第一章　冠状动脉解剖和冠状动脉造影

第一节　冠状动脉解剖

一、正常冠状动脉解剖

冠状动脉系统是给心脏自身供血和供氧的动脉丛。人体各组织器官要维持其正常的生命活动，需要心脏不停地搏动以保证血液供应。而心脏作为一个泵血的肌性动力器官，本身需要足够的营养和能源。供给心脏营养的血管系统，就是冠状动脉和静脉，也称冠脉循环。人类冠状动脉系统由心外膜下冠状动脉、肌内动脉和微循环中的微动脉构成。

冠状动脉自主动脉根部发出，分左右两支，行于心脏表面，其开口分别位于左、右冠状窦内。左冠状动脉起自主动脉左后窦，右冠状动脉起自主动脉前窦。以主动脉的半月瓣两端的连线作为主动脉窦的上界，也被称为窦上嵴。在解剖位的额状面，左、右冠状动脉的开口多数位于窦上嵴水平以下的主动脉窦内。左冠状动脉的开口高于右冠状动脉。通常，左冠状动脉开口位于左冠窦的中1/3，呈椭圆形，与窦的分界明显；右冠状动脉开口位于右冠窦的后1/3，呈漏斗状，与窦的分界模糊。

正常的冠状动脉有三个主要分支：左前降支（left anterior descending artery，LAD），左回旋支（left circumflex branch，LCX）和右冠状动脉（right coronary artery，RCA）。其中左前降支和左回旋支起源于一个共同主干，被称为左主干（left main trunk，LM）。每个个体发育不同，各个分支的长度和直径不同。根据Schlesinger等的分类原则，将冠状动脉的分布分为右优势型、均衡型以及左优势型。

1.右优势型

右冠状动脉在膈面除发出后降支外，并有分支分布于左室膈面的部分或全部。

2.均衡型

两侧心室的膈面分别由本侧的冠状动脉供血，它们的分布区域不越过房室交点和后室间沟，后降支为左或右冠状动脉末梢，或同时来自两侧冠状动脉。

3.左优势型

左冠状动脉除发出后降支外，还发出分支供应右室膈面的一部分。根据调查，我国国人右优势型约占80%，均衡型约占5%，左优势型约占15%。

左前降支起自左主干，走行在心脏的前室间沟，向心尖部下行。左前降支在心室区向三个方向发出分支，分别是左心室前部、室间隔前部和右侧心室前部。左心室前部的左前降支分支被称为对角支（diagonal branches，D），通常以锐角起自前降支，可有3～9支，走行在左心室胸肋面的心肌表面，方向指向左心的钝缘。穿隔支或前间隔支（anterior septal branches）多发自前降支，进入室间隔肌部，数量较多，直径和长度不一致。右室前支（right anterior ventricular branches）也可起自左前降支，分布在右心室的胸肋面，常是较小的分支。69%由右室前支发自左前降支，它通常分布在前室间沟右侧20mm范围内。

左回旋支亦起源于左主干，走行在左侧房室沟内，末端与右冠状动脉的左室后支（posterior left ventricular branch，PLV）吻合。在回旋支的走行过程中发出数支比较大的分支，分布于左侧心室的游离壁，被称为钝缘支（obtuse marginal branch，OM），通常2～3支。有的个体自左主干还发出中间支（intermediate branch，INT），走行在左心室前部，直径与长度存在个体差异。

右冠状动脉，起始于主动脉前窦，沿着右侧房室沟向前、向右、向下走行，经过心脏的锐缘上端到达心脏的膈面。通常在房室的后交点区（crux）或后交点区的右侧发出后降支，沿后室间沟走行。右冠状动脉由近段至远段依次发出窦房结动脉（sinus node artery）、右圆锥支（right conus branch）、锐缘支（acute marginal branch，AM）、右室后支（right posterior ventricular branch）、房室节动脉（atrioventricular node artery）、后降支（posterior descending artery，PDA）和左室后支（图1-1-1）。

右心房和右心室由右冠状动脉供血。左心室血液供应50%来自于左前降支，主要供应左室前壁和室间隔，30%来自左回旋支，主要供应左室侧壁和后壁，20%来自右冠状动脉（右优势型），供应范围包括左室下壁（膈面）、后壁和室间隔。左优势型者这些部位由左回旋支供血，均衡型者由左、右冠脉同时供血。室间隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3由后降支供血。传导系统：窦房结的血液60%由右冠状动脉供给，40%由左回旋支供给；房室结的血液90%由右冠状动脉供给，10%由左回旋支供给；右束支及左前分支由左前降支供血，左后分支由左回旋支和右冠状动脉双重供血。

二、冠状动脉解剖异常

少数个体的冠状动脉先天性发育异常，包括起源、走行和终止位置异常，发生率约为1.3%，一般情况下可不影响生理功能，亦无临床症状，但也可引起心肌缺血、心绞痛、心肌梗死或猝死。

（一）冠状动脉的解剖异常的分型

按照冠状动脉的起源、走行与终止位置将冠状动脉的解剖异常分为三种类型：

1.起源异常

高位起源、多个开口、单一冠状动脉、冠状动脉起源于肺动脉、冠状动脉或其分支起自对侧或非冠状窦。

2.冠状动脉走行异常

冠状动脉及其主要分支通常走行于心外膜的脂肪组织中，但有时冠状动脉的一部分被心肌纤维所覆盖，在心肌内走行一段距离后，又露于心脏表面，覆盖在这段冠脉上的心肌束称为心肌桥（myocardial bridging，MB），位于心肌桥下的冠状动脉称为壁冠状动脉（mural coronary artery，MCA）。心肌桥发生率尸检约为5.4%～85.7%，冠状动脉造影检出率约为0.5%～16.0%。

3.冠状动脉终止异常

冠状动脉瘘，占先天性心脏病的0.27%～0.40%，最常累及右冠状动脉（约60%），瘘口开口最常位于右心室（45%），其次为右心房（25%）、肺动脉（15%）。

（二）冠状动脉解剖异常的临床意义

多数冠状动脉解剖异常的类型是良性的（70%～80%），终生没有任何与之相关的症状。但少数（20%～30%）有潜在的严重或致命风险。例如，冠状动脉异位起源于肺动脉，是一种非常严重的冠状动脉先天性异常，大多数患者在婴儿期和幼儿时期就出现症状，90%未治疗的婴儿死于1岁前，仅少数可活到成年。此类畸形中最常见的Bland-White-Garland综合征，左冠状动脉起源自肺动脉，右冠状动脉正常起源自主动脉；冠状动脉或其分支起自对侧或非冠状窦者，异常的冠状动脉近端容易走行于肺动脉和主动脉之间，增加发生猝死的机会。右冠状动脉起源自左冠状窦或左冠状动脉者发生心肌缺血的风险估计高达30%；而左冠状动脉起源于右冠状窦者，其风险高达59%，运动后则高达81%。