第一章　心脑系病证

第一讲　头痛（血管神经性头痛）

血管神经性头痛是各种头痛中最为常见的一种，其主要症状为反复发作阵发性头痛，开始则游走不定，可遍及整个头部，日久则多固定于某一部位，多为跳痛、钝痛、锥刺样痛，多伴有头昏、闷胀、烘热、眼眶发胀等不适症状。现代医学借助脑电图或脑血流图、颅脑计算机断层成像（CT）等仪器检查，排除脑占位性病变及眼、耳、鼻等器官的局部病变所引起的头痛外，即可作出诊断。血管神经性头痛可包括偏头痛、三叉神经痛、高血压性头痛、颈椎性疼痛、神经性头痛、外伤性头痛等；由于它们都具有病程较长、反复发作的特点，因此，临床上常常将其归于一类。这类病证常反复发作，病程缠绵，西医治疗方法众多，但收效不甚理想，且副作用多。而中医药治疗采用辨证论治的方法，能达到标本兼治的目的，大量临床报道证实其近期和远期疗效都非常肯定。于己百通过长期临床实践，对这类头痛的辨治收到了良好的疗效，现总结如下。

（一）病因病机

血管神经性头痛主要症状表现为反复发作的阵发性头痛，于己百认为其属于中医“头痛”“头风”“偏头痛”等范畴。

中医对头痛的认识已有两千多年的历史，早在殷商甲骨文中就有“疾首”的记载。在《素问·风论》中称之为“首风”“脑风”，并指出外感与内伤是导致头痛发生的主要病因。汉代张仲景在《伤寒论》中论及太阳病、阳明病、少阳病及厥阴病头痛的见症，如厥阴头痛，“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。李东垣之《东垣十书》将头痛分为外感头痛和内伤头痛，并补充了太阴头痛和少阴头痛。朱丹溪在《丹溪心法·头痛》中还记载了痰厥头痛和气滞头痛，并提出头痛“如不愈各加引经药，太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴细辛，厥阴吴茱萸”，至今对临床仍有指导意义。部分医著中还记载有“头风”一名。王肯堂《证治准绳·头痛》说：“医书多分头痛、头风为二门，然一病也，但有新久去留之分耳。”清代医家王清任则大倡瘀血之说。《医林改错·头痛》论述血府逐瘀汤证时说：“查患头痛者无表证，无里证，无气虚、痰饮等证，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。”至此，对头痛的认识也日趋丰富。

中医认为，头为“清阳之府”“诸阳之会”，手、足三阳经和足厥阴肝经均上行于头部，督脉与脑府直接相连，凡五脏精华之血，六腑清阳之气皆上注于头。脏腑安康，气血调畅，脑海清灵，则神清气爽、不发头痛。而外感六淫邪气或各种内伤因素都能导致头部的血管、神经等功能失常，以致气血不畅、脉络不通或髓窍失养等而出现头痛。

于己百认为，血管神经性头痛多属内伤引起的头痛，多见于情志郁闷或性情急躁之人，且以女性患者居多，所以多因肝失疏泄、郁久化火、阴虚阳亢而发病。头位于机体最高处，有巅顶之称，故有“巅顶之上，唯风可到”之说，因而头痛的发生多与风邪密切相关。风有外风和内风，内外相搏，故头痛多有发止迅速的特点。病机十九条云“诸风掉眩，皆属于肝”。肝为刚脏，体阴用阳，郁怒则伤肝；肝主疏泻，性喜条达而恶抑郁，肝失条达，而不养肝，阴不制阳，肝阳随之偏亢，肝经风火循经上窜，上扰清空，发而为头痛，且头痛甚剧。同时本病多病程较长，并且较为顽固，具有易反复发作、迁延难愈之特点，故有“久病入络”“久病必瘀”“不通则痛”之说。头痛之因虽众，但究其病理变化主要为瘀血和邪风阻窍。

（二）辨证论治

据此临床实际，于己百治疗血管神经性头痛即立疏肝解郁、平肝潜阳、祛风活血之法，选方则以川芎茶调散为主加减化裁。

基本处方：荆芥 10g，防风 10g，羌活 12g，白芷 12g，细辛 10g，川芎 12g，菊花12g，蔓荆子 12g，茺蔚子 12g，延胡索 12g，炙甘草 6g，全蝎 6g，蜈蚣 2 条，枳实10g。日1剂，水煎分服，每日3次。

方义：川芎茶调散主治风邪头痛。于己百以该方为主，减去散邪作用较强的薄荷，加菊花、蔓荆子及茺蔚子疏肝解郁、平肝潜阳，菊花配炙草尚能养阴血、补肝脏（如《本草纲目拾遗》曰：菊花“入血分，养血润容”；《用药法象》载：甘草“养阴血”）；加全蝎、蜈蚣或僵蚕搜风剔络、息风止痉，通络止痛，又因虫类之物走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝滞之处皆能开之。延胡索并川芎，疏肝行气、活血散瘀；川芎载药上行、直达穹窿，与通腑降气的枳实合用，又可调理气机、和畅气血。诸药合用，共奏疏肝养血、平肝潜阳、祛风散邪、活血通络之功，所以血管神经性头痛服之有效。

临床常见加减：风寒头痛，去茺蔚子、全蝎、蜈蚣，加僵蚕10g；风热头痛，去全蝎、蜈蚣、细辛，加桑叶10g、柴胡10g。寒厥头痛，去茺蔚子，加吴茱萸6g、半夏10g。肝阳头痛，去细辛，加天麻10g、钩藤12g。血瘀头痛，加桃仁10g、红花10g。

（三）案例举要

唐某，女，35岁。1997年7月17日初诊。自述头痛反复发作10余年，多次住院检查治疗，诊为血管神经性头痛，曾先后服用多种中药、西药，疗效不显。近来头痛发作频繁，1个月发作1～2次。平素头痛头晕、倦怠乏力、性情急躁、胁肋胀满、夜卧不安、口苦便干。若遇感受风寒、精神刺激、情志不遂、劳累失眠等则病情即会加重，痛苦难言。

刻诊：头胀昏闷、右颞侧搏动性疼痛，伴颈项僵硬、恶心欲呕、急躁易怒、口苦便干，舌红苔薄白、脉沉弦。

于己百诊为偏头痛，证属肝失疏泄、郁而化火、肝阳上亢，外感风寒、邪郁窍阻。治宜疏风散寒、平肝潜阳、化瘀通络，方用川芎茶调散（汤）加味治之。

处方：荆芥 10g，防风 10g，羌活 12g，白芷 12g，细辛 10g，川芎 12g，炙草 10g，菊花12g，蔓荆子12g，茺蔚子12g，延胡索12g，全蝎6g，蜈蚣2条，枳实10g。 水煎2次分服。

服4剂后，头痛减半，颈项僵硬、口苦便干缓解。效不更方，再进7剂，诸症基本消失。因胃纳欠佳，原方去全蝎、蜈蚣，加陈皮10g、砂仁6g、僵蚕10g，并将汤改为丸（丸重9g，一次1丸，一日3次，饭后服用），继续治疗。服丸药1个月，诸证皆消。随访半年未发。