第三章 肾系病证的常见临床症状、证候表现及其发生机制
第一节 中医肾系病证的临床症状及其发生机制
在肾系疾病发生发展时，临床中常会出现一些与疾病相应的、紧密相关的病理状态，这些状态即叫病证、症象或症状。这些状态是以患者的自我感觉及医护者的检查发现为见证，认识这些病证的发生发展机制，对中医的辨证、立法、施治、组方、用药都是必不可缺少的。肾系疾病的症状，多为肾脏与膀胱生理功能、直接或间接的遭到损伤后，或减退下降时，所出现的常见而特有的临床表现或病证，包括如下：水肿、腰痛、尿浊、尿血、尿少、尿闭、癃闭、关格、多尿、遗尿、尿失禁、尿频、尿急、尿痛、淋证、肾虚、肾痨、血虚、头眩、耳鸣、耳聋、阳痿、滑精、不孕、遗精、早泄等。
一、水肿症发生的原因及机制
水肿之病证，涉及脏腑较多，中医亦称肿胀症、水肿症。是指体内水液潴留，泛溢肌肤而引发眼睑、头面四肢、腹背、甚至全身水肿，病重时即可出现胸、腹、饮证（胸腹水）。
《灵枢·水胀》说：“水与肤胀…水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也”。《景岳全书·水肿论治》叙：“凡水肿等症，乃脾、肺、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水；脾虚则土不制水而反克；肾虚则水无所主而妄行；水不归经则逆而上泛，故传入于脾而肌肉浮肿…而三脏各有所主，然合而言之，则总由阴盛之害，而病本皆归于肾”。
中医病因病机：水肿一症，是全身气化功能障碍而诱发的一种表现，但涉及脏腑较多。如果是肾脏病之水肿症，病位重在肾脏、膀胱，其发病原因多由外感六淫或内生湿、热、痰、饮及血凝之邪直中肾络，或由他脏他络传至肾络，致使肾的气化功能失常。当气化功能失调后，肾中阳气的蒸化功能下降，水不能化气，聚而成水，而使气不能升，水不可降，使水液在体内的升降出入、布散利用与排泄失常，聚于肌肤或皮肉之间形成水肿。再则，如肾的气化功能失常下降后，使浊液不能下注膀胱为尿液，使降浊功能下降。另外，肾主三焦水道，运行水液，协调肺、脾、肝等脏腑的功能同样下降。正如《素问·灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”因下焦水液废浊之物，不能疏泄下行，水液糟粕不能排出体外，而留聚于体内形成水肿。
二、尿浊症（蛋白尿、尿糖）发生原因及机制
尿浊症是指用肉眼观察，尿液混浊而不清晰的表现。或是有尿液中大量泡沫长久不消，或有沉淀物，包括西医学中蛋白尿、糖尿、泌尿系感染、碱性结晶尿等引起的表现。蛋白尿是通过检验手段而确定的尿液中含有蛋白的成分。蛋白尿是由多种肾脏疾病而引发的一种临床表现，同时又是诊断肾脏疾病的一项重要指标。
中医的病因病机主要为外感六淫、内生五邪或外伤等因素，致使肾脏受损，而肾络瘀阻气机不利，或时有他脏有疾，久而传至伤及肾脏，均可引发尿液浑浊之症。因肾主蒸腾气化、主津液功能失常而引起，当肾脏损伤之后，肾的升清降浊功能失调，肾气蒸化功能下降，不能将体内的精微有营养的物质（蛋白质、糖）经三焦输送，升腾于肺，布散全身利用而下泄。再则肾中经络损伤，气机虚损，不能固摄而下泄膀胱，津液连同浊物、浊液排出体外。由于肾络损伤而致肾脏升清降浊功能失常，清浊不分，而清浊混合经膀胱排出体外形成尿浊症。
三、尿血症发生的原因及机制
