病例2.特发性肺动脉高压急性肺血管扩张试验阳性

【主诉】

活动后气促4年，反复晕厥3次。

【病史摘要】

患者，女，19岁。患者4年前无诱因出现活动后胸闷气促，爬2层楼梯即感气促明显，否认胸痛、咯血、喘憋、咳嗽等不适。病程中曾晕厥3次，均在活动过程中发生，每次持续30秒左右，能自行恢复意识，否认抽搐、大小便失禁等。外院超声心动图示：中度肺动脉高压，右房、右室增大。右心导管检查：肺动脉压（PAP）115/45/70mmHg，诊断为“原发性肺动脉高压”，予西地那非20mg每日两次口服治疗，活动后气促症状较前稍有好转。既往史、个人史无特殊。门诊“肺动脉高压原因待查，WHO FC Ⅲ级”收入院。

【诊治经过】

1.入院查体

T 36.5℃，P 80次/min，R 18次/min，HR 80次/min，BP 110/70mmHg。神清，精神可，口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/min，律齐，P2亢进，三尖瓣区可及2/6级收缩期杂音。肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，无杵状指（趾）。

2.辅助检查

血气分析（未吸氧状态）：pH 7.40，氧分压94mmHg，二氧化碳分压35.4mmHg，氧饱和度96.9%，碳酸氢根浓度22.3mmol/L。血常规、肝肾功能、凝血功能、甲状腺功能、风湿免疫学、HIV检测均在正常范围内。NT-proBNP 27pg/ml，肌钙蛋白I 0.01μg/L。

心电图：窦性心律，电轴右偏，Ⅰ导联出现S波、V1导联R波增高，提示右心室增大；V1～V4导联ST段压低、T波低平及倒置（图2-1）。

胸部正位片：肺动脉段凸出及右下肺动脉扩张，伴外周肺血管稀疏（图2-2）。

超声心动图：中度肺动脉高压，估测肺动脉收缩压50mmHg，轻度三尖瓣关闭不全，右心室增大，右室收缩功能正常，三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）：2.1cm。

肺功能提示肺通气功能正常，弥散功能轻度减退，残气及残总比值正常，气道阻力轻度增高。

6分钟步行距离：475m。

肺通气及肺灌注显像：排除肺栓塞。

3.治疗经过

由于患者外院右心导管检查并未提供血流动力学参数，如肺小动脉楔压（PAWP）、心排量（CO）等，故入院后予复查右心导管以及急性血管扩张试验（表2-1）。

由于急性血管扩张试验阳性，该患者治疗给予西地那非联合钙离子拮抗剂。由于不能耐受地尔硫所致的心动过缓，调整为乐卡地平20mg每日1次口服。出院后患者规律口服西地那非和乐卡地平，活动耐量较前明显改善，平地步行500m或爬5层楼梯无明显气促。1年后复查右心导管检查结果见表2-2。

【最后诊断】

特发性肺动脉高压，右心扩大，WHO FC Ⅲ级

【评述】

肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）本身没有特异性临床表现。最常见首发症状是活动后气促，其他常见症状为乏力、胸闷、心悸、胸痛、咯血、晕厥、干咳、声嘶等。常见体征包括：P2亢进伴分裂；肺动脉瓣区收缩早期喷射性喀喇音；三尖瓣区收缩期杂音；晚期右心功能不全时出现颈静脉充盈或怒张、下肢水肿、发绀、右室肥厚可导致剑突下出现抬举性搏动等。该病例为年轻女性，慢性病程，有典型活动后气促、晕厥表现，查体发现P2亢进，从临床症状和体征而言，符合典型PAH表现。虽然患者没有右心衰竭表现，但患者反复晕厥，活动耐量较差，故WHO FC Ⅲ级（表2-3）。

PAH患者实验室检查有助于疾病的鉴别诊断和病情严重程度判断。患者免疫学检查、血常规、肝肾功能、凝血检查、甲状腺功能以及HIV检查正常排除常见继发因素所致的PAH可能，如结缔组织疾病、贫血、门脉高压、肾功能不全、血栓、甲状腺功能亢进或HIV相关肺动脉高压。

常规12导联心电图检查在PAH筛查中有重要价值，如出现电轴右偏、Ⅰ导联S波、肺性P波、右心室肥厚（RV1+SV5﹥1.2mV）等右心室肥大征象时应考虑到PAH可能。此患者心电图除上述典型表现外，还可见胸前导联广泛ST-T改变，其发生机制是由于PAH造成右室肥厚，心包心肌张力增加影响心肌供血。此外，心电图不仅可以帮助鉴别诊断，同时对于预后评估也有着重要意义。目前研究提示QRS波宽度﹥120ms提示预后不良，该患者未出现宽QRS表现。

