第五讲　不寐（失眠）

失眠是以经常不易入寐为特征的一类病证。失眠的证情各不相同，有的入睡困难，要到后半夜才能睡着，相当于现代医学所说的起始失眠；有的睡而易醒，醒后不能再寐，相当于间断失眠；有的入睡虽不困难，但持续时间不长，后半夜醒后即不能再入睡，相当于终点失眠；有的甚至整夜不能入睡，这又称为顽固性失眠。现代医学认为，失眠是由于大脑皮质兴奋性增高所致，可见于神经症、躁狂抑郁症、精神分裂症、消化不良、高血压及动脉硬化等疾病。

失眠证临床极为常见，虽不是危重疾病，但因妨碍人们的正常生活、工作、学习和健康，并能加重心悸、胸痹、头痛、眩晕、中风等病证，因此医患双方都很重视。

（一）病因病机

中医认为，失眠即“不寐”，又称“目不瞑”“目不眠”“不得卧”“不得眠”等，是因为外感或内伤等病因，致使心、肝、胆、脾、胃、肾等脏腑功能失调，心神不安，以致经常不得入睡的一种病证。早在《黄帝内经》中就有关于“不得卧”“不得眠”“卧不安”“目不瞑”的论述，并指出其原因有其他病证影响使人不得安卧，或为邪气客于脏腑，卫气不能入阴所致，或为脏腑损伤，阴阳不和，则夜寐不安。后世医家在此基础上不断充实并完善。

于己百认为，失眠的产生主要是由于人体的阴阳失调所致。“阴静阳躁”（《素问·阴阳应象大论》），阳主动，阴主静，静则神安而寐，动则神不安而失眠。凡因各种原因造成阳动过盛或阴静不足，均可导致失眠。正如《灵枢·寒热病》云：“阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”《类证治裁·不寐论治》言：“阳气自动而之静则寐，阴气自静而之动则寤。”《景岳全书·不寐》也指出：“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。”如思虑劳倦，伤及心脾，心伤则阴血不足，阴不敛阳；脾伤则无以化生精微，血虚难复，不能养心，以致心神不安而失眠。肾阴亏损，虚火上浮，扰动心神，或肝肾阴虚，肝阳偏亢，虚火上扰，致使心神不安，亦可导致失眠。此外，饮食不节或脾胃不健，导致湿滞痰生而失眠，即所谓“胃不和则卧不安”。

（二）辨证论治

对于不寐的治疗，《灵枢·邪客》列半夏汤以治之。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》有“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。《景岳全书·不寐》中将不寐病机从邪正虚实概括为有邪、无邪两种类型，并指出“无邪而不寐者……宜以养营、养气为主治……即有微痰微火皆不必顾，只宜培养气血，血气复则诸症自退，若兼互顾而杂治之，则十暴一寒，病必难愈，渐至元神俱竭而不可救者有矣”；“有邪而不寐者，去其邪而神自安也”，对本病的预防和调摄仍有重要参考价值。

于己百对失眠的治疗，可以概括为辨证论治、专方运用和对药组药等内容，现分述如下。

1.辨证论治

于己百临证一般将失眠分为心脾血亏、阴虚火旺和痰湿中阻3型辨治。

（1）心脾血亏：

症见多梦易醒，醒后则难以入睡，伴神疲气短、心悸健忘、食欲不振、面色少华，舌淡苔薄、脉细而弱。治宜补心脾、安心神，用归脾汤加味治之。常用药物如下：

黄芪 20g，党参12g，白术 10g，炙草10g，当归12g，远志10g，圆肉10g，炒枣仁30g，茯神 10g，木香 10g，生姜 10g，大枣 6 枚，丹参 20g，制首乌 12g，柏子仁 15g，五味子10g。每日1剂，水煎2次分服。

（2）阴虚火旺：

又可分为以下3型：

1）心火亢盛、阴血不足：

症见心烦躁扰，睡眠不宁，伴胸中烦热、口干舌燥、口舌生疮，舌红、脉细数。治宜镇心安神定志、清热滋阴养血，用黄连阿胶汤或朱砂安神丸治之。常用方药如下：

黄连 6g，黄芩 10g，阿胶 12g，白芍 12g，鸡子黄 2 枚，丹参 20g，炒枣仁 30g，知母10g。先煎除阿胶、鸡子黄以外的其他药物，取汁，再以药汁溶化阿胶，分2次服，服时微温，搅入鸡子黄1枚。

