急进性肾小球肾炎
急进性肾小球肾炎是病情急骤进展的一组肾小球疾病。临床上以功能急剧进行性恶化，伴有贫血，早期出现少尿（尿量≤400ml/d）或无尿（尿量≤100ml/d）。未经治疗者常于数周或数月内发展至肾衰竭终末期。由于肺与肾小球基膜具有共同的抗原，部分患者除有肾炎表现外，还有肺间质炎症和咯血症状，临床上称为肺出血-肾炎综合征。发病率约占原发性肾小球疾病的3%～5%，是临床较为少见的疾病。本病属于中医学“水肿”“关格”“癃闭”的范畴。
一、风湿邪毒遏三焦 加味神芎导水汤
急进性肾炎多见于中青年，学龄儿童亦不少见，但此病发病急骤，病情发展迅速，常导致急性肾衰竭，死亡率高。
下面我们来分析中医肾病大家何炎燊教授治疗急进性肾小球肾炎的典型病例。
【案例回顾】
患儿袁某，男，7岁。1月上旬因感冒治疗5天后，表证解而见浮肿、少尿，病情日重，请求诊治。
症见患儿全身浮肿，面色苍白，疲乏，低热（T 38℃），神昏谵语，鼻衄。呕逆恶食，便秘，尿赤涩（200ml/d），舌苔黄腻浊，脉弦数。化验室检查：血尿素氮BUN 25mmol/L，PRO（+++），ERY（+++），LEU（+++），颗粒管型（++）。
西医诊断：急进性肾炎，急性肾衰竭。
中医辨证为风湿邪毒郁遏三焦，治节不行，水道不通，玄府闭塞。病情危重。予加味神芎导水汤。
处方：川芎10g，大黄10g，牵牛子10g，黄连10g，滑石30g，白茅根30g，积雪草30g，黄芩15g，紫苏叶15g，淡竹茹15g，薄荷5g。日1剂。
1剂无动静。2剂泻下秽粪少许，尿量稍多。3剂得畅下，热退神清，鼻衄，呕恶止，尿量增（350ml/d），病势得挫，转方用展气通津，泄热祛风之枇杷叶煎加味。
处方：枇杷叶15g，苦杏仁15g，栀子皮15g，淡豆豉10g，通草10g，茯苓皮20g，薏苡仁20g，滑石20g，积雪草30g，白茅根30g，黄芩12g。此方加减服用1个月，肿消尿畅；化验室检查：BUN正常，ERY（++），PRO（+）。改用清养肺胃和阴之剂，后用六味地黄汤加减善后，多次检查小便正常，至今3年余无复发。
【师生问答】
学生：老师，从此案例看，为邪毒壅塞三焦所致。因病因外感风温邪毒，化热最速，邪踞肺胃三焦，内迫营血，内闭甚则外脱而立至。那何老用什么能使其转危为安？
老师：从治疗经过来看，中医治疗肾炎水肿，古有开鬼门（发汗），洁净府（利尿），去宛陈莝（攻下）三法，何老用刘河间的神芎导水丸则是三法并用，施于重症，已收良效，积雪草（崩大碗）与紫苏叶合用，具有降血氮之功，仅3剂，邪从下夺，则尿畅肿消，诸恶候亦随之而退。所幸患儿体质尚可，病程不长，正气未大伤，故用攻逐峻下之剂，顿挫病势，转危为安。
然余邪未净，仍留三焦，最易候机复燃，此刻又不甚攻伐，故用叶桂枇杷叶煎，肃肺化气，通调三焦水道，使邪无滞留之处，且方药轻清，服之匝月，而无克伐之弊。
学生：老师，小儿肾炎体虚者能否进补？
老师：小儿肾炎如非迁延日久，以实证为多，何老说最忌过早畏虚进补。病愈之后，调理身体，则以健脾益肾为主，仍须步步小心，如健脾则以参苓白术散为主，去甘草之壅，莲子之腻，加佩兰叶、藿香梗之芳化，大腹皮、厚朴之疏运，旱莲草之清补，车前、萆薢之清利，皆补而不滞之法。
学生：噢，以适时进补，清补为宜。
