傅淑清临床经验选
上QQ阅读APP看书,第一时间看更新

治学精神

一、熟读医著 融会贯通

傅师自幼随父侍诊,在傅老的耳提面命下,熟读医著,博闻强记。她除熟练诵读《黄帝内经》《伤寒杂病论》《温热论》等经典医籍外,深受其父影响,还精读李东垣、吴瑭、陈修园等医家的医书,深得其要旨。即便如今已入古稀之年,亦能娴熟于心,临证运用,无不得心应手。傅师认为,中医的经典之作是临床的浓缩精华,务必参透以融会贯通。试举小柴胡汤辨治某男反复低热一案。患者3天前下乡检查工作,舟车劳顿,复感寒凉之邪,当晚即恶寒、发热、头痛,自量体温38.5℃,服退热药后即汗出热退,但第二日起即发反复低热(37.1~37.5℃之间),不得全退。来诊时自觉头顶部紧箍感,两目灼热,口干口苦,干咳无痰,汗出后热稍解,后复起,纳食一般,大便偏硬,1~2日1行。查体右胁下苦满,舌尖略红,苔白厚,脉浮数。3个月前单位体检报告表明:B超检查提示轻度脂肪肝,胆囊壁粗糙。生化检查表明:乙肝表面抗原(HBsAg)阳性,谷丙转氨酶41U/L,空腹血糖6.22mmol/L,三酰甘油1.83mmol/L。刻下血常规检查提示:白细胞10.1×109/L,其中淋巴细胞比54%,中性粒细胞比42%。此案为表里俱病,非常复杂。傅师根据《伤寒论》第99条所述:“伤寒四五日,身热,恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。”即用小柴胡汤加减:柴胡10g,黄芩10g,藿香10g,佩兰10g,连翘10g,荆芥10g,薄荷(后下)10g,法半夏10g,北沙参15g,浙贝10g,炒谷芽15g,炒麦芽15g,甘草3g。果然一剂病知,二剂热退,三剂痊愈,效如桴鼓。傅师指出,邪踞太阳,则恶寒身热,且头顶部为太阳经循行之所,头顶部紧箍感是太阳经经气不利的表现;邪入阳明,化热伤津,则口干、大便偏结;少阳属胆,少阳胆火上攻,则口苦、两目灼热,胆气郁滞,则右胁下苦满。如此可知,此病是三阳证见,治当和解少阳,小柴胡汤能运转枢机、宣通上下、畅达内外,故以小柴胡汤化裁治之,则三阳之邪得解、身热自退。由此可见,没有经典做底蕴,面对这样的疑难病症,是无法辨治的。

二、虚心求学 胆大心细

从1968年毕业至今,傅师在从事中医工作四十余载的期间,一直坚持学习,要求进步。傅师对中医的热衷源自父亲的身体力行。幼年时期,傅老对傅师的严格要求,迫使傅师不敢懈怠;高考后,傅老鼓励傅师填报江西中医学院,只为寻求中医知识的系统性和完整性;“文革”期间,傅师潜心随父侍诊,逐步为今后独自临床打下扎实的基础;工作后,傅师仍时不时地搭车返家请教于父,不断积累经验,提高业务水平。即便傅师后来已然成为宜黄谭坊当地有名的“女郎中”,傅师在傅老面前依旧也只是小女儿、小学生。

傅师对现代科学的认识也是很前沿的。在江西中医学院读书时,傅师就认真学习西医的基础理论和知识;工作后,面对基层单位疾病谱的复杂性,傅师虚心求教于西医出身的大夫、护士,学会了打针、静滴、洗胃,甚至于外科清创和缝针。这段经历,为她日后中西医汇通专攻妇科奠定了良好的基础。时代在发展,科技在进步,傅师学习的思想也在与时俱进。随着生活条件的改善、作息习惯的改变,妇科疾病谱也随之发生变化。傅师常感叹“只有学到老,才能活到老”,不断加强自身对现代最新知识的更新。2013年,应国家中医临床研究基地业务建设科研专项(妇科名家诊治多囊卵巢综合征经验)项目组之邀,编写了自己在诊治当今新发病、多发病——多囊卵巢综合征的认识,2014年7月,《妇科名家诊治多囊卵巢综合征临证经验》一书由人民卫生出版社正式出版。

傅师在内、妇、儿三科均有所长,尤对妇科研究极深。在临床上,傅师以女性特有的细腻关心、呵护每一位患者,尤其是女性患者。傅师常说治女子之病,心要细、胆要大。概妇科之病,莫不出经、带、胎、产、杂诸症,对常互相干扰且涉及个人隐私的经、胎两症,傅师问诊必细。曾记得有位哑女因月经停闭3个月来诊,虽此女常发月经延后,但傅师并没有常规施以催经之药,而是考虑到育龄妇女,仔细号脉后认为受孕可能性大,后通过B超证实其妊娠。此案对笔者震撼极大,在无法问诊、仅凭脉诊的情况下做到不误诊,心思是要多么的细腻。傅师对于经、产、杂诸症中有瘀血、水饮或他邪阻滞,势必攻逐者,比如因瘀而崩、因瘀而痛的患者,谨守“旧血不去,新血不生”之古训,在不伤气耗血的前提下,必用泽兰、丹参、三七甚至莪术以活血化瘀,务必瘀去而血止或痛安。

