第二章　呼吸系统常见疾病病人的护理

第一节　呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理

一、咳嗽与咳痰

咳嗽（cough）是人体清除呼吸道内的分泌物或异物的保护性呼吸反射动作，是呼吸系统疾病最常见的症状，由气管、支气管黏膜或胸膜受炎症、异物、物理或化学性刺激引起的一种呈突然、爆发性的呼吸运动。咳嗽分为干性咳嗽和湿性咳嗽两类，前者为无痰或痰量甚少的咳嗽，见于咽炎及急性支气管炎、早期肺癌等疾病；后者伴有咳痰，常见于慢性支气管炎及支气管扩张症。

咳痰（expectoration）是呼吸系统疾病的重要症状。正常人的支气管黏膜的黏液腺和杯状细胞分泌少量黏液，使呼吸道黏膜表面保持温润，具有防护作用。咳痰是一种病态现象，凭借支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动，支气管平滑肌的收缩及咳嗽时的气流冲动，将呼吸道内的分泌物和炎症产物从口腔排出的动作，是机体的一种保护性生理功能。

【临床表现】

1.咳嗽

（1）咳嗽的性质：

咳嗽无痰或痰量极少，称为干性咳嗽。常见于慢性喉炎、气管炎、气管受压或气管内异物；咳嗽伴有咳痰称为湿性咳嗽，一般呈连续性，常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。

（2）咳嗽的时间与规律：

突发性咳嗽常由于吸入刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管或支气管分叉处所引起。长期慢性咳嗽，常见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺结核和肺脓肿等；夜间咳嗽常见于左心衰竭和肺结核患者，引起夜间咳嗽的原因，可能与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关。

（3）咳嗽的音色：

咳嗽声音的特点：①犬吠样咳嗽见于会厌、喉部疾患或异物吸入；②鸡鸣样咳嗽，表现为连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声，多见于百日咳、会厌疾病、喉部疾患或气管受压；③金属音咳嗽见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管肺癌直接压迫气管；④咳嗽声音低微或无力，见于严重肺气肿、声带麻痹或极度衰弱者。

2.咳痰

（1）性质：

白色泡沫黏液痰多见于支气管炎和支气管哮喘；浆液性痰常见于肺水肿；黄色脓痰为化脓性感染所致；粉红色泡沫痰是肺水肿的特征；铁锈色痰可见于肺炎球菌肺炎；红褐色或巧克力色痰考虑阿米巴肺脓肿；果酱样痰是肺吸虫病的典型表现之一；砖红色黏冻样痰或带血液者见于克雷伯杆菌肺炎。

（2）量：

痰液量以数毫升至数百毫升不等，痰量少时仅几毫升，多可达数百毫升，痰量增加提示病情进展，痰量减少提示病情好转。24小时痰量超过100ml为大量痰。

（3）气味：

脓痰伴恶臭气味，提示厌氧菌感染，见于支气管扩张、肺脓肿。

【病情观察与一般护理】

1.病情观察

密切观察患者咳嗽、咳痰情况，以及痰液的量、性质、颜色并做好记录。

2.环境与休息

为患者提供安静、整洁、舒适的病房，保持室内空气清新，开窗通气，每日3次，每次至少30分钟，维持合适的室温（18～20℃）和湿度（50%～60%）。患者采取坐位或半坐位有助于改善呼吸和咳嗽排痰。

3.饮食护理

慢性咳嗽者，能量消耗增加，应给予足够热量的饮食。增加蛋白质、维生素的摄入量。注意食物色、香、味的搭配，避免油腻、辛辣刺激食物，以免影响呼吸道防御功能。每天饮水1500～2000ml，足够的水分可保证呼吸道黏膜的湿润和病变黏膜的修复，有利于痰液稀释和排出。

4.保持呼吸道通畅

（1）指导神志清醒、一般状况良好、能够配合的患者进行深呼吸和有效咳嗽，以保持呼吸道通畅。

（2）气道湿化：对于痰液黏稠和排痰困难的患者，遵医嘱给予雾化吸入，达到湿润气道黏膜、稀释痰液的目的。可在雾化液中加入痰溶解剂、平喘药、抗生素等，达到祛痰、止咳、消炎、平喘的作用，注意观察用药后的反应。

（3）胸部叩击：对于长期卧床、久病体弱、排痰无力的患者，给予胸部叩击协助排痰。禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、低血压及肺水肿等病人。