老师：我们再来看何炎燊教授诊治急进性肾炎合并急性肾衰的医案。
【案例回顾】
邓某，15岁，学生，1987年1月17日入院。患者两岁时曾患黄疸，体质素虚。10天前碰伤小腿，继发感染，随即咽喉痛、恶寒发热，经门诊治疗未效。17日呕吐神烦，急诊入院，体温37.5℃，血压130/90mmHg，血常规：白细胞12×109/L，淋巴细胞21%，红细胞3.73×1012/L，血红蛋白11.8g/L，尿素氮11.3mmol/L，二氧化碳结合力16.2mmol/L，诊断为：急进性肾炎合并急性肾衰。治法宣肺行水，清热解毒的大剂治疗4天，浮肿减退，小便反转深黄带赤，神烦、心悸、纳呆、呕逆。23日晨，突然眩晕跌仆，昏不知人，汗出。心电图显示：频发性室性期前收缩（呈三联律）。经救治苏醒后，即血尿如注，色纯赤，溺时无痛感。尿检：血红蛋白尿阳性，蛋白（+++），红细胞（+++），白细胞（+），尿素氮升至19.63mmol/L，是日请求会诊。诊其脉，结代缓大空豁。舌质干红不华，苔薄黄而燥。眩晕不能稍动。动则心悸汗出，静则心烦口渴。目中冒火，问其尿时无痛觉，但觉尿如热汤，可知非有淋浊沙石。何老谓：此西医学所谓急进性肾炎。先按阳邪内陷、迫血妄行、心阴耗损立法，湿热余邪，徐图后治。方用大补阴丸、人参固本丸加减。
处方：龟板（先煎）25g，生地30g，知母15g，黄柏15g，洋参15g，麦冬15g，天冬15g，北黄芪20g，甘草5g，旱莲草20g，白茅根30g，金银花炭10g。
24日精神稍振。血尿如前，方中加阿胶15g。26日诊：前药已服3剂，眩晕已止，脉结代亦渐减，尿红稍淡，转浑浊，口秽，腹满，心炽，4日未解大便，正气稍振，改用滋阴泻火通腑之法。
处方：西洋参15g，玄参25g，生地30g，麦冬15g，大黄12g，滑石25g，白茅根30g，蒲黄10g，焦山栀15g，琥珀10g，甘草5g，露兜勒根30g。另用鲜积雪草500g，捣汁和服。
此方连进3剂，每日解坚粪数枚，第3日开始便溏，烦热大减，能进食，小便量亦增，脉之结代。仍于清晨时，尿素氮降至14.28mmol/L。尿检：蛋白（++），红细胞（+++），血红蛋白尿阴性。此温热之邪渐解，心肾之阴仍亏，再拟六味地黄合复脉法，以治其本。
处方：西洋参10g，阿胶（烊冲）20g，麦冬15g，白芍25g，炙甘草5g，生地黄30g，怀山药20g，茯苓20g，山萸肉15g，丹皮15g，泽泻25g，女贞子20g，旱莲草20g。
此后悉本此法加减，治之匝月，诸恙悉蠲，3月3日出院，出院时检查，血象：白细胞8×109/L，淋巴细胞32%。红细胞3.84×1012/L，血红蛋白112g/L，尿素氮8.21mmol/L，二氮化碳结合力27.4mmol/L，小便未见异常。出院后常来门诊检查，健康良好。
【师生问答】
学生：老师，出现血氮升高，血尿如注，眩晕失神，脉结代，心动悸症状，是火炽伤阴所致的吗？
老师：此病出现血氮升高，血尿如注，眩晕失神，脉结代，心动悸，显示心肾功能皆受损害，而病能速愈者，关键在于权衡邪正消长之机。在湿热甚鸱张之际，猝然晕厥，血尿，脉结代，故何老急以益气、强心、育阴潜阳以止血，无暇顾及湿热。以先按阳邪内陷、迫血妄行、心阴耗损立法，湿热余邪，徐图后治。
学生：老师，脉结代，心动悸，这里可用炙甘草汤主之吗？
