第一篇　肺动脉高压

第一章　动脉性肺动脉高压

病例1.特发性肺动脉高压成功肺移植

【主诉】

活动后胸闷、气短3年余，晕厥1次。

【病史摘要】

患者，女，18岁。因“活动后胸闷、气短4年余，晕厥1次”入院。患者4年前开始活动后反复出现胸闷、气短，伴颜面部及双下肢水肿，曾晕厥1次，外院超声心动图提示重度肺动脉高压，于2011年10月首次就诊我科。既往无慢性疾病史，无特殊药物服用史。

【诊治经过】

1.入院查体

血压100/70mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺呼吸音清。心律齐，P2亢进，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。双下肢无水肿，无杵状指（趾）。

2.辅助检查

N末端脑钠素原（NT-proBNP）：675pg/ml，尿常规：蛋白（±）；血常规、D-二聚体、肝肾功能及电解质、红细胞沉降率、C反应蛋白、免疫指标、HIV及肝炎等指标正常。血气分析：pH：7.43，二氧化碳分压：90mmHg，氧分压：34.1mmHg。

心电图：电轴右偏，Rv1﹥1.0mV，Rv1+Sv5﹥1.2mV，提示右室肥厚。

胸片：双肺纹理稍增粗，肺动脉段突出，右下肺动脉干增粗，心胸比0.5。

超声心动图：重度肺动脉高压，估测肺动脉收缩压98mmHg，右心增大，右室收缩功能正常；重度三尖瓣关闭不全，轻度肺动脉瓣关闭不全。

肺动脉CT血管造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA）和肺通气灌注显像：未见明显血栓征象。

6分钟步行距离（six-minute walk distance，6MWD）：312m。

3.诊疗经过

患者完善右心导管检查：肺动脉平均压（PAP）101/44/65mmHg，肺小动脉楔压（pulmonary arterial wedge pressure，PAWP）7/0/3mmHg，心排量（cardiac output，CO）4.4L/min，肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）14.09Wood U，急性血管扩张试验阴性。排除其他继发性因素后，明确诊断为：特发性肺动脉高压，世界卫生组织功能分级（World Health Organization functional class，WHO FC）Ⅱ级。

患者经吸氧、强心、利尿、抗凝常规治疗，以及西地那非（25mg一天三次）靶向治疗6个月，症状进一步加重，予以联合前列环素受体激动剂Selexipag 1600μg每天两次。2012年12月因病情加重，加用波生坦（62.5mg每天两次）治疗。2013年3月复查NT-proBNP再次升高至2637pg/ml，超声心动图提示右心明显增大（右心房66mm×60mm，右心室54mm×69mm），三尖瓣环收缩期位移（tricuspid annular plane systolic excusion，TAPSE）1.2cm，予以将西地那非换用他达拉非（10mg每天一次）联合波生坦及Selexipag靶向治疗。2013年10月复诊患者病情仍改善不明显，调整波生坦用量至125mg每天两次。

2014年6月患者临床症状恶化，复查NT-proBNP 5802pg/ml，超声心动图提示肺动脉收缩压128mmHg，右心房、右心室显著增大，右心室收缩功能明显下降（TAPSE 1.1cm）。考虑患者在充分内科治疗下肺动脉高压仍持续恶化（表1-1），建议患者考虑肺移植治疗。患者于2014年9月接受双肺移植术，手术顺利，术后恢复良好出院。术后患者临床症状及活动耐力明显改善，复查超声心动图提示右心结构基本恢复（表1-2）。

【最后诊断】

1.特发性肺动脉高压，右心扩大，WHO FC Ⅲ～Ⅳ级

2.双肺移植术后

【评述】

特发性肺动脉高压（idiopathic pulmonary arterial hypertension，IPAH）是一类原因不明的以远端肺小动脉增生、重构、肺血管阻力进行性升高为特点，最终导致右心衰竭的疾病，治疗棘手，死亡率高。该病好发于20～40岁人群，女性比男性多见，早期缺乏特异性症状和体征，多以“活动后气短”为主要表现，容易忽视，导致早期诊断困难。61%患者确诊时WHO FC已达到Ⅲ～Ⅳ级，预后差。虽然在靶向药物的发展下IPAH患者生存率已有明显提高，但生存率仍低，特别是对于这类年轻患者，严重影响生存质量。

随着肺动脉高压靶向治疗药物相继上市，如内皮素受体拮抗剂（安立生坦、波生坦、马昔腾坦）、5型磷酸二酯酶抑制剂（西地那非、他达那非、伐地那非）、前列腺环素类似物（贝前列素、伊洛前列素及曲前列尼尔）以及鸟苷酸环化酶激动剂（利奥西呱）等很大程度上改善了IPAH患者的生活质量及预后。2015年欧洲心脏病学会肺动脉高压指南推荐对于急性血管反应试验阴性的低危或中危患者可采用单药治疗，高危患者应进行肺动脉高压两种或两种以上靶向药物联合治疗。若联合治疗均无效，推荐考虑进行肺移植。

本例女性患者就诊时心功能Ⅱ级，中危组，初始采用单药西地那非治疗，6个月内病情稳定。此后患者规律随访过程中发现病情始终处于缓慢进展状态，先后加用Selexipag、波生坦、换用他达拉非、调整波生坦用量等方案，仍无法遏制肺动脉高压进展，在此情况下考虑肺移植治疗。但由于手术创伤和费用等问题，肺移植令IPAH患者望而生畏。对于内科医师来时，选择合适的移植时机非常重要。随着靶向药物不断开发，大多数患者首先选择药物治疗，在充分内科治疗效果不佳时，考虑肺移植。根据2014年美国胸科医师学会（ACCP）的更新：①经过3个月联合治疗包括前列环素后NYHA FC Ⅲ或Ⅳ级；②心脏指数﹤2L/（min·m2）；③右心房平均压力﹥15mmHg；④6分钟步行试验距离﹤350m或进行性下降；⑤咯血、心包积液恶化，或右心衰体征（肾功能不全、胆红素升高、BNP或顽固性腹水）进展。符合上述标准则可考虑选择肺移植。

超声心动图是肺动脉高压患者随访的重要检查措施，超声心动图所测得的TAPSE、心房大小对IPAH的预后具有预测价值。本文患者移植前超声结构提示右心显著扩大，三尖瓣重度反流，右心室收缩功能明显减退。肺移植术后4个月行超声心动图检查发现，除右心室收缩功能较差，右房、右室结构恢复正常大小，三尖瓣反流消失，肺动脉收缩压正常。研究显示，右心室重构机制与左心室不同，由于右心室较薄，在压力下室壁张力更高，且右心室肌纤维伸展性差（通常小于左室容积的10%），因此右心室更容易出现压力状态下的室壁扩张。这也解释了为何大多数的重度右心衰患者，即使右室射血分数在移植前已经严重降低，经肺移植治疗后，右心室功能仍可以恢复。Kasimir MT等发现右心功能不全的IPAH患者接受肺移植后，右心功能的恢复明显快于右心结构的恢复。本例患者接受肺移植后右心功能尚未恢复，而右心结构已恢复正常，尚需进一步随访。

靶向药物作为IPAH患者治疗方法之一极大改善了IPAH患者的预后，但是定期对靶向药物疗效的评判、及时调整靶向药物用药策略更为重要。经积极治疗仍不能遏制病情进展者可及早考虑肺移植。因此，正确评估患者病情，明确治疗目标，及时调整治疗方案是提高患者生存率的重要策略。

（赵勤华　曹　霞）

参考文献

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