尿血症是指尿液中出现红细胞，肉眼观察尿液色为肉水样、高粱水样血红色。临床包括镜下及肉眼血尿。血尿是由多种因素、多处病位、多种病理引起的。因此在临床中要严格细致相鉴别、分析。血尿来之何部位？何种原因？在此主要研析肾本脏患病而引发血尿。因肾脏有丰富的脉络分布，其血尿的原因、病机也是多种多样，多见以下几类：
（一）血伏有热邪，迫血妄行而尿血（血热尿血）
因外感温热邪气，热邪潜伏于肾血；或内生热邪，内火炽盛而入血分；或外感风寒邪气，入里化热；或五志过极，郁久化热，皆能导致血分热盛伤及肾络。因血得热则行。这是临床最常见的一种病因病机。血分有热，一是可煎灼血中津液，又可使肾脏脉络灼伤而血行脉外，下注膀胱而尿血。故血热尿血，在临床的表现既有热象，又有耗血伤津伤阴及动血出血的特征，可见身热以夜间为甚，口干不欲饮，心烦与躁扰，舌质红绛，脉细数，腰困尿血等。
（二）肾脏脉络被血瘀阻而尿血（血瘀尿血）
是指血液循行迟缓，或瘀滞血流不畅，重者血液凝固成块，阻滞脉络的病理状态。其病因多由内热炽盛，外感热毒煎灼血津而成瘀块；或寒邪入血而寒凝血滞成块；或痰浊阻塞脉道，血行不畅。以上三种情况最常见于肾病血尿。血瘀不畅常伴随各种肾病的全过程，是肾病常存在的一种病理表现。瘀血之病机主要是血行瘀滞而不畅；或凝结成块瘀阻肾脏脉络而不通，瘀血溢行脉道之外，随尿液下行膀胱排出体外而成血尿，因血液瘀阻不通而肾府腰部疼痛，重者唇舌紫黯等症状。
（三）肾脾气虚，统摄无权，则血液外溢下注膀胱而尿血（气虚尿血）
气对血有温煦、推动、化生、统摄作用；血对气则有濡养和运载作用，所以气的虚衰或升降出入失常，则必然影响血的正常运行和血的浓稠稀薄正常的质量。如果气虚则血无以化生，血必然因之虚少。气虚则推动、温煦血液功能减弱，血不因之循行，滞涩而不畅。气虚则统摄无权而失职，则血必因之离经外溢而出血。在肾的本脏受损时，不论外因或内因而致病，一般是在久治、失治、误治等情况下，病期过久未愈阶段，或在发展致虚劳、关格等轻、严重阶段时，因脾肾两虚，统摄血液循行的功能减退，而血不循经溢出于脉外，从而导致肾的脉络出血，渗注膀胱排出体外，是血尿的一种病理状态。此种血尿多与肾脏久病、伤及脾气，脾虚而反客于肾，肾气虚损加重，气虚而下陷，血从下溢，离经随尿溢于脉外而尿血。
四、腰部困痛、胀痛、绞痛症发生原因及机制
在临床中肾病时常可见腰部疼痛症，由于病理机制的不同，所以疼痛表现也不一样，如果肾气虚损腰部酸痛；邪毒伤及肾脏为腰部胀痛；如果血瘀、石阻肾络而呈绞痛或刺痛。其病因病机如下：关于肾的解剖形态及在体内的位置，早在《素问·脉要精微论》中说：“腰者肾之府”，明确指出了肾位于腰部。又如明代医家张介宾详细具体地阐明：“肾有两枚，形如豇豆，相并而曲附于脊之两旁，相去各一寸五分，外有黄脂包裹，各有带两条”。中医学肾的解剖位置与西医学解剖部位基本相同。为何肾本脏病损后多有疼痛，而疼痛性质有异呢？其病理机制是：当致病因素使肾脏精气虚损时，骨肉失养，腰脊不能伸举，则腰部酸困无力，多表现为腰部酸困疼痛；如果风热邪等邪毒内侵于肾，肾的经络灼伤郁滞不畅通，致使肾府腰部胀痛；如肾被寒湿邪毒损及肾脏，致使肾的经络遇寒而凝滞不畅，症见腰部肾区畏风寒而胀痛；如果肾及尿管被砂石、血块、积聚阻塞，而使肾的气机不畅通，不通则痛，症见绞痛，而临床多见恶心、呕吐、大汗等。在考虑肾病腰痛时，必须排除肾外周由其他因素引发的腰痛。
五、尿少癃闭症发生原因及机制
