腹胀一
姓名：韩某 性别：女 年龄：66岁
初诊：2014年7月11日
主诉：腹胀嗳气1年余。
现病史：2013年转氨酶高予保肝治疗，现：腹胀嗳气，在外院服鳖甲软肝治疗，中药已服半月，有效，头晕胸闷，多汗，纳差，眠差，大便不成形，1～2次/日，硬黑，小便正常。舌质暗，苔黄腻厚，脉弦。
体格检查：理化检查：CT：肝损伤，脾大，肝左叶钙化，胆囊缺失（切除）Hp（+）。生化检查：谷丙转氨酶39U/L↑，谷草转氨酶111U/L↑，球蛋白33.6mg/L↑，总胆红素32.12μmol/L↑，直接胆红素20.41μmol/L↑，碱性磷酸酶186.0mmol/L↑，谷氨酰转肽酶202U/L↑。
中医诊断：脾虚肝热
处方：泽泻10g 炒白术10g 炒白扁豆10g 茵陈15g 郁金15g 炒神曲10g 干姜10g 冬瓜子30g 生薏仁30g 生甘草6g 滑石30g（包煎）赤小豆30g 连翘10g 麻黄3g 桑白皮30g
20付，日1付，水煎服
二诊：2014年8月8日
服上方20付，效可，腹胀减，嗳气减少，矢气增多，时烧心，现：头晕，不影响行走，晨起双手指发硬，时有右下腹疼痛，纳食增加，时烧心，眠一般，醒较早，大便不成形，1～2次/日，小便可。舌红，苔黄腻，脉弦。
昨日查彩超示：肝实质回声增粗增强。
生化：谷丙转氨酶72U/L↑，谷草转氨酶82U/L↑，直接胆红素8.5μmol/L↑，碱性磷酸酶205mmol/L↑，谷氨酰转肽酶58U/L↑，总胆汁酸40.8μmol/l↑。
处方：茵陈30g 栀子10g 连翘10g 赤小豆30g 滑石30g（包煎）郁金15g 茯苓30g 泽泻10g 猪苓10g 生甘草6g
20付，日1付，水煎服
三诊：2014年9月17日
服上方30付，矢气减少，腹胀，嗳气稍减，大便1次/天，量少，略成形，色青，现：头晕严重，视物模糊，纳食量可，胃中泛酸，不恶心，烧心，自觉口中发满，心烦，叹气，晨起手指发硬，右下腹痛减轻，眠差易醒，醒较早，咳嗽咯白痰，下午腿胀，烘热，汗出，近2日自觉心慌。舌质紫暗，苔薄白腻，脉沉弱，夜尿2～3次，有尿不尽感。
生化：2014年9月15日：谷丙转氨酶62U/L↑（7～40）U/L，谷草转氨酶79U/L↑（13～35）U/L，直接胆红素8.70μmol/L↑（0～6.84）μmol/L，碱性磷酸酶193mmol/L↑（35～135）mmol/L，谷氨酰转肽酶56U/L↑（7～45）U/L，总胆汁酸56.3μmol/L↑（0～10）μmol/L
彩超示：肝实质回声稍粗糙；胆总管上段轻度扩张（内径约9mm）（2014年8月7日曾查内径约8mm）
方处：党参12g 炒白术10g 茯苓10g 炒山药30g 炒白扁豆10g 炒薏仁30g 炒莲肉10g 陈皮10g 砂仁3g（后下）桔梗6g 郁金10g 蒲公英15g 炒神曲10g 炮干姜6g 炙甘草6g 通草6g
20付，日1付，水煎服
四诊：2014年11月12日
服上方20付，烘热汗出较前好转，现：仍口干涩，黏，眼昏，视物模糊，纳差，有食欲，纳后胃脘两胁胀满，嗳腐吞酸，烧心，眠差，每晚睡3～4小时，易醒，心烦，小便可，大便不顺畅，排便无力，大便不干不稀，1～2天一行，仍有下午腿胀，时有心慌。舌质暗红，有齿痕，苔白略厚，舌下脉略迂曲，脉沉弦。皮肤干痒。
2014年10月23日彩超：肝实质回声增厚。
肝功：谷丙转氨酶78U/L↑，谷草转氨酶47U/L↑，总蛋白62.2mg/L↓，白蛋白36.8mg/L↓，直接胆红素8.6μmol/L↑碱性磷酸酶236.0mmol/L↑，谷氨酰转肽酶88U/L↑，总胆汁酸52.2μmol/l↑。14C呼气试验：HP（+），DPM：1563。
处方：川芎10g 炒苍术10g 炒神曲10g 制香附10g 栀子10g 柴胡10g 黄芩10g 党参10g 清半夏10g 蒲公英15g
20付，日1付，水煎服
五诊：2015年1月7日
服上方20付，胃脘、两胁胀满消失，口干涩，黏减轻，眼昏，视物模糊减轻，偶有烧心，眠差，易醒，心烦，大便1～2天1次，有解不净感，小便正常，刷牙时出血，易下牙痛，膝盖痛，双腿发软，无力，上下楼时喘气，心慌。未服西药。舌质暗红，苔腻略黄，舌下络瘀，脉沉滞。
2015年1月5日呼气实验示：幽门螺杆菌阳性DOB：15.0
肝功示：谷草转氨酶46U/L↑，直接胆红素8.1μmol/L↑，碱性磷酸酶147mmol/L↑（35～135）mmol/L，总胆汁酸20.3μmol/l↑。
处方：上方加白蔻10g（后下），赤小豆30g，金银花10g，藿香10g（后下），生姜3片。
30付，日1付，水煎服
按：本例患者腹胀嗳气，头晕胸闷，纳差，大便不成形，舌苔黄腻厚，脉弦。此为湿热邪气困阻中焦，脾胃健运失司，气机升降失常所致。湿热困脾，则腹胀，纳差；清气不升，则头晕，便溏；胃失和降，浊阴上犯则嗳气，胸闷。首诊处以二陈汤、四苓散、麻黄连翘赤豆汤加减，以运脾化湿，宣肺利水，加茵陈、郁金疏肝理气，条畅气机，使气行则湿化。二诊时腹胀嗳气减轻，以烧心，头晕，晨僵，右下腹痛，便溏为主要表现，此为气机畅达，湿邪缠绵未尽之征象，处以茵陈五苓散加减，清利湿热。药后1月，腹胀嗳气有减轻，大便已成形，然头晕严重，视物模糊，咳嗽咯白痰，脉沉弱，此为脾受湿困日久而不振，复为清利湿热之品所伤，故转用参苓白术散健脾益气，利湿化浊。药后烘热汗出减轻，增两胁胀满，嗳腐吞酸、烧心，脉转沉弦，为肝气犯胃，处以越鞠丸合小柴胡汤，疏肝解郁，和胃化浊。药后胃脘、两胁胀满消失，气机得以舒展，眠差、心烦，苔腻略黄，有化热之象，加金银花、赤小豆清热利湿，藿香、白蔻和胃化湿。西医的肝病多属中医脾胃的范畴，此案多以健脾化湿而获效。