（4）体位引流：肺脓肿、支气管扩张等有大量痰，且痰液不易排出的患者，遵医嘱给予体位引流，注意观察患者在排痰过程中有无不适，如患者出现呼吸困难，应立即停止。禁用于有明显呼吸困难和发绀、呼吸衰竭、近1～2周内曾有大咯血史、严重心血管疾病或年老体弱不能耐受者。

（5）机械吸痰：适用于无力咳出黏稠痰液、意识不清或排痰困难者。可经病人的口、鼻腔、气管插管或气管切开处进行负压吸痰。

（6）用药护理：遵医嘱给予祛痰、止咳、抗生素等药物，静滴、口服、雾化吸入，应掌握药物的疗效和不良反应。不滥用药物，排痰困难者勿自行服用强镇咳药。

【健康教育与管理】

咳嗽咳痰患者的教育与管理是减轻患者症状，提高患者生活质量的重要措施。在医生指导下患者要学会自我管理、学会与控制病情。应使患者了解或掌握以下内容：①指导患者改变不良生活方式，生活要规律，尽量避免紧张、繁忙的生活，戒烟戒酒，注意保暖，根据气候变化，及时增减衣服，预防感冒。②了解咳嗽咳痰发生的危险因素，结合每个人具体情况，找出各自的诱发因素，告诉患者避免诱因的方法。③注意饮食调节：慢性咳嗽会使能量消耗增加，应给予足够热量的饮食。适当增加蛋白质和维生素，多吃梨和萝卜，对咳嗽有一定的预防之效。避免辛辣刺激性食物，以避免刺激呼吸道，使咳嗽加重。应多食高蛋白、高维生素、高热量的食物，每天饮水1500～2000ml，足够的水分可保证呼吸道黏膜的湿润和病变黏膜的修复，利于痰液稀释和排出。患病期间，嘱咐患者卧床休息。④教会患者有效咳嗽咳痰的方法；告知患者要尽量避免环境对呼吸道的刺激（如：花粉、香水、过冷、过热、烟尘等），房间定时通风换气，保持空气新鲜，温湿度适宜。⑤用药指导：用药期间注意观察药物疗效和不良反应。对于湿性咳嗽的患者，解释并说明强镇咳药会抑制咳嗽反射，勿自行服用。让患者了解常用药物的作用、正确用法、用量、不良反应。指导患者遵医嘱服药，不要擅自增减药量，自我观察药物的不良反应。⑥鼓励患者适当进行户外活动，平时注意锻炼身体，以增强体质，改善肺功能。⑦如有病情变化，及时就诊。

在此基础上采取一切必要措施对患者进行长期系统管理，包括鼓励患者与医护人员建立伙伴关系，避免和控制咳嗽和咳痰的激发因素，减少复发，制定咳嗽和咳痰长期管理的用药计划，制定发作期处理方案和长期定期随访保健，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时修订防治计划。

【护理】

咳嗽咳痰的护理见表2-1-1。

二、胸痛

胸痛（chest pain）主要由胸部疾病引起，少数由其他部位的病变所致，是临床上常见的症状，以老年男性为主。胸痛的程度因个体的痛阈差异不同，与疾病病情轻重程度不完全一致。胸痛可以突然或逐渐地发生，并且其病因初始难以确定。疼痛会放射至上肢、颈部、上颌或背部。其特点为突然尖锐痛感、沉重感、饱胀感，甚至消化不良感。应激、焦虑等情绪、劳累、深呼吸或进食某些食物后均可能引起胸痛。

【临床表现】

评价胸痛的首要任务是区别呼吸系统疾病引起的胸痛还是其他系统疾病引起有关的胸痛，这并非很容易。疼痛的性质和发生的环境常可用于区分心绞痛或心肌梗死的疼痛，单纯根据病史可能较难辨别间壁动脉瘤所致的疼痛。

1.胸壁疾病　急性皮炎、皮下蜂窝织炎、肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等皮肤炎症在患处皮肤出现红、肿、热、痛等改变，带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。流行性肌痛时可出现胸、腹部肌肉剧烈疼痛，可向肩部、颈部放射。非化脓性肌软骨炎多侵犯第1、2肋软骨，患部隆起、疼痛剧烈，但皮肤多无红肿。

