第三节　肺部感染性疾病

一、肺炎概述

【概述】

肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物，以及放射线、吸入性异物等理化因素引起。临床主要症状为发热、咳嗽、咳痰、痰中带血，可伴胸痛或呼吸困难等。细菌性肺炎采用抗生素治疗，7～10天多可治愈。细菌性肺炎是临床最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。老年人、伴有基础疾病或免疫功能低下者并发肺炎时病死率高。病毒性肺炎的病情稍轻，抗生素治疗无效。

【临床表现】

1.症状

（1）寒战与高热：

多数起病急骤，常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因，约1/3患病前有上呼吸道感染。病程7～10天。典型表现为寒战与高热，体温可高达39～40℃，呈稽留热型，常伴有头痛、全身肌肉酸痛，食量减少。抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。

（2）咳嗽与咳痰：

初期为刺激性干咳，继而咳出白色黏液痰或带血丝痰，经1～2天后，可咳出黏液血性痰或铁锈色痰，也可呈脓性痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。

（3）胸痛：

多为患侧剧烈胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。如为下叶肺炎可刺激膈隔胸膜引起剧烈腹痛，易被误诊为急腹症。

（4）呼吸困难：

由于肺实变通气不足、气体交换障碍、胸痛以及毒血症而引起呼吸困难、呼吸快而浅。病情严重时影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现发绀。

2.体征

早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。肺实变者有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强，和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧叩诊浊音、语颤减弱、呼吸音减弱。肺炎球菌肺炎患者多呈急性面容，双颊绯红，皮肤干燥，口角和鼻周可出现单纯性疱疹。有败血症者，皮肤黏膜可有出血点，巩膜黄染，心率增快或心律不齐。革兰阴性杆菌肺炎病变范围大者，可有肺实变体征，双肺下野及背部可闻及湿性啰音。肺炎支原体肺炎患者体征多不明显，可有咽部中度充血，肺部干、湿啰音，耳镜可见鼓膜充血、甚至出血，呈炎症性改变。病毒性肺炎胸部体征亦不突出，有时偶尔可在下肺闻及湿啰音。

【并发症】

肺炎是完全可以治愈的，但处理不当或延误治疗就有可能危及生命。常见并发症有胸腔积液、肺不张、呼吸衰竭。

【治疗】

抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。前者主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物；后者则根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的抗菌药物。此外，还应该根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房或是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径。

肺炎的抗生素治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即刻给予首剂抗生素。病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。肺炎抗生素疗程至少5天，大多数患者需要7～10天或更长疗程，如体温正常48～72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。肺炎临床稳定标准为：①T≤37.8℃；②心率≤100次/分；③呼吸频率≤24次/分；④血压：收缩压≥90mmHg；⑤呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥90%或PaO2≥60mmHg；⑥能够口服进食；⑦精神状态正常。任何一项未达到则继续使用。

抗菌药物治疗后48～72小时应对病情进行评价，治疗有效时表现体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。如72小时后症状无改善，其原因可能有：①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；②特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等；③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）；④非感染性疾病误诊为肺炎；⑤药物热。需仔细分析，做必要的检查，进行相应处理。

【健康教育与管理】

在医生和护士指导下病人要避免上呼吸道感染、淋雨受寒、过度劳累、酗酒等诱因。应为每个初诊为肺炎的病人制定防治计划，应使病人了解或掌握以下内容：①相信通过积极、充分的治疗，可以得到好的治疗效果。②对病人及家属进行有关肺炎知识的教育，使其了解肺炎的病因和诱因。③嘱咐长期卧床的患者注意经常改变体位、翻身、拍背，随时咳出气道内痰液，保持呼吸道通畅。④对于年老体弱，慢性病患者可接种流感疫苗、肺炎疫苗等，预防发病。⑤指导患者饮食宜高热量、高蛋白、富含维生素、易消化，鼓励患者多饮水，以保证足够的热量，有利于痰液稀释。⑥制定个体化锻炼计划，增强免疫力。⑦指导患者按疗程用药，了解常用药物的作用、正确用量、用法、不良反应。⑧出现高热、心率增快、咳嗽、咳痰、胸痛等症状时及时就诊。在此基础上采取一切必要措施对病人进行长期系统管理，包括鼓励肺炎病人与医护人员建立伙伴关系，制定肺炎长期管理的用药计划，制定发作期处理方案和长期定期随访保健，改善病人的依从性，并根据病人病情变化及时修订防治计划。

【预后】

多数患者的预后良好，可在一周内恢复，但少数治疗延误或不当，反复发作的患者可因病情迁延，发展为慢性支气管炎。

【护理】

肺炎的护理见表2-3-1。

二、肺炎链球菌肺炎

【概述】

肺炎链球菌肺炎（streptococcus pneumonia）是由肺炎链球菌（streptococcus pneumonia，SP）或称肺炎球菌所引起的肺炎，约占CAP的半数。通常急骤起病，以寒战、高热、咳嗽、血痰和胸痛为主要特征。本病以冬季和初春为高发季节，常与呼吸道病毒感染并行，多见于男性。常发生于免疫功能受损的病人，尤其是耐药的金黄色葡萄球菌的医院内感染已引起人们广泛注意。

【临床表现】

1.症状

患者多为原来健康的青壮年或老年与婴幼儿，男性多见。吸烟者、慢性支气管炎、支气管扩张、充血性心力衰竭易受SP感染。发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，都有上呼吸道感染的前驱症状。起病急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，体温在数小时内升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉搏随之增快。患者全身肌肉酸痛，患侧胸痛明显，可放射至肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻应与急腹症鉴别。

2.体征

患者呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可出现发绀。有脓毒症者，可出现皮肤黏膜出血点，巩膜黄染。早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓运动幅度减小，叩诊稍浊，听诊可有呼吸音减低和胸膜摩擦音。自然病程大致1～2周。发病5～10天，体温可自行骤降或逐渐消退；使用有效的抗生素后可使体温在1～3天内恢复正常，其他症状和体征亦随之逐渐消失。

【并发症】

SP肺炎的并发症近年已很少见，严重脓毒症或毒血症患者易发生感染性休克，尤其是老年人。表现为血压降低、四肢厥冷、多汗、发绀、心律失常等，而高热、胸痛、咳嗽等症状并不突出。其他并发症有胸膜炎、脓胸、心包炎和关节炎等。