老师：《伤寒论》177条“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”即曰“伤寒”，是知尚有邪气未解也。而脉结代，心动悸，则都城震撼，虽有邪气，而攻取之法，亦无所施，待里虚渐复，方可攻邪。何老宗遵仲景之法，故先用洋参、黄芪、龟板、地黄以匡其正；次用大黄、滑石、焦栀子、积雪草以攻其邪，又于扶正剂中，佐以凉血清火，祛邪安内，辅以益气养阴，可见临证变化心法之妙。
学生：谢谢老师。
二、急进湿热蕴阻型 中西医四联疗法
【案例回顾】
祁某，女性，15岁，学生。1998年1月因考试劳累加之感冒突发血尿，踝部稍肿，乏力，恶心。尿检：蛋白（++），红细胞（++）；镜下红细胞满视野。在某医院住院治疗1个月无明显疗效，于3月去某大医院诊治。肾穿诊断“毛细血管内增殖性肾炎伴多数小型新月体形成”，肾图示“双肾小管浓度分泌延长，排泄缓慢”。
初诊：1998年6月1日，由亲属挽扶来门诊。症见乏力、纳差。查体：血压133/80mmHg，神清，精神差，满月脸，踝部凹陷，舌淡红，苔白，脉沉细数。查肾功能：BUN 3.5mmol/L，Scr 332µmol/L；血脂：CHOL 4.9mmol/L，TG 3.3mmol/L，总蛋白63.4g/L，白蛋白36.6g/L。
西医诊断：急进性肾炎。
中医证属湿热蕴阻型。给予中西医结合疗法：①泼尼松40mg，晨顿服。②环磷酰胺（CTX）0.2g+5%GS 100ml，静滴，隔日1次，共10次。③酚妥拉明10mg+多巴胺10mg+5%GS 250ml，静滴，每日1次，共10次。④双嘧达莫50mg，口服，每日3次。⑤硫糖铝1.0g，口服，每日3次。⑥脂必妥0.5g，口服，每日3次。⑦中药以自拟肾复康1号颗粒（组方：白花蛇舌草、半枝莲、穿山龙、白茅根、泽兰、苍术、蝉蜕、三七粉等），以清热利湿，祛风活血。
二诊（6月21日）：精神好转，无明显不适。查体：踝部凹肿（-），尿检：PRO（±）。中药加紫草珠、茜草、小蓟凉血止血，继续上述治疗15天。
三诊（7月6日）：无症状，尿检正常。舌淡红，苔白，脉沉细。证属肺肾阴虚。予肾复康2号颗粒（组方：黄芪、太子参、女贞子、旱莲草、穿山龙、益母草等），以益气滋肾，祛风活血，以求扶正祛邪，巩固疗效之目的。嘱激素6周后缓慢递减，有外感等诱因及时治疗，定期复查，持续巩固。
学生：老师，此例急进性肾炎属湿热蕴阻型，是正虚邪盛，其病邪离不开湿和热，对吗？
老师：是的。本例采用中西医双重诊断，而急进性肾炎主要是正虚邪盛，其病邪离不开湿和热，病位离不开脾和肾。运用中西医有机结合的方法治疗急进性肾炎，不但提高好转率，缩短病程，改善残存肾功能，而且还有利于减轻肾脏损伤，制止新月体毁坏肾小球，对延缓肾衰进展、推迟透析治疗，临床疗效满意。因此，早期正确诊断，及早正确治疗，处处注意保护残存肾功能，是本病治疗的根本大法。
三、脾肾衰微热毒瘀 祛邪方可正自安
本案是中医大家陈以平教授诊治急进性肾炎病例。
【案例回顾】
