一方面则火势凶猛而致肝火上炎。诚如张介宾所说：“夫相火者……炽而无制，则为龙雷之火，而涸泽燎原，无所不至。”李中梓在《医宗必读·乙癸同源论》中云：“君火惟一，心主是也；相火有二，乃肾与肝。”肾中龙火与肝中雷火即为相火，肝与肾共司相火，其关键在于精血同源，肝与肾之间务求阴阳相和，方能少火生气，各脏气化有源。

3.升降相和

周学海在《读医随笔·风厥痉痫》提到：“肝者，贯阴阳，统血气，居贞元之间，握升降之枢者也。”说明肝以疏泄为前提，以藏血为条件，总司人体气机升降。肝血有藏，趋静属阴，肝气疏泄，趋动属阳，阳升阴降，肝之升降相和，气机如常。藏泄共同调控升，也共同调控降，如此才可使升已而降，降已而升，升降相和。

肝的升降相和还可表现在对脾升、肺降的调控。脾升胃降是机体气机升降枢纽，叶桂说：“脾气宜升则健，胃气宜降则和”，而脾升胃降需靠肝气的条达，这是因为一者，肝气升发可推动促进脾胃的运纳，二者，肝气疏畅可促进胆汁的分泌与向下排泄，帮助饮食物消化。故周学海又云：“世谓脾胃为升降之本，非也。脾者，升降之所由之径；肝者，升降发始之根也。”。另外，《素问·刺禁论》说“肝生于左，肺藏于右”，是阐明肝的生发之气在左上升，肺的清肃之气在右下降。肝升肺降对气机的升降运动起着至为重要的作用。但在肝升肺降之间，肝的升发对机体的气机条达起着主导作用，肺的肃降则制约肝的升发以防止其升发太过。肝升或肺降的任何一方出现太过或不及都可引起肝肺升降失衡的连锁反应，从而引发全身的气机失常或气化紊乱。

（二）气血相和是“女子以肝和为贵”理论的基础

《灵枢·五音五味》曾这样概括女子与气血的关联：“妇女之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”宋·陈自明在《妇人大全良方》中论到：“然妇人以血为基本，气血宣行，其神自清。”这铺就了后世医家认为女子一生以血为本之理论的基础。女子之经、孕、产、乳生理皆靠血之化源，然气为阳、血属阴，阴静阳躁，阴阳平调，气血安和，女子则能经带如期，嗣育理想。若气血不和，或气滞血停、或气不生血、或血随气逆，以至影响女子经、孕、产、乳正常的生理功能，继而引起经、带、胎、产、杂的病理变化。

肝主疏泄与肝主藏血的两大功能揭示了肝与气血之间密切相关，气血相和的关键基于肝之藏泄相和、阴阳相和与升降相和。那么是否可以认为，女子之生理重在气血相和等同于女子之生理贵在肝和？因此傅师大胆提出新的命题：“女子以肝和为贵”。

（三）“女子以肝和为贵”理论的具体体现

1.肝肾相和对女子的影响

肝主疏泄，肾主藏精，精又化血，血藏于肝，因此肝肾相和主要表现在藏泄相和。若肝肾安和，肝泄肾藏，各司其职，肝的疏泄功能防止肾精过度封藏，使肾精源源不断地化生肝血，并促进天癸应期而至，而肾之封藏又可防止肾精挥霍过度，使得经血按时常有，保证了“月事以时下”。如果肝的疏泄功能失常，要么因为疏泄不及而使脏腑之精气不能藏于肾，引发肾精不足，天癸匮乏，肾水不足以滋养肝木，肝反又不能生血，则可发生月经衍期、月经过少甚至闭经乃至不孕；要么因为疏泄太过影响肾之封藏，引起月经先期、带下病、胎动不安等病证。反之，肾之藏精功能失常，肾不藏精，精不化血，肝血不充，无以司血海，可致崩漏、带下病、胎动不安、堕胎、小产、不孕等。另外，血又能生精养精，肾中生殖之精依赖肝血化生的补充，如果肝血亏虚，则生精养精功能减退，肾中癸阴衰少，生殖机能也随之减退。