【治疗】

1.抗生素治疗

对青霉素敏感的肺炎球菌株，青霉素G是首选药物。轻症患者，可用240万U/d，分3次肌内注射，或用普鲁卡因青霉素每12小时肌内注射60万U。病情稍重者，宜用青霉素G 240万～480万U/d，分次静脉滴注，每6小时1次。如疑有脑膜炎时，可增至1000万～3000万U/d，分4次静脉滴注。对怀疑SP肺炎者，青霉素G 320万U，每6小时1次。对青霉素过敏者，或感染耐青霉素菌株者，可使用氟喹诺酮类、头孢噻肟和头孢曲松等药物，感染MDR菌株者可用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。

2.支持疗法

支持治疗包括卧床休息，补充足够的蛋白质、热量及维生素。补充液体及针对胸膜疼痛使用止痛剂。不用阿司匹林及其他解热药，以免过度出汗、脱水及干扰真实热型。有发绀，明显缺氧，严重呼吸困难，循环紊乱或谵妄的病人应给氧。若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食，禁水和胃肠减压，直至肠蠕动恢复。烦躁不安、谵妄、失眠酌用镇静剂，禁用抑制呼吸的镇静药。

【健康教育与管理】

肺炎链球菌肺炎患者的教育与管理是提高疗效，减少复发，提高患者生活质量的重要措施。在医生指导下患者要学会自我管理、学会控制病情。应为每个初诊肺炎链球菌肺炎患者制定防治计划，应使患者了解或掌握以下内容：①通过积极、充分的治疗，完全可以有效地治愈疾病。②了解肺炎链球菌肺炎发生的危险因素，结合每个人具体情况，找出各自的诱发因素，以及避免诱因的方法。③患病期间，嘱咐患者卧床休息，补充高热量、高蛋白和高维生素的食物，多饮水。④制定合理的运动计划，以增强体质，避免疾病的发生。⑤了解常用药物的作用、正确用量、用法、不良反应。

在此基础上采取一切必要措施对患者进行长期系统管理，包括鼓励患者与医护人员建立伙伴关系，避免和控制肺炎链球菌肺炎的激发因素，减少复发，制定肺炎链球菌肺炎长期管理的用药计划，制定发作期处理方案和长期定期随访保健，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时修订防治计划。

【预后】

本病一般预后良好，但老年人，病变广泛、多叶受累，有并发症或原有心、肺、肾等基础疾病，以及存在免疫缺陷者预后较差。

【护理】

肺炎链球菌肺炎的护理见表2-3-2。

三、葡萄球菌性肺炎

【概述】

葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia）是由葡萄球菌引起的急性非化脓性炎症。近年来，有逐渐增多的趋势。病情较重，常发生于免疫功能受损的病人，常发生于有基础疾病如糖尿病、血液病、肝病、营养不良、酒精中毒等疾病者。多急骤起病，高热、寒战、胸痛，脓性痰，可早期出现循环衰竭。X线影像表现为坏死性肺炎，如肺脓肿、肺气囊肿和脓胸。其病情较重，细菌耐药率高，预后多较凶险，病死率高。

【临床表现】

1.症状

疾病起病多急骤，全身中毒症状严重，高热、寒战、体温达39～40℃，胸痛，痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状等全身毒血症表现。病情发展迅速，神志改变，谵妄，昏迷甚至休克，这些情况常见于由肺外感染致血行播散者。病情严重者可早期出现周围循环衰竭，院内感染者通常起病较隐匿，体温逐渐上升、脓痰。肺部X线显示肺段或肺叶实变，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。X线阴影的易变性，表现为一处炎性浸润而在另一处出现新的病灶或很小的单一病灶发展为大片阴影，此为金黄色葡萄球菌肺炎的另一重要特征。治疗有效时，病变消散，阴影密度逐渐减低，2～4周后病变完全消失，偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多等。临床症状与肺炎球菌性肺炎的临床症状相似。血源性葡萄球菌肺炎继发于肺外感染的血行播散，全身中毒症状严重，可找到原发病灶或其他部位感染的症状和体征，另外，累及胸膜则发生脓胸。

2.体征

早期可无体征，常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行，可出现两肺散在湿性啰音。病变较大或融合时可有肺实变体征，气胸或脓气胸则有相应体征。血源性葡萄球菌肺炎应注意肺外病灶，静脉吸毒者多有皮肤针口和三尖瓣赘生物，可闻及心脏杂音。

【并发症】

如治疗不及时，可并发菌血症，心内膜炎，脑膜炎等。

【治疗】

1.抗菌治疗

强调早期清除和引流原发病灶，选用敏感的抗生素。近年来，金黄色葡萄球菌对青霉素G的耐药率已高达90%左右，因此，可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、氯唑西林等，联合氨基糖苷类如阿米卡星等，疗效较好。阿莫西林、氨苄西林与酶抑制剂组成的复方制剂对产酶金黄色葡萄球菌有效。对于MRSA，则应选择万古霉素、替考拉宁等，偶有药物热、皮疹、静脉炎等不良反应。临床选择抗生素时可参考细菌培养的药敏试验。

2.对症支持治疗

病人宜卧床休息，饮食富含足够热量及蛋白质，多饮水，有发绀者给予吸氧。脓（气）胸应及早胸腔置管引流。肺脓肿应嘱病人按病变部位和全身情况作体位引流。金黄色葡萄球菌呼吸机相关肺炎患者亦应加强湿化吸痰，并严格执行无菌操作。

【健康教育与管理】

葡萄球菌肺炎患者的教育与管理是提高疗效，减少复发，提高患者生活质量的重要措施。在医生指导下患者要学会自我管理、学会控制病情。应为每个初诊葡萄球菌肺炎的患者制定防治计划，应使患者了解或掌握以下内容：①通过积极、充分的治疗，完全可以有效地治愈疾病。②了解葡萄球菌肺炎发生的危险因素，结合每个人具体情况，找出各自的诱发因素，以及避免诱因的方法。③患病期间，嘱咐患者卧床休息，补充高热量、高蛋白和高维生素的食物，多饮水。④制定合理的运动计划，以增强体质，避免疾病的发生。⑤了解常用药物的作用、正确用量、用法、不良反应。

在此基础上采取一切必要措施对患者进行长期系统管理，包括鼓励患者与医护人员建立伙伴关系，避免葡萄球菌肺炎的激发因素，减少复发，制定长期管理的用药计划，制定发作期处理方案和长期定期随访保健，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时修订防治计划。

【预后】

该病发展迅速，临床病情重笃，预后与治疗及时与否和有无并发症相关。细菌耐药率高，预后多较凶险，目前死亡率仍在10%～30%，年龄大于70岁的患者病死率高达75%。痊愈者中少数可遗留支气管扩张症。

