第三节　高血压

（一）定义

高血压是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合征。临床上可分为原发性及继发性两大类。发病原因不明的称为原发性高血压，又称高血压病，占总高血压患者的90%以上。约有10%的高血压患者，其血压的升高是因为本身有明确而独立的病因及疾病所致一种临床表现，称之为继发性高血压。

（二）诊断标准

高血压的诊断标准为：在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。按血压水平将高血压分为1、2、3级。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。

按照《2016年中国高血压防治指南》，根据血压水平、相关危险因素、靶器官损害和临床疾病将高血压分为低危、中危、高危和极高危（表9）。

若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。

（三）治疗原则和常用药物

1.治疗原则

首选生活方式干预；若仍不能控制血压，给予降压药物治疗。

（1）治疗性生活方式干预：

减轻体重、减少钠盐、补充钾盐、减少脂肪摄入、戒烟限酒、增加运动、减轻精神压力、保持心态平衡、必要时补充叶酸制剂。

（2）高血压药物分为5大类：

利尿药（见本章第一节 心力衰竭）、β受体阻滞剂（见本章第一节 心力衰竭）、钙通道阻滞药（CCB）、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）、血管紧张素受体Ⅱ拮抗药（ARB）（见本章第一节 心力衰竭）。

2.常用药物

硝苯地平片

【用法用量】

口服：①片剂、胶囊剂、胶丸：初始剂量一次10mg，一日3次；维持剂量一次10～20mg，一日3次。②缓释片剂、缓释胶囊剂：一次10～20mg，一日2次，单次最大剂量40mg，一日最大剂量120mg。③控释片剂：一次30mg，一日1次。缓控释制剂不可掰开或嚼服。

【PK/PD】

硝苯地平口服或舌下含化后，90%以上迅速地被吸收，在2～3分钟内即出现在血浆，口服后一小时血浆药物浓度达到高峰，血浆半衰期为4～5小时，90%以上与血浆蛋白相结合代谢为无作用物，75%由尿排出，15%由粪便排出。硝苯地平缓释片口服后吸收迅速完全，在体内持续6～8小时，血浆蛋白结合率92%～98%，70%～80%以水溶性代谢物从尿中排出。硝苯地平控释片在24小时内近似恒速释放硝苯地平，使药物以零级速率释放，不受胃肠道蠕动和pH的影响，药片中的非活性成分完整地通过胃肠道，并以不溶的外壳随粪便排出。生物利用度45%～56%，首次给药后6～12小时达到高值稳定水平。

【相互作用】

①硝苯地平片可能增加血地高辛浓度。②西咪替丁与硝苯地平片同用时硝苯地平片的血浆峰浓度增加，注意调整剂量。③蛋白结合率高的药物如双香豆素类、苯妥英钠、奎尼丁、奎宁、华法林等与硝苯地平片同用时，这些药的游离浓度常发生改变。

【注意事项】

①严重肝功能不全时减小剂量。②老年人用药应从小剂量开始。③严重主动脉瓣狭窄慎用。④终止服药应缓慢减量。⑤不得与利福平合用。⑥硝苯地平的血管扩张作用会导致血压的明显下降。绝大多数患者服用硝苯地平后仅有轻度低血压反应，个别患者出现严重的低血压症状。这种反应常发生在剂量调整期或加量时，特别是合用β-受体阻滞剂时。在此期间需监测血压，尤其合用其他降压药时。⑦应用本品时偶可有碱性磷酸酶、肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶、门冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶升高，一般无临床症状。

氨氯地平

【用法用量】

口服：初始剂量一次5mg，一日1次；最高剂量一次10mg，一日1次。与其他抗高血压药合用时，一次2.5mg，一日1次。

【PK/PD】

口服吸收缓慢，达峰时间为6～8小时，生物利用度为64%。大部分在肝脏代谢。消除半减期为36小时；在老年人及肝功能减退者本品消除减慢，消除半减期分别延长至48小时及60小时。

【相互作用】

本药可加强盐酸贝那普利、阿替洛尔或氢氯噻嗪的降压作用。

【注意事项】

①与二氢吡啶类药物有交叉过敏。②肝功能不全时半衰期延长，慎用。③孕妇只在非常必要时使用。④下列情况慎用：心力衰竭者、严重肝功能不全者。

左旋氨氯地平

【用法用量】

口服：高血压患者初始剂量一次2.5mg，一日1次，最大剂量一次5mg，一日1次。虚弱或老年患者、伴有肝功能不全患者初始剂量一次1.25mg，一日1次。

【PK/PD】

口服后6～12小时血药浓度达到高峰，绝对生物利用度约为64%～80%，消除半衰期约为35～50小时，通过肝脏广泛代谢为无活性的代谢物，以10%的原形药和60%的代谢物由尿液排出，血浆蛋白结合率为97.5%。

【相互作用】

①麻醉药：与本品合用可引起低血压。②非甾体类抗炎药、拟交感类药物：减弱本品的降压作用。③雌激素：合用可引起体液潴留而增高血压。④锂：合用可引起神经中毒，出现恶心、呕吐、腹泻、共济失调、震颤和（或）麻木。

【注意事项】

下列情况慎用：充血性心力衰竭、重度主动脉瓣狭窄者、肝功能不全。其余见氨氯地平。

非洛地平

【用法用量】

口服：缓释片、缓释胶囊：初始剂量一次5mg，一日1次，维持剂量一次5mg或10mg，一日1次；可根据患者反应减少或增加剂量。

【PK/PD】

口服本药10mg后，达峰时间为（2.01±0.63）小时，消除相半衰期为（16.09±6.07）小时。主要由肝脏代谢、消除，约70%非洛地平以代谢产物形式从尿排出，10%左右药物由粪便排出。老年人半衰期长约36小时。