2）肝阴不足、肝阳偏亢：

症见虚烦难以入睡或入睡后易于惊醒，伴心悸盗汗、头昏目眩、易惊多梦、咽干口燥，舌红、脉弦或细数。治宜养肝安神、清热除烦，用酸枣仁汤加味治之。常用方药如下：

炒枣仁30g，茯苓12g，知母 10g，川芎12g，甘草 10g，丹参20g，生龙牡各20g，芍药12g，麦冬12g，五味子10g。每日1剂，水煎2次分服。

3）肾阴亏损、心肾不交：

症见失眠健忘，睡卧不安，虚烦心悸，伴神疲体倦、腰膝酸软、五心烦热、女子梦交、男子遗精、尿赤便干，舌红少苔、脉细数。治宜滋阴清热、补心安神，用天王补心丹治之。

（3）痰湿中阻：

入睡困难，甚至整夜不睡，睡卧不安，伴胃脘胀满、胸闷嗳气、腹中不适、纳呆、痰多、大便不爽，苔腻、脉滑。治宜消食化痰、和胃安神，用温胆汤加味治之。常用方药如下：

半夏 10g，陈皮10g，茯苓 12g，炙草10g，生姜10g，竹茹10g，枳实10g，炒枣仁30g，生龙骨20g，神曲15g，焦楂15g，天竺黄12g，石菖蒲12g。 每日1剂，水煎2次分服。

2.专方运用

（1）酸枣仁汤：

酸枣仁汤是仲景为“虚劳虚烦不得眠”而设，也是于己百治疗失眠使用最多的方剂。本方由酸枣仁、茯苓、知母、川芎和甘草5味组成。方中酸枣仁养心补肝、宁心安神，是为主药；茯苓宁心安神，知母滋阴清热，川芎调畅气机、疏达肝气，甘草调和诸药。全方合用，共奏补血养肝、宁心安神、清热除烦之功，故可用于肝血不足、阴血内热之虚烦不寐的治疗。

于己百将本方常用于神经衰弱、心脏神经症、躁狂抑郁症的治疗，或高血压、动脉硬化等病症出现失眠兼证的治疗。辨治要点是睡卧不安、躁扰不宁、舌红、脉弦细。

（2）安神丸：

安神丸即朱砂安神丸，由朱砂、黄连、生地、当归、炙草5味组成，有养阴补血、清热安神的作用，用治阴血不足、心火亢盛所致惊悸不眠的病证。

于己百临床常将本方变通成丹参、生地、黄连3味。黄连苦寒清心火，针对心火亢盛而设；一味丹参功同四物，补血养血；生地既能补血，与丹参有协同作用，又能滋阴清热，标本兼治。三者合用，即具补血养阴、清心安神的功效，可用于神经衰弱、精神抑郁症等病证的治疗或围绝经期综合征的治疗。辨证要点是惊悸失眠、易惊易醒、胸中烦热、舌红、脉细数。

（3）归脾汤：

归脾汤既能补心血、又能益脾气，适用于心脾气血不足所致心悸失眠、体倦食少等的治疗。

于己百临床将本方多用于神经症的治疗，尤其以性格内向、活动较少的院校师生或科研院所科技工作者最为适宜。辨证要点是失眠健忘、心慌气短、体倦食少、面色萎黄、舌淡、脉弱。

由于失眠症表现不一，有些失眠很难分清虚实，或多个证型兼夹，对此当权衡虚实，随机应变，亦可多个方剂合用，随证加减。

3.对药组药

（1）川芎12g、炒枣仁 30g（知母 12g）：

具补血养阴、安神定志、清解火热之功，适宜于各种失眠的治疗，有热可用知母，无热弃之不用。炒枣仁养心补肝、宁心安神，知母清热泻火、滋阴除烦，川芎不仅养血行气，而且载药上行、直达病所。《本草名言》曰：川芎“补血行气……上行头目”；李时珍更是明确指出：“或云：人头穹窿穷高，天之象也。此药上行，专治头脑诸疾，故有‘芎穹’之名……出蜀中者，为‘川芎’”。因此，于己百治疗头脑、头目之疾，如失眠、头痛、眩晕等皆要加用川芎。