【护理】

葡萄球菌肺炎的护理见表2-3-3。

四、医院获得性肺炎

【概述】

医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP），简称医院内肺炎（nosocomical pneumonia，NP），是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院≥48小时在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48小时内发病的肺炎。发生HAP后平均每位患者住院时间延长7～9天，医疗花费增加5万美元。HAP的发生率大约是每1000次住院发生5～10例，气管插管后的HAP的发病率可增加6～20倍。HAP占ICU内感染总数的25%，占ICU内抗生素使用量的50%。在ICU，近90%的HAP发生在机械通气过程中。住院的早期，发生VAP的危险性最高，据估计，在机械通气的前5天内，VAP的发生率是以每天增加3%的速度递增，5～10天VAP的发生率可降到每天2%，10天后危险性就减低到每天1%。说明气管插管本身就增加了HAP感染的危险，随着无创机械通气应用的增多，HAP的发生也会减少。

发生HAP的时间是一个重要的流行病学参数。早期的HAP是指住院4天内发生的肺炎，通常由敏感菌引起，预后好。晚期的HAP是指住院5天或5天以后发生的肺炎，致病菌常是多重耐药菌（MDR），病死率高。粗略估计，HAP的病死率约30%～70%，但是大多数HAP患者死于基础病而不死于HAP本身。VAP的归因病死率大约33%～50%，病死率升高与菌血症、耐药菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌属）感染、内科疾病、不恰当的抗生素治疗等因素相关。该病的发病率国外报道为0.9%～3.8%，国内为0.5%～5%，占整个院内感染人数的26%～42%，居各种院内感染之首位，病死率高达20%～50%。

【临床表现】

1.症状

一般症状与社区获得性肺炎相同，即发热、咳嗽、咳痰、气促和胸痛等。医院获得性肺炎是入院48小时后发病，与入院时X线比较，显示新的炎性病变。血培养阳性或肺炎并发胸腔渗液经穿刺抽液分离到病原体。

2.体征

胸部体检可发现病变部位有实变体征和啰音，但均在住院后出现，或系在原有呼吸道感染症状基础上出现症状加重，并出现脓性痰。但有时会被原有基础疾病的表现所掩盖而不易早期发现，故对高危人群要提高警惕，一旦发现可疑临床表现，及时作进一步检查。

【并发症】

临床常并发胸腔积液。

【治疗】

HAP的经验性抗生素治疗不仅要适当，且要迅速。延误治疗将导致HAP病死率增加，另外，如果一开始抗生素选择不当，待细菌学结果回报后再调整抗生素，患者的病死率并不会下降。开始经验性抗生素的选择一方面要根据当地细菌流行病学监测的结果，另一方面要取决于有无MDR感染的危险[90天前的抗生素治疗史、住院时间5天以上、当地MDR分离率高、存在HCAP危险（本次感染前90天内在医院住院＞2天、住养老院或康复医院、本次感染前30天接受过静脉抗生素、化疗或伤口护理、定期到医院接受血液透析）、免疫缺陷或接受免疫抑制剂治疗]。新指南认为，在没有MDR感染危险的HAP、VAP可选择窄谱抗生素治疗，反之则需要选择广谱抗生素，甚至多药联合使用。

1.经验性治疗

（1）轻、中症HAP：

常见病原体：肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）等。抗菌药物选择：第二、三代头孢菌素（不必包括具有抗假单胞菌活性者）、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。

（2）重症HAP：

常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：①抗假单胞菌β内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；②广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦）；③碳青霉烯类（如亚胺培南）；④必要时联合万古霉素（针对MRSA）；⑤当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。

2.抗病原微生物治疗

（1）金黄色葡萄球菌（MSSA）：

首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素；替代：头孢唑林或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲唑、氟喹诺酮类。MRSA首选：（去甲）万古霉素单用或联合利福平或奈替米星；替代（须经体外药敏试验）：氟喹诺酮类、碳青霉烯类。

（2）肠杆菌科（大肠埃希菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等）：

首选：第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类（参考药敏试验可以单用）；替代：氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。

（3）流感嗜血杆菌：

首选：第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲唑、氟喹诺酮类；替代：β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸）。

（4）铜绿假单胞菌：

首选：氨基糖苷类、抗假单胞菌β内酰胺类（如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠等）及氟喹诺酮类；替代：氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南。

（5）不动杆菌：

首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠。

（6）军团杆菌：

首选：红霉素或联合利福平、环丙沙星、左氧氟沙星；替代：新大环内酯类联合利福平、多西环素联合利福平、氧氟沙星。

（7）厌氧菌：

首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂；替代：替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。

（8）真菌：

首选：氟康唑，酵母菌（新型隐球菌）、酵母样菌（念珠菌属）和组织胞浆菌大多对氟康唑敏感。两性霉素B抗菌谱最广，活性最强，但不良反应重，当感染严重或上述药物无效时可选用；替代：5-氟胞嘧啶（念珠菌、隐球菌）；咪康唑（芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念珠菌）；伊曲康唑（曲菌、念珠菌、隐球菌等）。

（9）巨细胞病毒：

首选更昔洛韦单用或联合静脉用免疫球蛋白（IVIG）、或巨细胞病毒高免疫球蛋白。替代：膦甲酸钠。

（10）卡氏肺孢子虫：

首选：复方磺胺甲唑，其中SMZ 100mg/（kg·d）、TMP 20mg/（kg·d），口服或静脉滴注，q6h；替代：喷他脒2～4mg/（kg·d），肌注；氨苯砜，100mg/d联合TMP 20mg/（kg·d），口服，q6h。

3.疗程

应个体化，其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。以下是一般的建议疗程。

流感嗜血杆菌10～14天，肠杆菌科细菌、不动杆菌14～21天，铜绿假单胞菌21～28天，金黄色葡萄球菌21～28天，其中MRSA可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫14～21天，军团菌、支原体及衣原体14～21天。

【健康教育与管理】

医院获得性肺炎患者的教育与管理是减少患病率，提高患者生活质量的重要措施。应为每个住院的患者制定防治计划，应使患者了解或掌握以下内容：①了解医院获得性肺炎发生的危险因素，结合每个人具体情况，找出各自的诱发因素，以及避免诱因的方法。②指导患者科学的健康生活方式，戒烟、避免酗酒有助于预防疾病的发生。调整饮食和睡眠，补充高热量、高蛋白和高维生素的食物，多饮水，加强体育锻炼，增加营养，注意手卫生。患者取半坐位以减少吸入的危险，早期进行营养支持，改善患者营养不良的状况，增强免疫力。③制定合理的运动计划，以增强体质，避免疾病的发生；了解常用药物的作用、正确用量、用法、不良反应。