中医所指尿少癃闭症主要是尿液潴留于膀胱内，不能排出体外或只可少量排出，在膀胱内聚积而少腹隆起，而谓少尿癃闭症。其病位在膀胱尿路两部位。其病因病机多有寒热虚实之别。当外邪外伤损及膀胱经络，久治不愈而气机失约无能，不能逼尿外出；因败精、瘀血、石淋、癥瘕阻塞尿路引发尿少癃闭；因湿热邪毒移注下焦，蕴结、瘀阻尿路而引起尿少癃闭症；或因寒湿凝滞瘀阻尿路而小便闭而不出，时有胎孕阻压尿路而尿闭不通等。以上症见，虽说病位在膀胱、尿路之处，但都与肾的气机升降出入不利有很大关系。
六、尿少关格症发病原因及机制
中医指尿少关格症主因病位在肾，丧失气化功能，水液不能下降，肾的气机不畅，浊液不能下注膀胱。需与尿蓄膀胱，闭而不能排出体外相鉴别。其病因病机有：其一，因病而呕吐泄泻，不能纳饮，外伤失血，高热大汗等耗伤津液阴血而津少液枯，或阴阳皆有虚损，气血津液不能上承于肺，而肺脏无液输布下注肾脏而少尿、无尿。其二，因燥热、寒湿邪毒、药毒等邪气伤及肾络，气机阻塞，升降失常，丧失泌浊功能，使浊尿不能下注于膀胱而尿少尿闭。其三，因肾病失治、误治或久治不愈，渐渐加重，使肾络瘀阻，气机不利，水液不能升降出入，因而浊水瘀阻中焦脾胃，阻碍脾胃气机，升降失常而呕吐，浊水溢于肌肉而水肿，浊水不能排出体外而聚积体内，口腔呼气呈尿臭味，尿少、尿闭、升降出入失常，脾胃之气应降不降，脾胃之清阳应升不升，使三焦之正气关格于中而气机被阻滞，谓之关格。此症多为氮质血症。
七、尿多、遗尿、尿失禁症的发病原因及机制
是指排尿不受意志控制，尿液不由自主地排出体外，或小便频数量多而清。病位多在膀胱及尿道、肾脏。临床多表现神疲、腰膝酸软，站立、负重、咳嗽、喜笑时尿液失控而外流，或夜间睡觉不知而遗尿，或一日尿量超出正常时的数倍。其主要原因肾气虚损、肾气不固而致以上病症。病机辨析，多由年老体衰、肾气虚亏；或年幼肾气不充；或因他脏有病，传至伤及肾脏；或肾病久治不愈；或劳损而伤及肾、膀胱及尿道，以致肾气亏损，膀胱尿道失约，封藏固摄失职所致。因肾虚不固，膀胱失约，故小便频数而清，夜尿多而遗尿。肾脏气机不利，升清降浊功能失约而清营不能上升，浊水不可下降，或清营浊水不分，肾脏关闭不利而混合排出体外。
八、尿频、尿急、尿痛症病因及病机
正常健康者排尿次数白日4~6次，夜间0~2次，超出此次数者为尿频。尿急是指有尿意时必须很快排尿，不能过长控制。尿痛症是指在排尿时前尿道或时有少腹烧灼疼痛，排尿不畅，有涩痛感。这三种症状同时存在，为一组独特的综合症状，也称为膀胱刺激征。其病位多发于肾、输尿管、膀胱、前尿道。其病因病机有三，病理证型多呈热证、实证，但也可见到阴虚阳亢的虚性证型，由湿热下注，热邪上行或久病伤阴津而致肾脏。其一，是因为肾脏本病或他脏有病久治不愈耗伤阴津，而致肾脏阴液过虚，阴虚不能制阳，阳气过盛，阴阳失衡。反之阳盛耗伤津液更多，而致膀胱、尿道干涩滞阻不畅而疼痛。再则肾阴虚而不滋阳，阳气虚关合不利则急。其二，多由湿热下注，蕴结膀胱、前阴尿道，使之气化开合障碍或热盛煎熬尿液沉积成石，阻塞尿路。湿、热、石交蒸互动而尿频、尿急、尿痛。其三，由于湿热邪毒，从前后二阴上行侵入尿道、膀胱、肾络。其病证病机表现与湿热下注病证相似，临床多见泌尿系感染、肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎及结石合并感染和创伤尿血者。
九、头眩、耳鸣症的发病原因及机制
