第二节　鉴别诊断

知识点

1.需要与CAP进行鉴别诊断的疾病种类。

2.CAP与肺结核的鉴别诊断要点。

3.CAP与肺部肿瘤的鉴别诊断要点。

4.CAP与肺脓肿的鉴别诊断要点。

5.CAP与肺动脉栓塞的鉴别诊断要点。

6.CAP与隐源性机化性肺炎的鉴别诊断要点。

一、肺结核

肺结核可有发热、咳嗽、咳痰、肺部浸润影等临床表现，应注意与CAP进行鉴别。肺结核多呈亚急性或慢性病程，发热多为中低度热，仅少数患者表现为高热，常伴有盗汗、消瘦等慢性结核中毒症状，咯血较肺炎更为常见。肺部病变好发于上叶尖后段、下叶背段、右肺中叶或左肺舌段。当肺结核的斑片状渗出病灶同时伴有结节增殖病灶、坏死空洞病灶和/或纤维钙化病灶时，在影像学上并不难与肺炎鉴别，但当斑片状渗出病灶单独出现时，则往往需要结合临床症状和辅助实验室检查才能与肺炎鉴别。必要时可进行PPD试验、血清结核抗体、γ-干扰素释放试验（IGRAs）、痰涂片找抗酸杆菌、痰结核分枝杆菌培养、痰结核分枝杆菌核酸检测等以帮助鉴别诊断，疑难患者有时需要经支气管镜或经皮肺穿刺进行活检组织病理检查才能明确诊断。

二、肺部肿瘤

肺部肿瘤未合并阻塞性肺炎时，虽可有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等呼吸道疾病症状，但多为隐袭起病，无急性感染中毒症状，血白细胞计数不高，结合肺部影像学检查等辅助检查结果，通常不难与肺炎鉴别。肺部肿瘤合并阻塞性肺炎时可出现发热、血白细胞总数和/或中性粒细胞比例升高、血清感染标志物升高等急性感染中毒的临床表现，肺部影像学检查可表现为实变和/或肺不张，往往与普通肺炎鉴别困难。对于经积极抗感染治疗后疗效不佳的“无反应肺炎”（详见本书第八章）、吸收缓慢的“慢性肺炎”或同一部位反复出现的“复发性肺炎”，应警惕肺部肿瘤合并阻塞性肺炎的可能，需要密切观察随诊，必要时进行血清肿瘤标志物检测、胸部CT、支气管镜和经皮穿刺肺活检等检查以明确诊断。

三、肺脓肿

肺脓肿常以高热、咳嗽、咳脓痰起病，伴有外周血白细胞计数、中性粒细胞计数和比例升高（部分重症患者可表现为白细胞计数降低）、血清感染标志物升高，早期肺部影像学检查表现为大片浓密渗出阴影（非血源性肺脓肿）或多发团片影（血源性肺脓肿），与细菌性肺炎颇为相似，鉴别困难。但是，肺脓肿患者多有罹患坏死性病原菌（金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、厌氧菌等）感染的危险因素，或肺部病灶出现前已有肺外感染病灶存在，咯血、胸痛较普通细菌性肺炎常见。随着病程进展，逐渐出现大量脓性痰，肺部影像学检查显示空洞形成，伴或不伴气液平，具有特征性，可与细菌性肺炎相鉴别。关于肺脓肿的更多内容详见本书第四章第八节。

四、肺动脉栓塞

肺动脉栓塞急性期可有发热、咳嗽、气短、肺部阴影，需与肺炎鉴别。肺动脉栓塞患者多有深静脉血栓病史或发生静脉血栓的危险因素，临床上咯血、胸痛、呼吸困难较肺炎更为常见，严重时可有突发晕厥和发绀，血常规和血清炎症标志物的升高多为一过性，常伴有谷草转氨酶、乳酸脱氢酶等肺组织损伤相关的血清酶学异常，发生肺梗死时出现的肺部阴影常为尖端指向肺门的楔形实变影。结合D二聚体、深静脉血管超声、心电图、CT肺动脉增强扫描+三维重建、放射性核素肺通气/灌注扫描、MRI、超声心动图等检查可帮助进行鉴别。