在此基础上医院需要采取一切必要预防措施，以减少疾病的发生。

【预后】

该病的预后与治疗及时与否和有无并发症相关。

【护理】

医院获得性肺炎的护理见表2-3-4。

五、社区获得性肺炎

【概述】

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。临床上伴有急性感染的症状，胸部X线片显示急性浸润性阴影。当今抗生素时代，CAP仍然是威胁人群健康的重要疾病，特别是由于社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升。美国每年约有CAP患者300万～560万人，平均病死率为8.8%～15.8%，重症监护病房（ICU）的重症CAP患者死亡率高达50%，居所有疾病死因的第六位。我国目前正在开展CAP流行病学的大规模调查，其发病率和死亡率的资料有待进一步完善。

【临床表现】

1.症状

CAP的症状变化较大，可轻可重，取决于病原体和宿主的状态。常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫，大多数患者有发热。早期肺部体征无明显异常，重症患者可有呼吸频率加快，鼻翼扇动、发绀。肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语音振颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，语音振颤减弱，呼吸音减弱。

2.体征

患者常呈急性病容，重者有呼吸急促、发绀。胸部检查可有患侧呼吸运动减弱、触觉语音振颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，可有湿啰音。如果病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音，出现胸腔积液则有相应体征。胸部体征随病变范围、实变程度、累及胸膜与否等情况而异。心率通常加快，如并发中毒性心肌病变则可出现心音低钝、奔马律、心律失常和周围循环衰竭。老年人心动过速比较常见。

【并发症】

常见并发症有呼吸衰竭、脓毒性休克、多器官脏器功能衰竭。

【治疗】

抗菌治疗是肺炎治疗的核心和基础，及时恰当的抗菌治疗与患者预后密切相关，临床诊断CAP患者在完成基本检查以及病情评估后应尽快给予经验性抗菌治疗。

1.CAP的病原学

CAP的病原对临床诊断和治疗有重要意义，虽然近年来检测手段大大进步，但是CAP病原分离率仍不足50%。随着社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体演变和检测手段改进等原因，CAP病原体的构成谱和耐药性也在发生变化。最近的研究表明，引起轻度CAP最常见的病原为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和流感嗜血杆菌。金黄色葡萄球菌肺炎多见于流感暴发时。而有长期口服糖皮质激素史、有严重潜在的支气管肺疾病、酗酒以及频繁应用抗生素，是肠杆菌感染的危险因素。铜绿假单胞菌感染的高危因素包括：近期住院；频繁应用抗生素（过去1年内4次应用）；重度COPD（FEV1＜30%）；既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌或在稳定期有铜绿假单胞菌定植；结构性肺疾病（如：支气管扩张、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎等）。目前应用的诊断技术手段尚不能检测出厌氧菌，当患者存在酗酒、癫痫发作的病史，并且伴有齿龈疾病或者食管动力紊乱等吸入因素时，要注意厌氧菌感染的可能。

（1）肺炎链球菌：

肺炎链球菌是CAP最常见的病原体，1967年首次报告了青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP），目前肺炎链球菌对青霉素耐药率的增加已成为全球趋势，美国目前肺炎链球菌的青霉素耐药率已超过30%。β内酰胺类抗生素之间的交叉耐药明显，PRSP对头孢克洛和头孢丙烯的耐药率分别高达97.1%和94.2%，对头孢曲松也达到了23.6%。但是PRSP对CAP治疗的意义还不确定，因为使用青霉素治疗并没有导致CAP治疗失败率以及病死率的增加。但是在PRSP易感病人中仍推荐使用较强抗生素，一方面是基于疗效的考虑，另外希望通过较强抗生素的治疗减少耐药的发生。

另外，我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率也明显高于欧美国家，目前肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率高达75%以上。新喹诺酮类如莫西沙星对肺炎链球菌一直保持良好的抗菌活性，且对青霉素耐药与否无关。曾有研究重复使用氟喹诺酮类药物将增加对氟喹诺酮耐药的肺炎球菌感染的机会，但目前还不明确这种风险性是否只针对所有氟喹诺酮类药物。

（2）非典型病原体：

非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在CAP中占重要地位，近年来调查显示，非典型病原体所占比重持续增加。总体来说，导致CAP的非典型病原体可占到近40%，各个年龄段均可感染，病情从轻、中度至重度不等。肺炎支原体和肺炎衣原体一般在门诊患者中常见，而军团菌在重症住院患者尤其是需入住ICU的患者中常见。我国最近的流行病学调查显示，肺炎支原体和肺炎衣原体常作为CAP混合感染的一部分，而肺炎链球菌和流感嗜血杆菌属于混合感染还是继发感染尚不确定，但混合感染死亡率更高。

2.CAP抗生素的选择

（1）青壮年、无基础疾病患者：

常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌。抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲唑、多西环素（强力霉素）、第一代头孢菌素、新喹诺酮类（如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等）。

（2）老年人或有基础疾病患者：

常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌药物选择：第二代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。

（3）需要住院患者：

常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。抗菌药物选择：①第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；②头孢噻肟或头孢曲松单用，或取大环内酯类；③新喹诺酮类或新大环内酯类；④青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。

（4）重症患者：

常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：①大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；②具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素、内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类；③碳青霉烯类；④青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类。

青霉素中介水平（MIC 0.1～1.0μg/ml）耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高用量，如青霉素G 240万U静脉滴注q4～6h。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢噻肟、头孢曲松、新喹诺酮类，或万古霉素、亚胺培南。支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。除上述推荐药物外，亦有人提倡喹诺酮类联合大环内酯类，因为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜；疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸。抗菌药物疗程一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3天停药，视不同病原体、病情严重程度而异。重症肺炎除有效抗菌治疗外，支持治疗也十分重要。

3.经验性抗菌治疗

（1）年轻病人年龄为15～40岁，既往无基础疾病，大多数由肺炎链球菌所致，故开始治疗时可选用青霉素。但是，CAP的病原除肺炎链球菌外，还可能有肺炎支原体、肺炎衣原体、肺炎军团菌和流感杆菌；所以，可以考虑选用以下抗生素：①阿奇霉素，0.25g，1次/天或克拉霉素，0.25g，2次/天。②如疑有流感杆菌感染：可口服阿莫西林克拉维酸钾（安美汀）75mg，3次/天，或口服第二、三代头孢菌素如头孢克洛（希刻劳）0.25g，3次/天。如考虑军团病菌感染可用喹喏酮类药物，如司帕沙星口服0.2～0.4g，2次/天。

（2）年龄＞40岁的病人，既往无肺部基础疾病，病原可能为肺炎链球菌、流感杆菌、肺炎支原体等。开始治疗时可以用阿莫西林，每日4.8g，分2～4次静脉滴注，必要时加用红霉素口服或静脉滴注。如病情加重，则应扩大抗菌谱，改用第二、三代头孢菌素等。