PAH患者胸部X线常表现为主肺动脉扩张及肺门增大，右下肺动脉干增粗，伴外周肺血管稀疏，称之为截断现象，是PAH典型征象。胸部X线检查对诊断和评价PAH的价值不如心电图，但可以发现原发性肺部疾病、胸膜疾病、心包钙化或者心内分流性畸形，后者可出现肺血增多。

超声心动图是筛选PAH最重要的无创性检查方法。2009年欧洲肺动脉高压指南建议三尖瓣反流速度﹥3.4m/s，肺动脉收缩压﹥50mmHg，超声心动图可以诊断肺动脉高压。而对于三尖瓣反流速度﹤2.8m/s，肺动脉收缩压﹤36mmHg，如没有其他肺动脉高压征象，可排除肺动脉高压。该患者超声心动图估测肺动脉收缩压50mmHg并伴有右室增大，故临床诊断为PAH。多普勒超声心动图不仅仅是筛查PAH最重要的方法，同时也能评估病情严重程度和预后。目前公认反映患者预后指标有：TAPSE、左室偏心指数、Tei指数、右房面积、有无心包积液等。其中TAPSE是临床上评价右室功能的常规测量指标，2010年美国超声协会指南指出，TAPSE﹤16mm提示右室收缩功能减退。另外，超声心动图的重要价值还体现在可能发现心内畸形、大血管畸形、左心系统疾病等。

肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）定义是各种原因引起的静息状态下右心导管测得肺动脉平均压（mean pulmonary artery pressure，mPAP）≥25mmHg的一组临床病理生理综合征。因此，右心导管检查是确诊肺动脉高压的金标准。通过右心导管检查可获得一系列血流动力学参数，主要包括：上或/和下腔静脉压力和血氧饱和度；右心房、右心室收缩压、舒张压、平均压、右心室舒张末压和血氧饱和度；肺动脉收缩压、舒张压及平均压和血氧饱和度；CO、CI；TPR、PVR、SVR；PAWP；混合静脉血氧饱和度。其中，mPAP≥25mmHg，PAWP﹥15mmHg，CO正常或降低，则为毛细血管后PH，主要源于左心疾病的PH，和部分第五大类PH；mPAP≥25mmHg，PAWP≤15mmHg，CO正常或降低称之为毛细血管前PH，见于除左心疾病外的PH。

该患者血流动力学指标符合毛细血管前PAH，结合无其他继发因素，故诊断为特发性肺动脉高压（idiopathic PAH，IPAH）。对于各种PAH患者，尤其是IPAH，肺血管痉挛可能参与了PAH形成。急性血管扩张药物试验是筛选这些患者的有效手段，急性血管扩张药物试验阳性患者，提示肺循环内有相当多的小肺动脉处于痉挛状态。研究证实，对于试验结果阳性患者，使用钙离子拮抗剂治疗可显著改善预后。急性血管扩张试验药物包括伊洛前列素、腺苷、一氧化氮、依前列醇，目前国内使用吸入伊洛前列素（商品名：万他维）最为广泛。

急性血管扩张药物试验阳性标准：mPAP下降到40mmHg以下；mPAP下降幅度超过10mmHg；CO不变或增加。上述三项标准必须同时满足才可诊断为阳性。该患者吸入伊洛前列素后，mPAP降至32mmHg，下降幅度达12mmHg，CO明显增加，故诊断急性肺血管扩张试验阳性。

急性血管扩张药物试验阳性率不到10%，只有阳性的患者可尝试给予口服钙离子拮抗剂治疗。急性血管扩张药物试验阴性只说明肺血管病变以重构为主，血管痉挛因素所起作用不大，不能使用钙离子拮抗剂，但并不代表长期使用伊洛前列素治疗无效。患者在随后的伊洛前列素治疗中仍可获益。

该患者属于“幸运”的持续阳性患者，持续钙离子拮抗剂治疗1年后，无论是临床症状还是血流动力学指标均显著改善。目前研究表明，初次急性血管扩张药物试验阳性患者中仅54%能够从钙离子拮抗剂治疗中长期获益，约46%的患者一年后急性血管扩张药物试验转为阴性。因此建议对初次诊断阳性的患者，在接受钙离子拮抗剂治疗1年后需要接受评估，只有心功能改善到Ⅰ～Ⅱ级，肺动脉收缩压降到30mmHg，PVR正常才可考虑为持续钙离子拮抗剂敏感。

该病例为典型急性肺血管扩张试验阳性的IPAH，从中不难发现阳性患者有着其特殊性：①患者年龄小：绝大多数阳性患者发病﹤30岁；②病程中反复晕厥；③超声心动图估测肺动脉收缩压中度升高，极少数肺动脉收缩压﹥100mmHg；④绝大多数为IPAH患者；⑤服用钙离子拮抗剂类药物有效；⑥生存预后佳。这些特点有助于临床筛选和判断，规范右心导管检查及急性肺血管扩张试验可提高阳性患者的检出率。

（赵勤华　王　岚）

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