【相互作用】

①与西咪替丁合用可使本品的药时曲线下面积AUC和峰浓度Cmax增加50%。②抗癫痫药物苯妥因、卡马西平或苯巴比妥可使本品在癫痫患者体内的血药峰浓度降低。

【注意事项】

①肝功能不全时减小剂量，并注意监测血压。②哺乳妇女不建议使用。③下列情况慎用：低血压患者、肝肾功能不全、心功能不全。

拉西地平

【用法用量】

口服：初始剂量一次4mg，一日1次，晨服更佳；根据患者反应，3～4周后可加量至一次6～8mg，一日1次。

【PK/PD】

口服迅速但较少从胃肠道吸收。绝对生物利用度10%。30～150分钟达血浆峰浓度，平均半衰期13～19小时。主要经过肝脏代谢，70%从粪便排出，其余从尿中排出。

【相互作用】

①与西咪替丁合用可增加本品的血药浓度。②对于服用环孢素的肾移植患者，拉西地平可逆转由环孢素引起的肾血浆流量及肾小球滤过率的减少。

【注意事项】

①孕妇、临娩妇女慎用。②哺乳期妇女避免使用。③下列情况慎用：肝功能不全、新发心肌梗死、不稳定心绞痛、心脏储备力差、QT间期延长者。

尼卡地平

【用法用量】

口服：一次40mg，每日2次。静脉滴注：用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释，配成浓度为0.01%～0.02%溶液后使用。①手术时异常高血压的紧急处理：滴注速度为每分钟2～10μg/kg，根据血压调节滴注速度，必要时可增至每分钟10～30μg/kg。②高血压急症：滴注速度为每分钟0.5～6μg/kg，根据血压调节滴注速度。

【PK/PD】

口服后血药浓度成双峰态，每一峰（0.79±0.45）小时，每二峰（5.08±0.79）小时，半衰期7.6小时，通过肝脏广泛代谢，蛋白结合率90%以上，仅21%代谢物从尿中排出。

【相互作用】

①与西咪替丁同用，本品血药浓度增高；②本品与环孢素合用时环孢素血药浓度增高。

【注意事项】

①严重肝功能不全时半衰期延长。②老年人、中度肾功能不全时，小剂量开始使用。③哺乳期妇女避免使用。④下列情况慎用：中风史、主动脉瓣狭窄、心力衰竭、青光眼、急性脑梗死和脑缺血患者、孕妇和儿童。

贝尼地平

【用法用量】

口服：早餐后服用，一次2～4mg，一日1次，效果不佳时可增至一次8mg，一日1次。高龄患者初始剂量一次2mg，一日1次。

【PK/PD】

口服后剂量不同达峰时间及浓度不同，组织分布广泛，尿中排泄36%，粪便中排泄36%～59%。

【相互作用】

①可使血中地高辛浓度上升，引起洋地黄中毒。②西咪替丁合用有可能使血压过度降低。③利福平可降低贝尼地平的血药浓度，使降压作用减弱。

【注意事项】

严重肝功能不全者慎用。

乐卡地平

【用法用量】

口服：成人常规剂量：推荐剂量为一次10mg，一日1次，于餐前15分钟服用。必要时2周后可增至一次20mg，一日1次。

【PK/PD】

亲脂性较高，因此起效时间较慢，而作用持续时间较长。口服后完全吸收，达峰时间一般为1.5～3小时。绝对生物利用度10%，高脂餐后生物利用度增加4倍，蛋白质结合率超过98%，药物转化为无活性的代谢产物，50%从尿中排泄。

【相互作用】

本品与药酶抑制剂、药酶诱导剂及药酶底物合用时应谨慎。

【注意事项】

严重肝功能不全、心力衰竭、孕妇、青光眼、哺乳期妇女慎用。

地尔硫

【用法用量】

口服：①初始剂量，一次30mg，一日4次，餐前及睡前服药，每1～2天增加一次剂量。维持剂量，一日90～360mg，3～4次。②缓释片、缓释胶囊：初始剂量，一次60～120mg，一日2次。维持剂量，一日240～360mg，2次。本品不可掰开或嚼服。③控释胶囊：一次90mg～150mg，一日1次。④静脉注射：注射用盐酸地尔硫䓬用5ml以上的氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液溶解。手术时异常高血压的用法：单次静脉注射10mg，约1分钟内缓慢静脉注射，静脉滴注，每分钟5～15μg/kg；高血压急症时用法：静脉滴注，每分钟5～15μg/kg。

【PK/PD】

本品吸收较完全，生物利用度为40%，血浆蛋白结合率为70%～80%。缓释片的吸收较完全，6～11小时血药浓度达峰值。本品用量从120mg增加至240mg时，生物利用度增加2.6倍，从240mg增加至360mg时，生物利用度增加1.8倍。静脉注射半衰期为1.9小时，2%～4%以原形自尿中排出。

【相互作用】

①β阻滞剂合用可能影响心脏传导、心室功能。②与西咪替丁合用需调整剂量。③可使地高辛血药浓度增加。④与麻醉药合用有协同作用。⑤与卡马西平合用，可提高卡马西平的血药浓度而产生中毒症状。

【注意事项】

①肝肾功能不全时需要减小剂量。②哺乳期不建议使用。③下列情况慎用：充血性心衰、心肌病、急性心肌梗死、心动过缓、Ⅰ度房室传导阻滞、低血压、伴有预激综合征的房颤房扑患者、正使用β受体拮抗药者。