第一节 护理信息学
一、概述
（一）医学信息学
医学信息学（medical informatics）也称健康医疗信息学（healthcare informatics），美国国家卫生信息技术协调办公室（the office of the national coordinator for health information technology，ONC）对医学信息学的定义是：信息科学和技术在医学教育、实践和研究，以及患者治疗和健康管理中的应用，应用范围包括所有类型医学数据的采集、处理、组织、理解、存储、使用和通信。
医学信息学分为健康信息管理、护理信息学、放射信息学、牙科信息学、营养信息学、兽医信息学等子学科，如图1-1所示。
图1-1 医学信息学的分支学科
（二）护理信息学
护理信息学（nursing informatics）作为医学信息学的分支之一，美国护理学会给出的定义是：护理科学与多种信息管理和分析科学的整合，在护理实践中实现对数据、信息、知识进行识别、定义、管理和传递。护理信息学为护士、患者、消费者、跨学科医疗团队和相关利益方提供决策支持，使之能够达到各自的期望结果。这种支持基于信息结构、信息处理和信息技术的应用。
在对上述护理信息学定义的理解中，需要关注以下三点：
1.护理信息学是交叉学科
护理科学与计算机科学、信息科学结合，利用先进的科技实现了护理信息化和智能化的应用发展。随着信息技术的快速发展，物联网、云计算、大数据、人工智能等新兴技术与现代护理学的整合，必将促进护理学术与技术的发展。
2.信息学提升护理学水平
通过信息学的应用，数据转化为信息、升级为知识、升华为智慧，随着其复杂度的增加，能实现更安全、高效和智能的护理服务。本书介绍的智能护理是在信息应用的基础上，实现知识应用，部分达到智慧应用的水平。
3.信息标准是信息学的基础
信息结构是指信息的结构化表达，亦即信息标准，如常用的ICD编码、卫生信息数据元目录、电子病历基本数据集等。信息处理是指通过计算机系统对数据和信息进行处理和应用，结构和标准是信息处理的前提。
自从20世纪80年代首次提出护理信息学概念以来，随着信息科学的发展，护理信息学的概念和定义也在与时俱进。从早期“护理所有领域中计算机技术的应用”，到现在“护理科学与多种信息管理和分析科学的整合，在护理实践中实现对数据、信息、知识和智慧进行识别、定义、管理和传递”，这种改变体现了信息科学与护理科学的深度融合。
二、信息标准
（一）标准
国家标准《GB3935.1：标准化基本术语》中指出：标准是对重复性事物和概念所做的统一规定。它以科学、技术和实践经验的综合成果为基础，经有关方面协商一致，由主管机构批准，以特定形式发布，作为共同遵守的准则和依据。
在护理活动中会产生大量的数据信息，如患者体温、脉搏、血压、护理记录、医嘱和护嘱等。这些数据信息具有不同的类型和表示形式，如数值、符号、文字、图像和声音等。人类可以靠经验和知识对数据信息作出判断，而在计算机系统中则需要对数据信息进行定义、分类和编码，使计算机系统能够对其进行识别和处理。对数据信息进行定义、分类和编码，并制订统一的规范，就形成了信息标准。
信息标准是为信息科学研究、信息产品生产、信息管理等所制订的各类规范和准则。
医疗卫生信息标准，指在医疗卫生事务处理过程中，信息采集、传输、交换和利用时所采用的统一的规则、概念、名词、术语、代码和技术，包括信息表达标准和信息技术标准。
医疗卫生信息标准通常分为5大类，共同构成卫生信息标准体系，如图1-2所示。
图1-2 医疗卫生信息标准分类
1.基础类标准
包括信息模型、术语、标识和体系结构标准规范。
2.数据类标准
包括元数据和数据元、分类与编码、数据集和共享文档标准规范。
3.技术类标准
包括功能、技术、传输与交换标准规范。
4.安全与隐私类标准
包括信息安全、隐私保护标准规范。
5.管理类标准
包括建设指南、测试评价、运维管理、监理验收等。