4.针对性治疗

在获得特异性病原学诊断后，应结合临床重新进行评估，选择敏感抗菌药物针对性的抗菌治疗。具体用药选择应参考细菌培养及敏感性鉴定结果。

5.初始治疗后评价和处理

初始经验性治疗应在48～72小时后应进行病情评价。凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗。如果患者咳嗽气急改善、体温正常、白细胞下降、血流动力学稳定、能够进行口服给药并且消化道功能正常，就可以将静脉治疗转为口服，执行序贯治疗；如果患者接受口服治疗后临床状态稳定（体温≤37.8℃；心率≤100次/分；呼吸频率≤24次/分；收缩压≥90mmHg；呼吸室内空气时，动脉血氧饱和度≥90%或者PO2≥60mmHg；能够维持口服治疗；精神状态正常），不需要治疗合并症、不需要做进一步的诊断检测时，可以考虑出院。

无反应肺炎：2007年美国（IDSA/ATS）的CAP指南中正式提出无反应肺炎（noresponding pneumonia）的概念，并将“无反应肺炎”定义为：在接受抗感染治疗的情况下，CAP患者没有获得显著改善的一种临床情况。无反应肺炎主要分为两种类型：第一种是进展型无反应肺炎，即临床表现为进行性恶化的肺炎。第二种类型的特点是病情呈持续性或无反应。

无反应肺炎病因中感染性因素占到约40%，致病病原体包括耐药菌、军团菌、少见病原体（如结核分枝杆菌、曲菌/真菌、奴卡菌、肺孢子菌）；非感染性因素占约15%，主要原因有新生物、肺出血、肺水肿、闭塞性支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）、嗜酸性肺炎、药物诱发浸润和肺血管炎；此外病因不明者占45%。对于临床无反应肺炎的病例应按照以下临床途径进行评估：①重新考虑CAP的诊断是否正确，是否存在类似肺炎的其他疾病，如肺血管炎等。②目前治疗针对的病原是否为致病病原，是否有少见病原体如分枝杆菌、真菌、曲菌等感染的可能性。③目前针对的病原体是否可能耐药，判断用药是否有必要针对耐药菌进行升级。④是否有机械性因素如气道阻塞造成不利于感染控制的情况。⑤是否忽视了播散感染灶，如脑脓肿、脾脓肿、心内膜炎等。⑥是否存在药物热的可能性。

对“无反应肺炎”应重点进行如下实验室检查：①病原学检查：重新评价病原学证据是明确诊断的重要措施，通过有创检查和无创检查可使73%的无反应性CAP患者获得特异性的诊断。无反应肺炎中军团菌及革兰阴性菌为常见病原体，另外应重视有关非典型病原体感染可能性，以及病毒性肺炎。②胸部CT：除了可提示肺栓塞外，还可以揭示其他抗感染失败的原因，包括胸腔积液、肺脓肿或者中心气道阻塞。阴影的形态也可以提示非感染性疾病，如闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎等。③胸腔引流：气胸、肺炎及胸腔积液也是较常见的造成无反应肺炎的原因，有胸腔积液应进行引流，并行病原学检查。④支气管镜检查：经支气管镜肺泡灌洗和经支气管镜肺活检能够发现非感染性疾病，如肺泡出血或嗜酸性肺炎。

对于无反应肺炎抗生素的治疗，应根据不同地区的抗生素耐药情况及患者病史进行综合考虑：①是否有必要应用抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类药物；②优先选择氟喹诺酮类药物；③如果患者存在重症CAP或长期免疫抑制情况（如临床应用糖皮质激素）应考虑是否开始抗真菌治疗；④根据病史提示、临床表现分析是否开始针对少见病原体（如肺孢子菌、奴卡菌等）的治疗。

6.抗菌治疗疗程

CAP患者满足下述3个条件后就可以停用抗生素：抗生素治疗≥5天；体温持续正常48～72小时；病情平稳。盲目增加抗生素的疗程对治疗帮助不大。但是，如果初始的经验性治疗无效，或者出现肺部空洞或有组织坏死的其他征象，以及患者并发肺外的感染（如脑膜炎、心内膜炎等），抗生素的疗程则需要延长。对于由少见病原（如假单胞菌或一些地方流行的真菌）引起感染的患者，不宜使用短程治疗，如治疗铜绿假单胞菌感染时推荐延长治疗时间，8天疗程相对于15天来说，更易复发。

7.支持治疗

在重症CAP呼吸循环以及营养支持均十分重要。应注意保持患者呼吸道通畅，提供足够的营养支持，维持循环系统稳定。重症CAP患者在液体复苏后仍然有低血压表现，可能存在肾上腺功能减退，此时推荐应用每天200～300mg的氢化可的松或效力相当的糖皮质激素，可改善患者预后。

要注意严格控制血糖，应持续滴注胰岛素，血糖维持在4.4～6.1mmol/L（80～110mg/dl）预后最好，但血糖＜8.3mmol/L（150mg/dl）也可改善临床预后且可减少低血糖的危险。因此推荐维持血糖　＜8.3mmol/L（150mg/dl），在开始治疗后每30～60分钟监测血糖一次，稳定后每4小时监测一次。

对于存在低氧血症或呼吸窘迫的患者，如尚不需要立即接受气管插管，可以试行无创呼吸机辅助通气（NIV）。在随机接受NIV治疗的CAP患者中，需要进行插管的绝对风险值降低了25%，运用NIV治疗也能够改善病死率。迅速识别NIV治疗失败是相当重要的，在接受NIV 1～2小时内，若呼吸频率和氧合作用没有改善或者高碳酸血症患者的二氧化碳分压没有降低就预示着NIV治疗的失败并确保立即行气管插管治疗。

【健康教育与管理】

戒烟、避免酗酒有助于预防肺炎的发生。预防接种肺炎链球菌疫苗和（或）流感疫苗可减少某些特定人群罹患肺炎的机会。目前应用的多价肺炎链球菌疫苗是从多种血清型中提取的多糖荚膜抗原，可有效预防85%～90%的侵袭性肺炎链球菌感染。对于体弱的儿童和成年人，60岁以上的老人，反复发生上呼吸道感染的儿童和成年人，具有肺、心脏、肝脏或肾脏慢性基础疾病者，糖尿病患者等免疫低下的患者建议预防接种肺炎链球菌疫苗。灭活流感疫苗的接种范围较肺炎链球菌疫苗广泛，建议60岁以上的老人、慢性病患者及体弱多病者、医疗卫生机构工作人员、小学生及幼儿园儿童、服务行业从业人员等接种。患病期间，嘱咐患者卧床休息，补充高热量、高蛋白和高维生素的食物，多饮水；制定合理的运动计划，以增强体质，避免疾病的发生；了解常用药物的作用、正确用量、用法、不良反应。

