第2章 酒精与代谢
一、酒精与糖代谢
我国是一个酒消费大国，饮酒与健康，特别是饮酒与糖尿病之间的关系越来越受到关注，但饮酒与糖尿病的发生是否有关，国内外报道不尽一致。目前有研究表明，饮酒与糖尿病发病之间存在着U型或J型关系，即适量饮酒可降低糖尿病发病，反之，过量饮酒会增加糖尿病发病。
（一）饮酒对机体血糖水平的影响
以往多项研究表明，适量饮酒与2型糖尿病之间存在负性相关关系。适量饮酒可以降低2型糖尿病的风险和胰岛素抵抗。Wei等自1970年起就对8633名30～79岁的男性受试者进行了前瞻性研究，按每周饮酒量分为：不饮酒组（无饮酒史及已戒酒者）、Q1组（1～61.8g/周，≤5次/周）、Q2组（61.8～122.7g/周，5～10次/周）、Q3组（122.8～276.6g/周，10～22次/周）、Q4组（≥276.6g/周，≥22次/周），Q1组为轻度饮酒组，Q2组为中度饮酒组，Q3、Q4组为大量饮酒组。经过52 588人10年的追踪调查，结果显示：Q2组糖尿病的发病率最低，Q3、Q4组糖尿病的发生率分别是Q2组的2.2和2.4倍，不饮酒组和Q1组糖尿病的发生率分别是Q2组的1.8（P <0.05）和1.4（P=0.34）倍，在调整年龄、BMI、血压、血脂等因素后上述关系仍然存在。Ajani等在对20 951名40～84岁的美国男性受试者进行为期平均12.1年的前瞻性研究后，也得出相同结论：轻到中度饮酒者患2型糖尿病的风险降低。美国健康专业人员研究是一项对全美46 892名40～75岁无糖尿病病史的男性医务工作者为期12年的随访观察。整个研究过程中，共有1571名研究对象发生糖尿病。与非饮酒者相比，酒精摄入量为15～29g/d者，发生糖尿病风险降低36%。Wannamethee等对来自英国18个城镇的5221名无冠心病、糖尿病、中风史的中年及老年男性进行的一项平均16.8年的随访观察，以偶尔饮酒者[<1单位/周（1单位=8g酒精=1标准饮酒=250ml啤酒=25ml烈性酒=140ml葡萄酒）]为参照组，酒精摄入与糖尿病风险之间存在非线性相关，以轻度（1～15单位/周）至中等度（15～42单位/周）酒精摄入糖尿病风险最低，重度（>42单位/周）酒精摄入风险最高。不难看出：适量饮酒（≤2drinks/d）可以降低糖尿病发病的危险性，其确切机制尚不明确。目前认为：适量饮酒可以增加胰岛素的敏感性，从而降低糖尿病的发病。而长期摄入大量酒精就会通过影响糖酵解途径、引起胰岛氧化应激损伤、诱导细胞因子生成增多、启动胰岛细胞凋亡途径以及干扰胰岛素受体及受体信号后转导途径等多种机制而造成糖代谢、胰岛功能障碍，从而增加糖尿病的发病。
以“糖尿病、2型”和“饮酒”为关键词在MEDLINE和Cochrane图书馆数据库内对以成人为研究对象的英文文献进行了搜索。综述的第一部分使用荟萃分析方法，对1990年后至少1000篇综述和观察性文献进行了分析；综述的第二部分对1990年后所有文献进行了分析。大多数观察性研究均发现酒精摄取量与2型糖尿病（type 2 diabetes，T2D）发病率的关系呈J型曲线。有趣的是，饮酒方式也有影响，如疯狂性饮酒就增加了T2D的风险。不同种类的酒造成的影响也不一样。对T2D患者血糖、胰岛素、脂肪酸和甘油三酯的影响不一，与饮酒时摄入的食物有关。对进行饮食控制的T2D患者而言，急性的酒精摄入并未使血糖降低；对使用磺脲类药物治疗的T2D患者而言，急性的酒精摄入则加大了低血糖的风险。
而长期过量饮酒对血糖有不利影响。一项对长期饮酒的男性自愿禁酒、不禁酒与不饮酒男性的血糖代谢研究显示：长期饮酒组空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG）和糖耐量减低（impaired glucose tolerance，IGT）的发生率显著高于非饮酒组；1年后的结果分析，禁酒组与非禁酒组相比，IFG和IGT的发生率显著下降（卡方值分别为6.28、6.72，P <0.05，P <0.01）；胰岛素抵抗出现了改善，胰岛β细胞胰岛素的分泌功能有所恢复；而非禁酒组IFG和IGT的发生率进一步提高，胰岛β细胞的各种功能指标进一步恶化。国内张军等以不同浓度的酒精溶液对大鼠灌胃60天，探讨长期摄入酒精对大鼠血糖（PG）、胰岛素（INS）及IGT的影响，结果显示长期饮酒有可能导致糖尿病。可以看出，长期饮酒可使正常人的胰岛素分泌功能受损、组织细胞对胰岛素的敏感性下降并产生胰岛素抵抗，引发空腹血糖和餐后血糖受损（IFG、IGT），所以长期饮酒的人控制饮酒量或禁酒有利于患者胰岛素抵抗的改善和受损β细胞胰岛素分泌功能的恢复，可减少IFG和IGT患者的发生率，避免向T2D的转化。长期摄入大量酒精可以通过影响糖酵解途径、引起胰岛氧化应激损伤、诱导细胞因子生成增多、启动胰岛细胞凋亡途径以及干扰胰岛素受体及受体信号后转导途径等多种机制而造成糖代谢、胰岛功能障碍，从而增加糖尿病的发病。
（二）饮酒与低血糖
糖尿病人常会因饮酒导致低血糖。然而，这个现象的机制不清楚。考虑到胰腺微循环能快速调节胰岛素分泌，斯德哥尔摩南方医院糖尿病研究中心Karolinska研究院的科学家评估了摄入酒精对于胰岛血流、胰岛素分泌、血糖水平的影响。主要研究者Åke Sjöholm认为酒精对胰腺微循环产生影响是经一氧化氮和迷走神经介导，激活胰腺血流再分配，血流从外分泌转向内分泌（产生胰岛素）部分，从而使后期相胰岛素分泌增加，最终导致低血糖。这个新的理论可以部分解释酒精导致糖尿病患者和肝衰竭患者低血糖的原因。
Benjamin等对6名1型糖尿病患者进行的一项饮酒试验表明，晚间酒精摄入（9：00 pm，每千克体重0.75g酒精）可以导致次日空腹及早餐后血糖明显下降，增加早餐后低血糖发生危险。该项试验还发现，晚间酒精摄入后，午夜至凌晨4点生长激素分泌明显减少，认为低血糖的发生一方面是由于酒精抑制肝糖输出，另外可能与生长激素分泌减少，外周组织对胰岛素敏感性增加有关。鉴于酒精增加低血糖风险，且其对中枢的抑制还可以掩盖低血糖症状，损伤机体对低血糖的负调节反应，英国及美国糖尿病协会指南推荐糖尿病患者每次纯酒精摄入不应多于2个单位，对于接受胰岛素治疗的病人，强调饮食中碳水化合物必不可少，酒精摄入应选择临近就餐时或与进餐同时进行。
总之，饮酒对人体健康的影响就像一把双刃剑。贪杯，只会离糖尿病更近一步！
（李虹伟）