（二）术语
术语（term）是指专门学科的专门用语。人们用来描述情况的词语不同，词语的含义也各不相同，因此在科学活动中，需要制订一套一致同意的用语来描述一个事物或过程。有了标准规范的术语，才能有效实现数据的处理、分析和应用。临床术语用于描述临床疾病和护理过程，一个词语代表一些明确的临床概念，如“急性阑尾炎”“胫骨”或“青霉素”。
（三）编码
为术语分配独立的字符（字母或数字）代码，这就是产生编码（code）的过程。编码是将事物或概念（统称编码对象）赋予一定规律、易于计算机和人识别处理的符号，这个符号就称为代码值。编码的内容包括编码的方法、代码的表示、代码的赋值。编码的作用有：①标识：是把编码对象彼此区分，保持唯一性；②分类：是对编码对象进行区分归类；③参照：参照的作用体现在不同系统之间的编码对照。
（四）分类
分类（classification）是根据信息编码的属性或特征，将分类对象按一定的原则和方法进行区分和归类，建立起一定的分类体系和排列顺序，以便能够在大量的术语代码中准确和快速定位所需要的代码。分类有两个要素，即分类对象和分类依据，分类依据取决于分类对象的属性或特征。
术语、编码和分类是医学信息学的重要基础内容。从医学概念提炼医学术语，再为术语赋予唯一编码标识并建立分类体系，形成了信息结构化的基本过程。术语、编码和分类为医学信息标准化提供了基础，但要用于临床诊疗、医学研究还要涉及下面介绍的数据元和数据集。
（五）数据元
属性是指一个事物的特征、特性，通常一个事物具有多个属性。数据元（data element）是由一组属性规定其定义、标识、表示和允许值的数据单元。数据元是信息处理的基本元素，如病案号、住院号、采血部位代码、血糖值、药物疗程、药物通用名等都是一个数据元。
卫生信息数据元的属性包括5类22项，但常用的主要有标识符、名称、定义、数据类型、表示格式和允许值。图1-3是一个数据元的属性示例，前三项分别是该数据元的标识符（代码）、名称和定义，后三项是该数据元值的数据类型、表示格式和允许值，其中S2表示允许值不超过3个，N1表示允许值用1个数字字符表示，1、2、3为允许值。
图1-3 数据元属性示例
数据元的产生通常有两种途径：①根据业务数据采集表单的内容编制；②通过信息模型提炼。数据元的名称和定义应参考术语标准，标识符则需按照编码规范确定。
医疗卫生行业涉及大量的信息数据元，将一个领域中的数据元汇编成数据元目录，供领域范围内不同的应用使用。2011年国家颁布了WS 363-2011《卫生信息数据元目录》，该目录共分17部分，汇集了1400多项数据元。随着卫生业务的发展，卫生信息数据元的范围和内容也在发生变化，需要适时进行修改、补充和完善。
（六）数据集
数据集（dataset）是指具有一定主题，可以标识并可以被计算机化处理的数据集合。WS 363-2011《卫生信息数据元目录》的发布，使得卫生领域内的不同业务应用有了可参照的标准数据元。通过提取数据元目录中的相关数据元，组成某一业务应用的数据集，实现该业务应用的数据标准化。在WS 363-2011《卫生信息数据元目录》的指导下，国家卫生部门先后发布了WS 365-2011《城乡居民健康档案基本数据集》、WS 445-2014《电子病历基本数据集》、WS 371-2012《基本信息基本数据集》、WS 375-2012《疾病控制基本数据集》等10多个基本数据集。
WS 445-2014《电子病历基本数据集》由病历概要、门（急）诊病历、门（急）诊处方、检验检查记录、一般治疗处置记录、助产记录、护理操作记录、护理评估与计划、知情告知信息、住院病案首页、中医住院病案首页、入院记录、住院病程记录、住院医嘱、出院小结、转诊（院）记录、医疗机构信息17部分组成，适用于各级医院的医疗护理。近年来，国家卫生部门开展了医院信息标准符合性测试，要求医院的数据信息格式必须符合WS 445-2014《电子病历基本数据集》等国家标准的要求。