在此基础上采取一切必要措施对患者进行长期系统管理，包括鼓励患者与医护人员建立伙伴关系，避免肺炎的激发因素，减少复发，制定长期管理的用药计划，制定发作期处理方案和长期定期随访保健，改善患者的依从性。

【预后】

该病的预后与治疗及时与否和有无并发症相关。

【护理】

参见本章第三节“肺炎”的护理。

六、病毒性肺炎

【概述】

病毒性肺炎（viral pneumonia），是指由病毒所引起的肺炎，由上呼吸道病毒感染、向下蔓延所致的肺部炎症。病毒性肺炎的发生与病毒的毒力、感染途径以及宿主的年龄、免疫功能状态等有关，免疫功能正常或抑制的个体均可罹患。该病一年四季均可发生，但大多见于冬春季节，暴发或散在流行。近年来，新的变异病毒不断出现，产生暴发流行，如SARS、H5N1、H1N1病毒等。密切接触的人群或有心肺疾患者容易罹患，一般小儿发病率高于成人。婴幼儿、老人、原有慢性心肺疾病者或妊娠妇女，病情较重，甚至导致死亡。

【临床表现】

1.症状

该病临床表现一般较轻，与支原体肺炎的症状相似。好发于病毒疾病流行季节，临床症状通常较轻，病毒性肺炎与支原体肺炎的症状相似，但起病较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠等较突出，常在急性流感症状尚未消退时，即出现咳嗽、少痰、或白色黏液痰、咽痛等呼吸道症状，体征往往缺如。X线检查肺部炎症呈斑点状、片状或均匀的阴影。白细胞总数可正常、减少或略增加。病程一般为1～2周。在免疫缺损的患者，病毒性肺炎往往比较严重，有持续性高热、心悸、气急、发绀、极度衰竭，可伴休克、心力衰竭和氮质血症。由于肺泡间质和肺泡内水肿，严重者可发生呼吸窘迫综合征，体检可有湿啰音。X线检查显示弥漫性结节性浸润，多见于两下2/3肺野。小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至发生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并症，也可发生急性呼吸窘迫综合征。该病常无显著的胸部体征，病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发绀、肺部干湿性啰音。

2.体征

本病常无显著的胸部体征，病情严重者可有呼吸浅速、心率增快、发绀、胸部干、湿啰音，有时可在肺下部闻及小水泡声。

【并发症】

常见并发症为继发性的细菌性肺炎和心肌炎。发生细菌性肺炎最常见的病原菌是肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌或流感嗜血杆菌，病人病情逐渐加重，或在暂时的改善后临床症状进一步加重，咳嗽，咳脓痰，并且出现肺部实变体征，X线检查发现肺部有片状和斑片状阴影，Reye综合征；有报道流感病毒性肺炎可以并发心肌炎。

【治疗】

1.对症治疗

以对症治疗为主，卧床休息，居室保持空气流通，注意隔离消毒，预防交叉感染。给予足量维生素及蛋白质，多饮水及少量多次进软食，酌情静脉输液及吸氧。保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物等。原则上不宜应用抗生素预防继发性细菌感染，一旦明确已合并细菌感染，应及时选用敏感的抗生素。目前已证实较有效的病毒抑制药物有：①利巴韦林（三氮唑核苷、病毒唑）具广谱抗病毒功能，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。②阿昔洛韦（无环鸟苷）为一化学合成的抗病毒药，具有广谱、强效和起效快的特点。临床用于疱疹病毒、水痘病毒感染，尤其对免疫缺陷或应用免疫抑制剂者应尽早应用。③更昔洛韦为无环鸟苷类似物，抑制DNA合成。主要用于巨细胞病毒感染。④奥司他韦为神经氨酸酶抑制剂，对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低。⑤阿糖腺苷为嘌呤核苷类化合物，具有广泛的抗病毒作用。多用于治疗免疫缺陷患者的疱疹病毒与水痘病毒感染。⑥金刚烷胺（金刚胺）为人工合成胺类药物，有阻止某些病毒进入人体细胞及退热作用，临床用于流感病毒等感染。

2.一般治疗

保持呼吸道通畅，防止水、电解质和酸碱失衡，必要时氧疗，继发性细菌感染时给予相应抗生素治疗。

3.继发性细菌感染时给予相应抗生素治疗

病毒性肺炎为吸入性感染，通过人与人的飞沫传染，主要是由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致，常伴气管-支气管炎，家畜如马、猪等有时带有某种流行性感冒病毒，偶见接触传染。粪经口传染见于肠道病毒，呼吸道合胞病毒通过尘埃传染。器官移植的病例可以通过多次输血，甚至供者的器官引进病毒。

4.中医治疗

中医治疗不仅仅是中药治疗，还包括针灸、拔罐、熏蒸等其他中医治疗手法，磁药叠加调节免疫疗法正是如此，将这些中医治疗手段综合应用，运用中医穴位知识，在内埋外疏的中医理论下治疗病毒性肺炎疾病。

糖皮质激素对病毒性肺炎的疗效仍有争论，例如对传染性非典型肺炎国内报道有效，而最近欧洲和亚洲对H1N1肺炎的观察证明无效，还导致病死率升高、机械通气和住院时间延长、二重感染发生率增高。因此，不同的病毒性肺炎对激素的反应可能存在差异，应酌情使用。

【健康教育与管理】

冬季呼吸道病毒非常活跃，容易患上呼吸道疾病，应引起警惕并重视预防。病毒性肺炎常常发生在免疫缺陷的人群中，包括体弱的儿童、亚健康状态的青壮年人，60岁以上的老年人，尤其是患有糖尿病、高血压、冠心病、慢性呼吸道疾病、慢性肝病和肿瘤的老年人。

病毒性肺炎的康复除了服用药物以缓解症状、防治细菌并发感染及供给氧气有利通气外，主要靠体内自身免疫功能的发挥，所以增强自身免疫功能十分重要。根据患者的耐受情况，制定合理的运动计划，以增强机体的抗病毒能力。患病期间，嘱咐患者卧床休息，补充高热量、高蛋白和高维生素的食物，多饮水；制定合理的运动计划，以增强体质，避免疾病的发生。

在此基础上采取一切必要措施对患者进行长期系统管理，包括鼓励者与医护人员建立伙伴关系，避免肺炎的激发因素，减少复发，制定长期管理的用药计划，制定发作期处理方案和长期定期随访保健，改善患者的依从性。