五、隐源性机化性肺炎

隐源性机化性肺炎是一种以肺泡和肺泡管内（可伴或不伴细支气管受累）肉芽样组织填充为特点的非感染性肺部疾病，可有发热、咳嗽、咳痰、肺部浸润影、外周血白细胞计数和中性粒细胞比例升高、CRP等炎症标志物升高等下呼吸道感染样临床表现，有时与CAP鉴别颇为困难。临床鉴别要点包括：隐源性机化性肺炎多为亚急性起病，呼吸困难较CAP更为常见，肺部可闻及“爆裂音”，肺部影像检查通常显示为多发病变，磨玻璃样浸润影、胸膜下实变影等多种形态病变可同时存在，病变可因此起彼伏而呈现出某种程度的“游走性”，各种病原学检查均为阴性，抗感染药物治疗无效，常常需要结合肺功能检查、支气管肺泡灌洗液（BALF）细胞分类检查和肺组织活检等才能明确诊断。

六、其他肺部疾病

肺间质病、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等疾病均可出现肺部阴影，临床上也需进行相应检查与肺炎鉴别。

【问题】

为进一步明确诊断，还需要与哪些疾病进行鉴别诊断？具体如何实施？

【分析】

肺结核：

本例患者虽以发热、咳嗽起病，肺部浸润影位于左上肺，白细胞计数和中性粒细胞比例不高，但起病急、病程短，无盗汗和消瘦等结核慢性中毒症状，因此，诊断应首先考虑CAP。如果针对CAP进行积极的经验性抗感染治疗无效，则需进行胸部CT、PPD试验、血清结核抗体、γ-干扰素释放试验（IGRAs）、痰涂片找抗酸杆菌等辅助检查。

肺部肿瘤：

本例患者年纪轻、起病急、病程短，无咯血、胸痛等症状，肺部阴影为斑片状浸润影，未见实性肿块或占位，也无肺不张征象，故诊断暂不考虑肺部肿瘤。如经过积极的经验性抗感染治疗病情仍无好转，则需进行胸部CT、肿瘤标志物检测排除肿瘤可能。如果胸部CT、肿瘤标志物有异常发现，不能排除肿瘤可能，则需进一步进行支气管镜和/或经皮穿刺肺活检等检查以明确诊断。

肺脓肿：

本例患者虽以高热、咳嗽起病，但无罹患肺炎克雷伯菌或厌氧菌感染的危险因素，外周血白细胞计数、中性粒细胞计数和比例均无明显升高或减低，不符合坏死性病原菌（金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、厌氧菌等）感染的血常规变化特点，肺部病变呈斑片状浸润影而非浓密渗出影或多发团片影，因此，初步诊断暂不考虑肺脓肿的可能。但需动态观察病情变化，如脓性痰突然增多，或出现咯血、胸痛，应及时进行肺部影像学复查，以排除继发肺脓肿可能。

肺动脉栓塞：

本例为年青患者，既往身体健康，无深静脉血栓病史或发生静脉血栓的危险因素，以发热、咳嗽为主要症状，无咯血、胸痛、呼吸困难，肺部影像改变表现为淡片状浸润影，不符合肺梗死时的楔形实变影，发生肺动脉栓塞的可能性较小。

隐源性机化性肺炎：

本例患者起病急、病程短，无呼吸困难症状，胸部听诊未闻及“爆裂音”，肺部影像检查显示为单发的斑片状浸润影，不符合隐源性机化性肺炎多发病变、多种形态病变以及病变游走性的特点，故诊断暂不考虑隐源性机化性肺炎，如抗感染治疗有效，则可排除此诊断。