张某，女，31岁。初诊日期：2001年4月2日。因“恶心、乏力、浮肿伴夜尿增多10个月余”而于2001年3月住某医院肾科，查血肌酐277µmol/L，尿素氮16.9mmol/L，血红蛋白88g/L，胆固醇8.5mmol/L，甘油三酯1.64mmol/L，血纤维蛋白原5.8g/L，尿常规示蛋白（+++）、白细胞（++）、红细胞（++++）、24小时尿蛋白定量3.75g；肾组织病理示：6个肾小球均有新月体及环形月体形成，多数新月体为纤维性或混合性，个别为细胞性，毛细血管襻多数受压，基质增多，部分小管灶状性萎缩，部分小管有蛋白管型或少量细胞管型。免疫荧光：IgA（-），IgG（+），IgM（+），C3（+）。电镜：肾小球系膜区有少量电子致密物伴基质轻度增多，细胞轻度增生，上皮足突部分融合。诊为急进性肾炎，口服吗替麦考酚酯（骁悉）0.5g/次，2次/日；泼尼松20mg/次，3次/日；肾衰宁4粒/次，3次/日；保肾康4粒，3次/日；氯沙坦钾50mg/d，硝苯地平控释片30mg/d；环磷酰胺0.6g/15d治疗。
诊时见患者面色苍白，眼睑虚浮肿胀，咽干痛，眼中如冒火样，纳差，恶心，失眠，神疲乏力，夜尿3～4次，大便干结，舌质淡，苔厚腻，脉细弦数。根据病史检查及症状分析，患者系脾肾衰微为本，热毒瘀湿为标，属本虚标实之证，宗“祛邪方可安正”，故先予清热解毒，活血化瘀，通腑泄浊之品。
处方：白花蛇舌草30g，忍冬藤30g，紫花地丁30g，白茅根30g，丹参15g，赤芍12g，槟榔15g，生地12g，白术10g，谷芽15g，麦芽15g，制大黄12g。
服上方服用14剂后，大便通畅，咽干痛稍好转，胃纳仍欠佳，苔薄白腻，脉细弦数。患者热邪稍减，正虚未复，予前方中加大滋补肾阴之品。
处方：藿香12g，白蔻仁3g，白术9g，枸杞子20g，黄精20g，首乌15g，槟榔30g，葛根12g，灵芝30g，谷芽15g，麦芽15g，白花蛇舌草30g，忍冬藤30g，制大黄15g。
上药服后内热减轻，胃纳转佳，失眠好转，苔腻已化，大有邪去正安之象，前方既效，守方再进。上方加减调治3个月余，2001年6月复查血红蛋白107g/L，血肌酐139µmol/L，尿素氮7.8mmol/L，24小时尿蛋白定量2.6g。
2002年3月复查血肌酐126µmol/L，尿素氮7.7mmol/L，24小时尿蛋白定量0.7g，纳佳，脉细。于上方去藿香、白蔻仁，加党参30g，丹参30g。西药继服泼尼松15mg/d，骁悉0.25mg/次，每日2次，络汀新10mg/d。
【师生问答】
学生：老师，为什么急进性肾炎病理改变严重，预后极差？
老师：案例患者为新月体肾炎在临床上表现为急进性肾炎，肾穿病理报告示6个肾小球均有新月体及环形新月体形成，多数新月体为纤维性或混合性，个别为细胞性，毛细血管襻多数受压，基质增多，部分小管萎缩，说明病理改变严重，这种类型病情由于发展迅速，大多在半年内发展至尿毒症，预后极差。
学生：老师，那釆用哪些方法可控制其发展？
老师：从诊治经过来看，陈老认为近年来对新月体肾炎尤其以细胞新月体为主者，采用激素冲击，配合免疫抑制剂及抗凝治疗，或行血浆置换疗效有显著提高。从本例的治疗也可看到患者病情虽然危重，且病程较长，新月体已呈纤维性或混合性，但经积极治疗，病情还是得以有效控制。本例患者表现面色苍白，神疲乏力，舌质淡白，为气血亏虚之象；夜尿多，腰酸困为肾虚表现；浮肿为水湿停聚，咽干痛、心中烦热为热毒未尽；高血压、蛋白尿、血尿、血纤维蛋白原升高均与瘀阻肾络有关。
