第四节　病理生理和病理

知识点

1.肺炎有多种发病机制，其中最主要的是鼻咽或口咽分泌物的误吸。

2.CAP的病理改变分为大叶性、小叶性和间质性肺炎。

一、病理生理

基于正常的呼吸道免疫防御机制，细菌的种类和数量在气管隆嵴以下明显减少，但也有着低丰度的独特微生态。感染因子可以通过宿主局部或全身免疫防御机制的缺陷进入下呼吸道，如果病原体数量多、毒力强，或是上呼吸道菌群在下呼吸道易位定植增多，即可发生肺炎。

病原体可通过下列途径引起肺炎：上呼吸道定植菌的误吸、空气吸入、血行播散、邻近感染部位蔓延、既往的潜伏感染激活等。肺炎还可通过误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）和通过人工气道吸入环境中的致病菌引起。

鼻咽或口咽分泌物的误吸是导致下呼吸道被细菌污染的主要机制之一。清醒时，声门反射防止了误吸的发生；而睡眠时，约50%的正常人会吸入少量咽部分泌物。由于每毫升的口咽分泌物含 107～1011个微生物，即使只吸入0.001ml的分泌物，其包含的细菌也可能超过了100 000个，这一数量的病原体足够引起肺炎。

健康人的口咽部定植有多种微生物，不同种类微生物的潜在致病性不同。微生物在口咽部定植并感染下呼吸道的能力，一定程度上与特异性细菌黏附素和细胞受体之间的相互作用有关。如肺炎链球菌的多种黏附素能与上皮细胞的血小板活化因子受体结合，吸烟、呼吸道病毒感染、空气污染物中的微粒可加强两者的相互作用，从而增加感染链球菌肺炎的风险。同样，金黄色葡萄球菌可表达多种黏附素与宿主细胞外的基质蛋白结合。革兰阴性菌具有特异性黏附素，其中很多黏附素组成了大分子结构，如肺炎克雷伯菌利用两种不同的菌毛黏附上皮细胞，1型菌毛与宿主多种含有裸露甘露糖残基的靶分子结合，3型菌毛与细胞外基质蛋白相互作用。

呼吸道中存在数种阻止潜在致病菌定植与黏附的机制。气道上皮细胞可合成并分泌防御素和抗菌肽两类多肽物质，这些物质拥有广谱抗菌活性。在肺泡和远端气道，肺表面活性蛋白A和C能够抑制细菌与宿主细胞结合，并能促进对细菌的选择性吞噬作用。补体和免疫球蛋白（特别是免疫球蛋白A）也能阻止口咽部定植。除了宿主的保护机制，上呼吸道菌群也可能调节宿主对病原菌的易感性，菌群的作用是通过竞争结合位点或者营养资源，或调节特异性宿主防御分子的表达来进行的。接受广谱抗菌治疗的患者更容易发生定植和感染。

引起肺炎的另一主要机制是吸入空气中含有致病微生物的、悬浮的飞沫，这些飞沫通常大小为0.5～1μm。由于这一方式携带的微生物数量不多，只有有相对侵入性、毒力强的病原微生物才能引起疾病，如结核分枝杆菌、嗜肺军团菌、鼠疫耶尔森菌、炭疽杆菌等，部分病毒感染也可通过这种方式传播。

血行播散也可引起肺炎。血源性肺炎在感染葡萄球菌属、右侧心内膜炎、静脉吸毒者等患者中较常见，在免疫缺陷患者中革兰阴性菌血症较为常见。

此外，极少情况下，肺部感染可直接由肺部穿透伤引起，或由邻近器官的感染蔓延而来（如细菌性或阿米巴肝脓肿、并殖吸虫病），或由邻近软组织感染蔓延而来。

二、病理

肺炎的病理主要分为大叶性肺炎、小叶性肺炎和间质性肺炎，其中细菌感染的典型病理改变包括充血水肿期、红色肝样变期、灰色肝样变期及溶解消散期（表1-4-1）。病原体在肺泡内繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内浆液渗出及红白细胞浸润，白细胞吞噬细菌，继而纤维蛋白渗出物溶解吸收，肺泡重新充气。这种典型改变主要见于肺炎球菌引起的大叶性肺炎。由于抗菌药物的广泛应用，现在肺炎球菌肺炎也较少见这种典型的病理分期。

除金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、军团菌等可引起肺组织的坏死性病变而形成空洞外，大多数CAP若及时治疗，一般可治愈，肺结构和功能均可恢复。极个别患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全，甚至有成纤维细胞等聚集，可形成机化性肺炎。

病毒性肺炎常累及肺间质，表现为肺泡间质和肺泡内水肿，严重者可发生呼吸窘迫综合征，恢复期可发生肺纤维化。

表1-4-1　CAP的典型病理分期

（黄 怡　范 红）