胸痹四
姓名:刘某 性别:女 年龄:68岁
初诊:2009年1月12日
主诉:头晕、胸闷、心慌30年,近半年加重。
现病史:患者在30年前开始出现头晕、胸闷、心前区疼痛,服中药控制好,近半年加重,因此住院3次(外院诊断为:①冠心病,不稳定性心绞痛;②高血压2级;③腔隙性脑梗死)。现刚出院2天。现:头晕,胸闷,心慌,纳可,睡眠差,多梦,能睡4~5小时/夜,有时彻夜不眠。曾服安眠药帮助入睡,大便正常,小便频,4~5次/夜。舌质暗红,苔薄黄,脉缓。
既往病史:高血压病史3年(高时150/90mmHg,服西药控制可)。
处方:党参10g 麦冬15g 五味子10g 山萸肉10g 炒枣仁30g 茯神10g 丹参30g 檀香3g(后下)砂仁3g(后下)小麦30g
6付,日1付,水煎服
二诊:2009年2月2日
服上药12付,胸闷稍减,心慌,气短如前,疾走或上楼后尤其明显。静坐时较安。睡眠改善,5~6小时/夜。小便频,夜尿减至3~4次。饮水后小便频数。右肩背沉减轻。两大腿麻减轻(脑梗死后遗症)。近1周双下肢浮肿,按之凹陷,腿胀。舌质红,有瘀斑,苔薄,脉沉滞有力。
处方:当归10g 生地10g 桃仁10g 红花10g 赤芍15g 柴胡6g 川芎6g 桔梗6g 炒枳壳6g 怀牛膝10g 木瓜30g 生薏仁30g 生甘草6g
10付,日1付,水煎服
三诊:2009年2月16日
服上药10付,头晕、胸闷、心慌好转,腿疼、腿肿好转。现:轻微头晕,胸闷,心慌,腿疼,腿肿,腿麻,服药期间睡眠较好,停药后睡眠较差。血压较前好转(现测120/65mmHg),右肩背沉好转。饮水后小便频,夜尿3~4次/夜。舌质暗红,苔薄黄,少苔,脉沉有力。
处方:上方加连翘10g 赤小豆30g 竹叶10g
12付,日1付,水煎服
四诊:2009年3月2日
服上药12付,腿肿、尿频、眠差、胸闷好转,现:头晕、心慌、时胸闷。2009年2月22日、24日,发作1次,血压升高,且发作较急。高时175/75mmHg,伴有头晕、心慌。腿疼、腿肿、腿麻、盗汗,纳可,眠好转,二便正常。舌暗红,苔薄黄,脉偏缓。
处方:照上方去竹叶,加夏枯草15g,清半夏10g,茯苓10g,生龙骨30g(先煎),生牡蛎30g(先煎)。
8付,日1付,水煎服
五诊:2009年3月11日
服上药8付,诸证好转,近4天头晕,躺下闭眼及行走活动多时均头晕,尿频、眠差、腿肿仍有,但均较前轻,大腿仍麻,晕时血压140/70mmHg,心慌、胸闷亦减轻,脸稍郁胀,眠仍夜醒,不能再入睡,盗汗,纳可,大便正常。活动后心慌,喜长出气。舌淡暗,苔薄黄,脉缓。
处方:当归10g 生地15g 桃仁12g 红花10g 赤芍15g 柴胡6g 川芎6g 桔梗6g 炒枳壳6g 怀牛膝10g 赤小豆30g 生薏仁30g 菊花10g(后下)谷精草30g 夏枯草15g 陈皮10g 炒苍术12g 生甘草6g 生姜3片(为引)
10付,日1付,水煎服
按:病人以心慌头晕胸闷为主诉就诊,其病程长达30年之久,病久正虚不可再伤正气,故初诊时以丹参饮宽胸理气合生脉饮补益气阴,行中有补,恐再伤正,故诸证均减。病久多瘀,二诊时病人瘀象尽显,舌质红有瘀斑,脉沉滞,故用血府逐瘀汤调理。并兼见下肢浮肿,加木瓜、薏仁利湿通络,辨证准确故效佳。三诊诸证好转,故前方又加连翘、赤小豆、竹叶利水清热继服。五诊因其苔薄黄,血压高有上焦化热之象,故加菊花、谷精草、夏枯草等合谷精汤之意以疏散风热,以期后效。此后以血府逐瘀汤加减变化共服百余付,患者病情得到控制,诸症消除,已恢复正常生活。