五、病例与讨论

病人，男，76岁，因“咳嗽、咳痰3天，无尿2天”急诊入院，查血压89/40mmHg，血化验：肌酐721μmol/L，血钾7.26mmol/L，降钙素原48.81μg/ml（高于正常值近1000倍，符合感染表现），考虑为“感染性休克，慢性肾功能不全急性加重，高钾血症”，给予高糖+胰岛素+葡萄糖酸钙，聚磺苯乙烯等治疗，收住ICU监护治疗。既往病人高血压病病史20余年，糖尿病病史15年，慢性肾功能不全病史5年，均有药物治疗，控制可。

入ICU后一般情况：体温35.8℃，心率101次/min，心律不齐，频发室性期前收缩；血压105/65mmHg（去甲肾上腺素20mg，5ml/h）；呼吸频率20～25次/min，脉搏血氧饱和度92%～98%（面罩吸氧5L/min）；神志淡漠，偶有烦躁，可自行咳痰，两肺听诊可及少量湿啰音，床边快速肺部超声评估（前、侧、背部超声图像见图2-26～图2-31，LUS评分20分），胸部CT提示双肺多发炎症性病变；腹部CT检查提示脾门钙化伴软组织结节。双肾多发囊肿。腹部及泌尿系统超声提示慢性肾病（双肾体积缩小）、双肾多发结石、左肾多发囊肿。心电图提示窦性心动过速伴房性期前收缩。

图2-26　右肺前胸壁

图2-27　左肺前胸壁

图2-28　右肺侧胸壁

图2-29　左肺侧胸壁

图2-30　右肺背部

图2-31　左肺背部

初步诊断：①脓毒性休克；②社区获得性肺炎；③多脏器功能障碍综合征（循环、呼吸、肾脏）；④高钾血症；⑤2型糖尿病；⑥原发性高血压病；⑦双肾多发结石。该病人为肺部感染导致的脓毒性休克，有超声图像可见病人前胸壁有弥漫性B线，侧胸壁可见大量B线以及胸膜下实变，两侧背部大量肺泡实变，支持肺炎的诊断。

入科后立即气管插管，CRRT治疗，PiCCO监测血流动力学变化，并亚胺培南0.5g，1次/6h，静滴抗感染，激素治疗，肠内营养以及降血钾对症治疗，指标逐渐好转，床旁超声LUS评分也提示肺部情况逐渐改善。治疗两周后，病人脱机拔管，生命体征稳定，转出ICU。