2.肝脾相和对女子的影响

就生理位置而言，肝与脾胃同属中焦。肝之疏泄正常与否是脾胃气机升降的关键。肝疏泄功能正常，通过促进胆汁的生成和排泄，协调脾胃气机的升降平衡，饮食物得以消化吸收，血气化源充足，保障女子经、孕、胎、产、乳的正常发生。肝与脾之间又属于相胜与相不胜的关系，肝失疏泄极易导致肝木横逆乘脾土，而脾失运化易致土虚木乘。肝脾不和则临床可见气机不畅、脾胃升降紊乱、血液化生不足的病理现象，对女子来说，可引发月经后期、月经量少、闭经、带下病、妊娠恶阻、妊娠肿胀等病证。

3.肝心相和对女子的影响

《读医随笔·证治类·风厥痉痫》云：“肝气舒、心气畅、血流通、筋条达，而正气不结，邪无所容矣。”此之谓“肝气舒、心气畅”即是揭示肝心相和则正气不结。肝气条达，调节气机推动血液运行，助心行血，是以表明肝主疏泄、心主血脉，各行其道，有利于机体内环境的稳定。另外，心主神志，肝主藏血，而血是精神情志活动的物质基础，血充则神有所主，肝主藏血的功能为心主神志提供必备的前提条件，因此精神情志活动与肝也密切相关。女子在生理上以血为本的经、孕、产、乳，不同于男子，因“数脱血”而神无所藏，情绪多变化、易焦虑，临证可见痛经、经行诸证、经行前后诸证、经断前后诸证、脏躁、妊娠小便淋痛等肝心不和的病证。

4.肝肺相和对女子的影响

肝之气升于左，肺之气降于右，肝升肺降既为对立制约，却又相辅相成。肝气的升发，是为了防止肺气敛降太过或不及；而肺气以清肃为目的，是防止肝气升发太过或不及。肝肺相和即是强调气机升降平衡。若是肝肺不和，气机升降失衡，要么肺气上逆引发妊娠咳嗽、或肺气不降而致妊娠小便不通、产后小便不通；要么肝阳上亢而致妊娠眩晕；甚至血随气逆引起经行吐衄等病证。

5.肝与冲、任、督、带脉相和对女子的影响

冲脉、任脉、督脉、带脉同为奇经，可直接参与女子经、带、胎、产、乳等生理活动。肝与冲、任、督、带脉的相和，其根本是肝在经络上与冲、任、督、带脉之间有着密切的联系。根据《灵枢·经脉》的记载：“足厥阴肝经起于足大趾端，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃，属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，连目系，上出额，与督脉会于巅；其支者，从目系下颊里，环唇内。”可知，足厥阴肝经于会阴及足趾处与冲脉相络；在曲骨、中极、关元穴与任脉交会，而且在毛际、少腹、咽喉、口唇、目系等多处与任脉并行而脉气相交、相互联络。另外，足厥阴肝经与足少阳胆经互为表里，而足少阳胆经于足临泣穴与带脉相通，由是足厥阴肝经与带脉亦间接络属。由此可见，肝之疏泄、藏血功能正常，冲、任、督、带脉能各司其职，保障女子经、孕、产、乳特有生理的产生；反之，肝与冲、任、督、带脉失和，可引发冲脉不盛、任脉不通、督脉不温以及带脉不摄，女子则可出现月经不调、崩漏、闭经、痛经、带下病、胎动不安、滑胎等病证。

（四）“女子以肝和为贵”理论的治疗法则

周学海在《读医随笔·平肝者舒肝也非伐肝也》中说：“和肝者，伸其郁、开其结也，或行气，或化血，或疏痰，兼升兼降，肝和而三焦之气化理矣，百病有不就理者乎？”傅师认为，和肝之法关键在于使肝顺应“体阴用阳”的生理特点，选方用药须轻灵活泼，忌大苦大寒或大辛大热，当用温不散气、用寒不凝血，时时体现“伸郁”“开结”之要。傅师以柴胡与当归、炒白芍的配伍作为和肝之法的基础，根据临床失和之脏的不同、兼证的不同分别采取各法治之，具体如下。