头眩耳鸣症是肾脏病证中最常见一种临床征象，多见于肾病高血压。中医理论证候辨析中多归为肝肾阴虚、肝阳上亢证。其表现在头，而病位在肾。据现在肾病临床辨析证型、病性、寒热虚实，皆可致头眩耳鸣症。在肾病引发的头眩、耳鸣、耳聋症，一般规律是在发病初期，多以邪实证为主，以虚为辅。发病中期，邪实正虚并存。发病晚期，以正虚证为主，邪实证为辅。肾病引发眩晕耳鸣症，在发病全过程中，只有主次的并证变化，未有单纯虚证或实证存在的特点。另一最主要特点是先有肾脏病证的发生，然后渐有或同时发生眩晕、耳鸣、耳聋表现，其年龄多较年轻，以青中年常见。原发性眩晕耳鸣症，多有家族史，以肝肾阴虚、肝阳上亢证型的正虚为主表现。肾性眩晕症有以下几种病因病机及表现：
（一）肝肾阴虚
水不涵木而肝阳上亢眩晕耳鸣，其病因病机证候辨析，因肾病日久，或过用燥热之品，过久耗伤阴精，肾阴耗损而及肝阴，因肝肾二阴虚损而水不涵木，或阴不制阳，阳气亢盛，上窜脑髓，阳扰神灵而头晕耳鸣，此谓阴虚阳亢证。
（二）肾病初期（湿热证）
因外感热邪，或内生湿热，或寒湿内滞，郁久化热，湿热之邪气循行上窜心脑之髓，觉扰心脑心神，故眩晕、目花、耳鸣，此为湿热上扰证。
（三）肾病未祛（湿浊凝阻脑窍）
肾病未祛，使之及脾，肾脾双虚，致水湿不化，清阳不能上升上焦，湿浊瘀阻脑之脉络，脑窍不得清阳营荣，脑窍失养而头眩耳鸣。再则，脾肾气虚，不能推动营血循行脑窍，加重眩晕、耳鸣、耳聋症，此为湿浊凝阻脑窍脉络证。
（四）寒凝血滞脑窍证
其病因病机辨析，由于肾病久治不愈或误治，使肾病发展致肾痨关格症，阳气极度虚损，或阴阳皆虚，湿寒浊阴过盛，使脑的脉络循行不畅，蒙蔽脑窍而发眩晕、耳鸣、耳聋、头重头痛等。加之由于阳气虚损，不能推动营血循行，不能温煦营血脑络而寒凝血瘀，可使阳气营血虚损，脑髓神窍失于濡养，可致眩晕、耳鸣、耳聋、头重头痛，为寒凝血滞脑窍病证。
十、血虚证的发病原因及机制（肾性贫血）
在中医学各类文献中未有贫血病名称的诊断。中医文献中只有“血虚”“血枯”“虚劳”“出血”等诊断与贫血有关。血虚及虚劳证，临床所指范围比较广泛，涉及脏腑病位比较多，临床表现的证候多种多样，其发病因素来自多方面，血虚程度轻重不一，但关于肾性贫血在中医肾脏生理中指出“肾为水脏，主藏精而化血”，当肾脏患病久治不愈时，或在肾病初中期，临床自我感觉良好时，往往偶尔体检才探知已患肾脏病证引发的血虚征象。中医肾病血虚证的病因病机证候多表现如下：
（一）肾精虚亏而致血虚证
由于肾本脏久病未治、医治不当、久治不愈致肾气不固，精微下泄，肾精亏虚严重，而精亏化血无源致血虚，此符合中医因病而虚，因虚而损的虚劳证候机制。这是肾性血虚（虚劳）的主要因素及机制，特点是肾脏患病在先，而贫血血虚在后。
（二）湿毒内蕴，瘀血阻滞而血虚证
肾脏久病，肾气虚损，因肾气虚损，水的升降出入功能失常，浊毒内蕴于肾络，浊液不能排出体外。肾络瘀阻浊毒，气血循行不畅，又使血滞于肾络，病中加病，浊血共合瘀阻肾络，肾的气机不畅，气虚更加严重，肾气虚损生血不能而血虚。
（三）肾脾虚弱气机不利血虚
肾病久之，碍伤中焦脾胃之气，主因是肾脏虚劳，气化功能下降，升清降浊无能，浊阴恶阻中焦脾胃，脾胃的受纳运化功能失调，引发纳呆、呕吐，食纳精微饮食甚少而不能化赤为血，而致血虚、虚劳。肾病血虚虚劳证，主要病因是肾本脏久治不愈，或误治而引发精微过多虚亏，精微虚亏不能化赤为血所致。但在临床证候表现是多样的，如心肾气血双虚证、肾脾阳虚证、肝肾阴虚证、浊湿瘀阻证等临床表现，但仍以本虚为主、邪实为辅，在临床辨析治疗中，应以补益肾的精气为主要手段。