学生：老师，从陈老治疗案例来看有什么高招？
老师：按照陈老说法用中医治疗，体会有二。一是虽有明显虚象，但在热毒征象显著时当以清热解毒，祛邪为先。二是即使热象已退，要进补益时，应避免温补及滋腻之品，一防热邪复燃，再恐滋腻碍胃。也就是说治疗急进性肾炎，在临床上遇见不多，但从现代中医治疗经验上只能从辨证上加以分析。初诊时见热象明显，故先予清热解毒之品，这类药物对炎症介质的清除是有利的，待热象稍退，呈现正虚未复之象，适时加入滋补肾阴、益气活血、健脾醒胃之品，促使肾气恢复，脾运转健，病情渐现转机。
在这方面广东的叶任高教授曾治疗急进性肾小球肾炎（新月体肾小球肾炎）有较好的疗效。认为急进性肾小球肾炎属于免疫性疾病，由于在病理上有广泛的新月体形成，所以又称为新月体肾小球肾炎。中医无“急进性肾小球肾炎”这一病名，也没有本病的系统记载，但根据其发生、发展、临床特征等可归属于“水肿”“癃闭”“关格”等范畴。叶老认为本病临床上较少见，治疗十分棘手，预后凶险，故须尽早明确诊断。西医治疗方面包括大剂量激素冲击疗法、血浆置换和抗凝疗法等。在西医学治疗的同时，应辅以中医药治疗，使本病的治愈率能有所提高。
学生：老师，急进性肾小球肾炎这么凶险，哪些治疗经验可以学习借鉴？
老师：现代中医治疗急进性肾小球肾炎的原则仍是辨病和辨证相结合，结合邪正虚实、标本缓急和脏腑病机进行辨证论治。
叶任高教授有以下4点：①针对急进性肾小球肾炎的免疫机制；②针对肾炎综合征的临床表现；③针对进行性的尿毒症；④针对各时期西药治疗的副作用的情况。
在急进性肾小球肾炎整个病程中由于病情发展的不同阶段基础上，基本上分为早、中、后三期进行治疗。早期，正虚邪实，治当祛邪为主；中期，邪实正虚，治当扶正祛邪；后期，正虚为主，治当温补脾肾之阳。急进性肾小球肾炎的病情变化极为迅速和复杂，各期常纵横交错，故治疗以温补肾阳、益气健脾、解毒泄浊。
药用：白花蛇舌草、瞿麦、金银花、黄芩、六月雪、大黄、菟丝子、枸杞子、黄芪、党参、白术、半枝莲、附子、肉桂、仙灵脾、仙茅、补骨脂等。
叶老认为以上这些药物实验证明可调整机体免疫功能和改善肾功能。急进性肾小球肾炎的肾脏病理中毛细血管内皮细胞增生，血小板聚集，纤维蛋白渗出，新月体形成压迫血管造成血流障碍。从中医角度来讲就是与血瘀滞有关，所以在治疗上，要在辨证的基础上使用活血化瘀法，如益母草、丹参、川芎、赤芍、桃仁、红花等活血化瘀中药有解除血管平滑肌痉挛作用，减少血管阻力的作用；可扩张血管，增加肾血流量；抑制血小板的聚集，增加纤维蛋白溶解活性。而这类活血化瘀药实验证明，还可调整机体免疫功能和改善肾功能。
学生：老师，急进性肾小球肾炎应用了大剂量的激素，那中药如何纠偏？
老师：在治疗急进性肾小球肾炎时，由于一开始就应用了大剂量的激素，引起医源性肾上腺皮质功能亢进，表现出阴虚火旺征象，一般投以知柏地黄丸或膳食。叶老认为在辨证的基础上加用养阴清热之品，如知母、黄柏、玄参、生地、丹皮等药。在治疗急进性肾小球肾炎时，由于使用细胞毒性药物，容易发生骨髓抑制和细胞减少症，故应在辨证的基础上加用当归、黄芪、黄精、鸡血藤、淫羊藿等补益气血之药。如有胃肠道反应时，可在辨证的基础上加用陈皮、半夏、竹茹、紫苏梗等和胃之品。
学生：好的，谢谢老师。