1.和肝滋肾法

肝肾同属下焦，肝藏血，肾藏精，精血互生，肝肾同源。肝肾又为冲任之本，故肝肾不和可影响冲任而引发崩、伤、胎、产诸病。然肾无实证，同样是虚证，却又有肾气不固、肾阳衰微、肾阴不足的不同，因此滋肾之法，又当有平补、温阳、益阴的分别。如是肾气不足、冲任不固导致的月经先期、月经先后不定期、崩漏、胎动不安、不孕等，治疗宜和肝、平补肾气为主，常在柴、归、芍的基础上加熟地、山药、山茱萸、菟丝子等；如是肾阳虚衰微、冲任失于温煦导致的不孕、带下病等，治疗宜和肝、温肾助阳为主，则加鹿角霜、杜仲、川断等；如是肾阴虚损、冲任血少或热伏冲任导致的月经先期、崩漏、闭经、不孕等，治疗宜和肝、滋肾益阴为主，另加墨旱莲、女贞子、龟甲、枸杞子等。

2.和肝健脾法

肝气疏泄不及或太过，皆可横逆犯脾；或是脾胃失调而土虚木乘，常见月经后期、月经过少等，治疗宜和肝健脾，常加炙黄芪、党参、炒白术、太子参、茯苓等。

3.和肝平胃法

饮食、劳倦损伤脾胃，或素体脾胃虚弱，肝气横逆犯胃以致肝胃失和，冲任不调，或孕期冲气上逆所致的妊娠恶阻，治疗宜和肝平胃，常加砂仁、姜半夏、枳壳等。

4.和肝肃肺法

妊娠咳嗽常见于肝肺失和、肺气上逆者，治疗宜和肝肃肺，常加枇杷叶、紫菀、款冬花、紫苏子等。

5.和肝宁心法

若心肝血虚、心神失养导致的经行前后诸症、经断前后诸症、脏躁等，治疗宜和肝宁心，常加炒酸枣仁、首乌藤、炙远志等。

6.和肝养血法

女子经、孕、产、乳的生理都以血为用，若因数脱血致冲任血虚而发月经后期、月经过少、闭经、胎动不安、产后腹痛等病证，治疗宜和肝养血，常加熟地、阿胶等。

7.和肝祛瘀法

气虚、气滞、寒凝或热灼均可导致瘀血郁遏、冲任失畅，引起月经后期、月经过少、经间期出血、经期延长、痛经、崩漏、产后腹痛、癥瘕等，治疗宜和肝祛瘀，常加赤芍、丹参、川芎、益母草、五灵脂、蒲黄、莪术、延胡索等。

8.和肝利湿法

脾肾阳虚则致寒湿内生，或感受寒湿之邪，寒湿与血凝结，易致血行不畅，冲任阻滞；若感受湿热之邪，或湿浊从阳化热，湿热下注，损伤冲任，可导致崩漏、痛经、带下病、癥瘕等，治宜和肝利湿，常加苍术、猪苓、车前子、薏苡仁等。

9.和肝化痰法

脾阳不振，聚湿生痰，壅阻胞脉，导致月经后期、闭经、不孕等，治疗宜和肝化痰，可加石菖蒲、白芥子等。

10.和肝泻火法

感受热邪，或五志过极化火，热迫血行，导致月经先期、月经过多、崩漏、胎动不安等，治疗宜和肝泻火，热在气分，加黄芩、栀子、知母、石膏等；热在血分，加生地、丹皮、玄参等。

11.和肝散寒法

寒邪入里，与血搏结，冲任瘀滞，可致月经后期、月经过少、痛经、闭经、不孕、癥瘕等，治疗宜和肝散寒，常加吴茱萸、肉桂、桂枝、炒艾叶、小茴香等。

12.和肝抑阳法

肝血本虚，而孕后聚血养胎，肝血愈虚致肝阴不足，或肾水衰微，无以涵养肝木，致肝阴不足，均可使肝阳偏亢，导致妊娠眩晕、经断前后诸症等，治疗宜和肝抑阳，常加天麻、钩藤、龙骨、牡蛎等。