（2）僵蚕12g、天竺黄 12g、姜黄 10g：

僵蚕祛风解痉、镇静定惊，《神农本草经》记载僵蚕“主小儿惊痫夜啼”，现代研究本品有抗惊厥及催眠的作用；天竺黄清热化痰、凉心定惊；姜黄行气疏肝、活血散瘀。三者合用，共奏祛风清热、化痰解瘀、定惊安神的作用，宜用于痰热扰心、心神躁扰所致急躁失眠、睡卧不安、口干便干、苔腻脉滑，特别是顽固性失眠的治疗。

（3）生龙牡各 30g、首乌藤 20g、柏子仁 15g、远志 12g、百合 12g、合欢皮 12g：

生龙牡重镇安神，宜用于惊悸失眠的治疗；首乌藤、柏子仁补血、养阴、安神，宜用于阴血衰少、心神失养所致惊悸不安、失眠多梦的治疗；远志交通心肾、安神定志，百合宁心安神，主要适用于心肾不交引起的惊悸不安、失眠健忘的治疗；合欢皮解郁安神，宜用于肝郁所致之精神不安、情绪低落、失眠健忘的治疗。以上各药，常随具体症情不同，酌情选用。

（三）案例举要

案例一：

屈某，女，48岁，教师，1998年3月16日就诊。失眠3年，多梦易醒，醒后难以入睡，伴神疲乏力、头晕心慌、食欲不振、大便干湿不调，曾服多种中西药物，症情时好时坏。于己百诊之，患者形体消瘦、面色无华、舌淡脉弱，进一步了解到患者性格内向、多愁善感、谨小慎微。此属思虑伤脾，脾失健运，气虚血少，久之心血亏损，心神失养所致失眠，治当补脾气、益心血、安心神，方用归脾汤合酸枣仁汤加减。

党参 12g，白术10g，茯神 10g，炙草10g，黄芪20g，当归12g，远志10g，炒枣仁30g，木香 10g，川芎 10g，知母 12g，五味子 10g，首乌藤 20g，生龙牡各 30g，姜黄10g，陈皮10g。每日1剂，水煎分2次服。

3月20日复诊：服药4剂，睡眠较前安稳，一夜可连续睡5小时，神疲乏力、头晕心慌也有减轻，唯纳食仍差、胃脘饱胀。上方加砂仁10g、鸡内金15g，再服7剂。

3月27日三诊：服上方后，胃胀缓解、纳食增加、一夜可睡6小时左右。上方去鸡内金，再服1个月。

半年后随访得知，患者服药1个月后，夜卧安定，体力恢复，精神好转，疾病趋于痊愈。

案例二：

邓某，男，24岁，1998年3月30日初诊。患者失眠1年，入睡困难，心烦躁扰，心急心悸，口干咽燥，大便较干。刻诊：舌淡黯尖红，脉弦滑稍数。诊断为失眠，证属心肝阴血亏虚，火热偏盛，心神不安；治宜镇心安神、补血养阴、清热除烦，方用安神丸（汤）合酸枣仁汤加减。

丹参 30g，生地20g，黄连 10g，知母12g，炒枣仁 30g，茯神10g，川芎10g，甘草10g，首乌藤 30g，生龙牡各 30g，僵蚕12g，天竺黄 12g，姜黄10g，磁石 30g。 每日1剂，水煎2次分服。

4月6日复诊：患者服药7剂，心烦、心悸、口干均有减轻，一夜可睡5小时，大便仍干。原方去磁石，加枳实10g、竹茹10g、麦冬12g、五味子10g，继服7剂。

4月27日三诊：大便已通，燥热、口干大减，但停药后复又失眠。患者因不能坚持服用汤药，故以上方为主，该汤为丸，再治1个月。

半年后随访，患者服药1个月停药后症情稳定，每夜可睡6小时，病告痊愈。