【预后】

病毒性肺炎预后与年龄、机体免疫功能状态有密切关系。正常人获得性感染有自限性，肺内病灶可自行吸收，婴幼儿以及免疫力低下特别是器官移植术后、AIDS患者以及合并其他病原体感染时预后差。

【护理】

病毒性肺炎的护理见表2-3-5。

（一）传染性非典型肺炎

【概述】

传染性非典型肺炎（atypical pneumonias）是由SARS冠状病毒（SARS-CoV）引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏器系统的特殊肺炎。2002年首次暴发流行。重症病例表现为明显的呼吸困难，并可迅速发展成为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），世界卫生组织（WHO）将其命名为严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）。其主要临床特征为急性起病、发热、干咳、呼吸困难、白细胞不高或降低、肺部浸润和抗生素治疗无效。人群普遍易感，家庭和医院聚集性发病，多见于青壮年，儿童感染率较低。

【临床表现】

1.症状

（1）起病急，起病前有疫区居住史或与同类患者密切接触史，潜伏期约2周（2～14天）。本病在开始发生时一般表现为发热，体温常常不低于38℃，可能还会怕冷，伴随有1～2周的不规则热或弛张热、稽留热等。常发生的症状有全身乏力、头痛、肌肉酸痛和腹泻；不常发生的症状有鼻塞、流涕等上呼吸道其他症状。

（2）全身症状：①发热为最常见的首发症状，伴畏寒、寒战、头痛、全身肌肉关节酸痛、明显乏力等；②但老年、体弱、有慢性基础疾病或近期手术者，不以发热为首发症状；③部分病人有腹泻，严重病例可出现心、肝、肾功能损害的相应临床表现。

（3）呼吸系统症状：①早期表现为干咳，或少许白痰，偶见血痰。随病情加重，逐渐出现胸闷、气促，甚至出现明显呼吸窘迫症状，即使吸氧亦无法缓解。②一般无上呼吸道卡他症状（鼻塞、流涕等）。

2.体征

早期肺部体征不明显，与胸部X线表现不相一致，往往胸部X线片示两肺广泛性病变，但胸部体检仍无异常发现，部分病人肺部听诊可闻少许干、湿性啰音或肺实变体征。

【并发症】

常见并发症有休克、心律失常或心功能不全、肾功能损害、肝功能损害、DIC、败血症、消化道出血等。

【治疗】

抗感染治疗是治疗的关键环节，重症患者可酌情使用糖皮质激素。对出现低氧血症低氧血症的患者，可使用呼吸机辅助通气，出现休克或多器官障碍综合征的患者，给予对症治疗。

目前该病还缺乏特异性治疗手段，强调在个体治疗过程中诊断病人的不同情况采取应对措施，临床上以对症治疗和针对并发症的治疗为主。治疗总原则为早期发现、早期隔离、早期治疗。所有的患者应集中隔离治疗，疑似患者和确诊患者应分别治疗。在目前治疗尚不明确的情况下，应避免多种药物长期大剂量的联合使用。

1.监测病情

多数病人在发病2周后进入进展期，应密切观察病情变化，检测症状、体温、呼吸频率、血氧分压、血象、X线胸片、心肝肾功能等。

2.一般和对症治疗

卧床休息，避免劳累，注意保持水电解质平衡，剧烈咳嗽者给予镇咳处理。

（1）发热超过38.5℃者，可给予物理降温，如冰敷、乙醇擦浴、降温毯等。儿童禁用水杨酸类解热镇痛药。

（2）出现气促或者PO2＜70mmHg，或SpO2＜93%给予持续鼻导管或面罩吸氧。

3.糖皮质激素的应用

有以下指征之一者即可应用：

（1）有严重中毒症状，高热3日不退。

（2）48小时内肺部阴影进展超过50%。

（3）有急性肺损伤或出现ARDS。

一般成人剂量相当于甲泼尼龙每天80～320mmHg，必要时可适当增加剂量，大剂量应用时间不宜过长。应同时应用制酸剂或胃黏膜保护剂，还应警惕骨缺血改变和继发性感染，包括细菌和（或）真菌感染，以及原已稳定的结合病灶进展或扩散。

4.早期抗病毒药物

目前尚无针对性药物，早期可试用蛋白酶类抑制剂类药物如洛匹那韦（lopinavir）以及利托那韦（ritonavir）等。

5.增强免疫功能的药物

重症患者可试用增强免疫功能的药物，如胸腺肽、丙种球蛋白等，但是尚无肯定疗效，不推荐常规使用。恢复期患者血清的临床疗效尚待评估。

6.心理治疗

对疑似病例，应安排合理收住条件，减少患者对院内交叉感染的担忧。对确诊病例，要加强关怀与解释，引导患者加强对本病的自限性和可治愈的认识。

7.重症患者的治疗

尽管大多数SARS患者的病情可以自然缓解，但仍有30%左右的患者属于重症病例，可能进展至急性肺损伤或ARDS。对这部分病人必须严密动态观察，加强监护，及时给予呼吸支持，合理使用糖皮质激素，加强营养支持和器官功能保护。注意水电解质平衡，预防和治疗继发感染，及时处理并发症。有条件者，尽可能收入重症监护病房。

8.使用无创正压机械通气（NPPV）的应用指征

①呼吸频率＞30次/分；②吸氧5L/min条件下，SpO2＜93%。禁忌证为：①有危及生命的情况下，应紧急气管插管；②意识障碍；③呕吐、上消化道出血；④气道分泌物多和排痰障碍；⑤不能配合NPPV治疗；⑥血流动力学不稳定和有多器官功能损害。

模式使用持续气道正压通气（CPAP），压力水平一般为4～10cmH2O，吸入氧流量为一般为5～8L/min，维持血氧饱和度＞93%；或压力支持通气+呼气末正压（PSV +PEEP），PEEP水平一般为4～10cmH2O，吸气压力水平一般为10～20cmH2O，NPPV应持续应用，暂停时间不宜应用30分钟，直到缓解为止。

若病人不接受NPPV或氧饱和度改善不满意，应及时进行有创通气治疗。若病人出现休克或MODS，给予相应支持治疗。在MODS中，肺、肾衰竭，消化道出血和DIC发生率较高。脏器损害愈多，病死率愈高，2个或2个脏器以上衰竭的病死率约为69%。早期防治中断恶性循环，是提高治愈率的重要环节。