三、灵活变通 实践创新

傅师认为,学习前贤理论,务必领其要旨。但临证千变万化,患者不可能按照书本来生病。于是她又引父亲之言“只有刻板的书,没有刻板的病”告诫晚辈,临床重在辨证论治,必须变通活法,要做到“师古而不泥古”。她对经典医著中的精辟论述反复玩味,结合临床实践探索,常能突破前人理论和治疗上的局限,进行创造性发挥。又举运用小柴胡汤治疗热入血室案:万姓室女,初病头痛,发热恶寒,经治热稍退,片刻后复起,如此反复低热16日,尤以下午更甚。多方求治不但未果,还增夜寐不安一症。来诊时仍低热(38.1℃),时恶心欲吐,不恶风,纳少,至夜辄心烦无以名状,难以入睡,睡则噩梦纷纭,梦呓不止,惊醒后盗汗明显。问及月事,方知平素月经常需13天完全干净,初病之时正处月经第10日,恰病后1日经血即净,自谓正是月经当净,并未在意。就诊2日前,月经又按期来潮,量少,色黯,有多量小血块,且行经第1天小腹疼痛,得温则减。查体舌尖红,苔薄黄白,脉细涩。傅师谓发病之时正值经期,血室空虚,无以抗邪,邪热内陷血室,故发热不已。邪热与血相互搏结,当有谵语及胸胁或少腹满等症,而此虽无谵语,但夜寐梦呓,心胸躁扰,不过症轻耳。仍诊为热入血室,急以小柴胡汤加味治之,处以柴胡10g,黄芩10g,法半夏10g,太子参15g,薄荷10g,藿香10g,炒谷芽15g,炒麦芽15g,地骨皮10g,当归10g,甘草5g,合欢皮15g,果然3剂即安。

再比如对“肝者,罢极之本,魂之居也;其华在爪,其充在筋,以生血气,其味酸,其色苍,此为阳中之少阳,通于春气。”(《素问·六节藏象论》)一句中“肝生血气”的理解,历来众说纷纭,莫衷一是,傅师却对此深有领悟。傅师认为,肝是“体阴用阳”之脏,在生理上通过行气血、助运化或贮血液、调血量达到“以生血气”;在病理上则以“体阴”不足及“用阳”抑郁(或亢奋)两个方面、多种途径影响人体气血,可出现气虚血弱、气滞血瘀、气血逆乱等现象;在治疗上,必须从其生理特性入手,治其体、用,谨查阴阳所在而调之,或甘缓,或酸收,或辛散,或焦苦,方能重归“以生血气”的状态。女子一生与气血关系密切,因此傅师针对妇科病症尤多从肝论治。从肝论治的最终目的是“补气生血”,而手段则可多样变通,或“通气”“降气”,或“行血”“止血”,等等。如傅师在诊治女童特发性性早熟时即是在“肝生血气”的启示下,认识到肝气有余、暗耗肝肾之阴以至“不生血气”,往往是当今环境下女童出现8周岁以前乳房局部疼痛、肿块,开始发育,10周岁月经提前来潮的关键病机,不以知柏地黄丸、大补阴丸等方药常规滋肾降火,而是通过逍遥散合一贯煎化裁,共奏疏肝健脾、养阴清热,兼化痰软坚、缩乳止带之效。

傅师对“和法”的理解亦发挥不少。她认为“和法”就是通过借用平和的药物,调和脏腑之间、气血之间或邪正之间的关系,缓和取效,以使机体重新达到脏腑协调、气血流畅和阴阳平衡,即“治法重调和、选药宜平和、取效当缓和”。此“和法”不仅包涵了传统所谓的和解少阳,还囊括了调和肝脾、调和肠胃、表里双解、调气和血等诸多治法。此“和法”既是治则又是治法,还是治疗目的,真实地表达了中医“以平为期”的重要思想。

傅师出身于基层,看似平凡普通的一线临床实践却是给了她太多的启迪和感悟。她深知“实践是检验真理的唯一标准”,体会到中医要发展、要创新,不是靠背几首汤头歌括、几条经典条文就可以的,而是要把医理医论与临床实践紧密结合,灵活运用。女子一生所经历经、孕、产、乳的生理现象和功能,全都依赖肝的疏泄与藏血。如肝失疏泄或不藏血,又或因“数脱血”而血不养肝、肝失疏泄,则易出现经、带、胎、产、杂各种妇科病症。对此叶桂提出“女人以肝为先天”。叶氏弟子秦天一将此说改为“女子以肝为先天”后,受到后世王九峰、刘奉五、何子淮等知名大家的极力推崇。可是“女子以肝为先天”常会让人误以为女子有两个先天,甚至是对“肾为先天”产生质疑。罗元恺先生曾明言“叶氏‘女子以肝为先天’之说,既不符合经旨,也不切合实际,反而造成中医理论体系的紊乱。”对此傅师总结四十余年的临床经验,在继承“女子以肝为先天”的基础上发展和创新,大胆提出“女子以肝和为贵”的学术思想。“女子以肝和为贵”之理论既避免了对“先天”认识的误解,又注重女子疾病与肝生理病理的联系。傅师认为,女子“肝和”则体健寿延,“肝不和”则百病蜂起。一旦得病,在治疗上,傅师重在“和肝”,要求“用药轻灵活泼,用温不耗气、用寒不凝血”,务求“肝不和”之病理恢复至“肝和”之生理。