【健康教育与管理】

传染性非典型肺炎患者的教育与管理是预防和控制感染发生的重要措施。在医生和护士指导下患者学会自我管理、学会按治疗方案正确服用药物。应为每个初诊传染性非典型肺炎的患者制定治疗计划，应使患者了解或掌握以下内容：①相信通过及时、充分的治疗，可以获得临床治愈。②向患者及家属讲解SARS的传染源主要是患者，因此在疫情流行期间及早隔离患者是疫情控制的关键。SARS的传播主要是通过人与人之间传播，告知患者通过积极正确的预防措施，能降低感染的风险，消除患者及家属紧张焦虑情绪。③公共场所、学校和托幼机构应首选自然通风，尽可能打开门窗通风换气。不随地吐痰、勤洗手、餐具消毒和衣物在日光下暴晒，以切断传播途径。④对经常使用或触摸的物品、饮食器具定期消毒。对人体接触较多的柜台、桌椅、门把手、水龙头等可用0.2%～0.5%过氧乙酸溶液或有效氯为1000～2000mg/L的含氯消毒剂进行喷洒或擦拭消毒，作用15～30分钟。饮食器具可用流通蒸汽消毒20分钟（温度为100℃）；煮沸消毒15～30分钟；使用远红外线消毒碗柜，温度达到125℃，维持15分钟，消毒后温度应降至40℃以下方可使用。⑤勤洗、勤晒衣服和被褥等，亦可用除菌消毒洗衣粉和洗涤剂清洗衣物。⑥应给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的流食或半流食，注意补充足够的液体。⑦了解常用药物的作用、正确用量、用法及不良反应。⑧合理安排休息，恢复期逐渐增加活动，以提高机体免疫力。

在此基础上采取一切必要措施对患者进行长期系统管理，包括鼓励患者与医护人员建立伙伴关系，制定疾病管理的用药计划，制定长期定期随访保健计划，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时修订防治计划。

【预后】

大部分患者都可以经综合治疗后痊愈，少数患者可进展至ARDS甚至死亡。根据我国卫生部公布的资料，我国患者的病死率为10.7%；根据WHO公布的资料，全球平均病死率为10.88%。重型患者，患有其他严重基础疾病的患者病死率明显升高。少数重症患者出院后随访发现肺部有不同程度纤维化。

【护理】

传染性非典型肺炎的护理见表2-3-6。

（二）高致病性人禽流感性肺炎

【概述】

人禽流行性感冒（human avian influenza）是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病，可引起肺炎和多器官功能障碍（MODS）。1997年以来，高致病性禽流感病毒（H5N1）跨越物种屏障，引起许多人致病和死亡。近年又获得H9N2、H7N2、H7N3亚型禽流感病毒感染人类的证据。WHO警告此疾病可能是人类潜在威胁最大的疾病之一。

【临床表现】

1.症状

潜伏期1～7天，大多数在2～4天。主要症状为发热，体温大多持续在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。重症患者可出现高热不退，病情发展迅速，几乎所有患者都有临床表现明显的肺炎，常出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏（Rcye）综合征等多种并发症，可继发细菌感染，发生脓毒症。

2.体征

重症患者可有肺部实变体征等。

【并发症】

常见并发症有急性呼吸窘迫综合征、胸腔积液、休克。

【治疗】

凡疑似或确诊H5N1感染的患者都要住院隔离，进行临床观察和抗病毒治疗。除了对症治疗以外，尽早（在发病48小时内）口服奥司他韦，成人75mg，每天2次，连续5天，年龄超过1岁的儿童按照体重调整每日剂量，分2次口服，一般用5天。在治疗严重感染时，可以考虑适当加大剂量，治疗7～10天。

对于重症高致病性人禽流感病毒肺炎患者，常需通气支持，并且还要加强监护，防治多脏器功能障碍。也可用皮质类固醇治疗，但效果尚未肯定。有条件者，可试用康复患者血清，能明显降低患者血液中病毒的滴度。

1.对疑似和确诊患者应进行隔离治疗。

2.对症治疗　可应用解热药、缓解鼻黏膜充血药、止咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其他水杨酸制剂的药物，避免引起儿童Reye综合征。

3.抗流感病毒治疗　应在发病48小时内试用抗流感病毒药物。

（1）神经氨酸酶抑制剂：

奥司他韦（Oseltamivir达菲），为新型抗流感病毒药物，试验研究表明对禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用，成人剂量每日150mg，儿童剂量每日3mg/kg，分2次口服，疗程5天。

（2）离子通道M2阻滞剂：

金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine），可抑制禽流感病毒株的复制。早期应用可阻止病情发展、减轻病情、改善预后。金刚烷胺成人剂量每日100～200mg，儿童每日5mg/kg，分2次口服，疗程5天。治疗过程中应注意中枢神经系统和胃肠道副作用。肾功能受损者酌减剂量。有癫痫病史者忌用。

【健康教育与管理】

人禽流行性感冒患者的教育与管理是预防疾病，提高患者生活质量的重要措施。在医生和护士指导下患者要学会自我管理、学会观察病情。应为每个初诊人禽流行性感冒的患者制定防治计划，应使患者了解或掌握以下内容：①相信通过积极、充分的治疗，多数患者预后良好，且不留后遗症，以树立患者战胜疾病的信心。②讲解疾病的预防、传播途径等知识，保护易感者，做好一级预防。根据接触风险的区域，选择适当的个人防护。③施行隔离和预防措施，如进入患者房间，或执行医护程序时，应佩戴适当个人防护装备。④在高风险区域应穿上全套个人防护装备。⑤了解常用药物的作用、正确用量、用法及不良反应。⑥告知患者注意公共卫生，如出现发热，体温持续在39℃以上，伴有鼻塞、流涕、肌肉酸痛等全身不适症状，应及时就诊。⑦根据疾病的发生、发展、治疗及护理与医护人员共同制定长期防治计划。

在此基础上采取一切必要措施对患者进行长期系统管理，包括鼓励患者与医护人员建立伙伴关系，避免和控制疾病的诱发因素，告知患者及家属人禽流行性感冒主要经呼吸道传播，通过密切接触被感染的禽类及其分泌物、排泄物及受污染的水等被污染，嘱患者避免接触传染源，减少疾病的发生。制定疾病长期管理的用药计划，制定发作期处理方案和长期定期随访保健，提高患者的依从性，并根据患者病情变化及时修订防治计划。

【预后】

禽流感病毒感染的预后与感染的病毒亚型有关。多数轻症高致病性禽流感病毒感染病例预后良好，且不留后遗症。其中感染H5N1者预后相对较差，其病情发展迅速，出现重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征等多种并发症，可导致死亡。入院治疗较晚者和有并发症者预后凶险。体温越高、热程越长，病情就越重。另外白细胞降低及淋巴细胞减少也与预后相关。

【护理】

人禽流行性感冒的护理见表2-3-7。