2.心血管疾病　冠状动脉硬化性心脏病、心肌病、急性心包炎、胸主动脉瘤（夹层动脉瘤）、肺梗死等疾病的患者，临床表现为明显的胸痛，心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区。

3.呼吸系统疾病　胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、支气管炎、支气管肺炎等。

4.纵隔疾病　纵隔气肿、纵隔肿瘤等。

5.食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。自发性气胸、急性胸膜炎、肺梗死等常呈患侧的剧烈胸痛。

【病情观察与一般护理】

1.病情观察　密切观察胸痛的部位、性质、程度、持续时间以及诱发因素；监测心率、心律、血压、面色等变化；观察心电图，心电监测等，出现异常或胸痛加剧，汗出肢冷时，立即汇报医师。加强巡视，尤其夜间为疾病加重和好发时间，应勤巡视多观察，以及时发现病情变化。

2.环境　为患者创造安静、舒适、利于休养的病房环境，维持室温（18～20℃）和湿度（50%～60%）。指导患者卧床休息，调整情绪，转移注意力，可减轻疼痛。

3.调整体位　如半卧位、坐位，可以防止疼痛加重，以减少局部胸壁与肺的活动，缓解疼痛。胸膜炎病人取患侧卧位。

4.自我放松　教会患者自我放松的技巧，如缓慢深呼吸，全身肌肉放松，听音乐或看书看报，以分散注意力，减轻疼痛。

5.疼痛剧烈影响休息时可按医嘱适当使用镇静剂。

6.发作时的护理　胸闷、胸痛发作时嘱患者立即停止活动，重者应严格卧床休息，给予氧气吸入，遵医嘱用药并注意观察用药效果，必要时给予心电监护。及时安慰病人，解除紧张不安的情绪，以减少心肌耗氧量。

7.用药的护理　指导并督促患者按时准确服药，不要擅自增减药量，心功能不全者应控制进水量。服用中药汤剂时忌饮茶及生冷饮食。对于胸痛发作频繁者，可遵医嘱硝酸甘油静滴，但应严格控制滴速，注意观察用药后反应，并告知患者及家属不可擅自调节滴速，以防低血压发生。

8.饮食护理　指导患者合理膳食，饮食应低盐、低脂、低胆固醇、高维生素、高蛋白，应定时定量，防止过饥过饱。

9.生活护理　环境必须保持安静，避免突然的高喊尖叫或突然的撞击音；要注意卧床休息，轻者可适当活动；注意气候变化，及时增减衣服，注意保暖，预防感冒的发生；保持排便通畅。

10.心理护理　不宜过度用脑或活动，避免过度劳累、饱餐情绪波动等。做好解释劝导工作，解除思想顾虑，使患者心情舒畅地配合治疗及护理。

【健康教育与管理】

胸痛患者的教育与管理是减轻患者疼痛，提高患者生活质量的重要措施。在医生指导下患者要学会自我管理、学会控制病情。应使患者了解或掌握以下内容：①指导患者改变不良生活方式，生活要规律，尽量避免紧张、繁忙的生活，戒烟戒酒，注意保暖，预防感冒。②了解胸痛发生的危险因素，结合每个人具体情况，找出各自的诱发因素，告诉患者避免诱因的方法。③指导患者饮食宜高蛋白、高热量、丰富维生素、易于消化的饮食，注意少量多餐，防止过饥过饱。患病期间，嘱咐患者卧床休息。④教会患者及家属胸痛（心绞痛）发作时的缓解方法，胸痛发作时应立即停止活动或舌下含服硝酸甘油。如服用硝酸甘油不缓解，或心绞痛发作比以往频繁、程度加重、疼痛时间延长，应立即到医院就诊。⑤了解常用药物的作用、正确用法、用量、不良反应。指导患者遵医嘱服药，不要擅自增减药量，自我观察药物的不良反应。

在此基础上采取一切必要措施对患者进行长期系统管理，包括鼓励患者与医护人员建立伙伴关系，避免和控制胸痛的激发因素，减少复发，制定胸痛长期管理的用药计划，制定发作期处理方案和长期定期随访保健，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时修订防治计划。

【护理】

胸痛的护理见表2-1-2。

三、肺源性呼吸困难

肺源性呼吸困难（pulmonary dyspnea）是由于呼吸系统疾病引起通气、换气功能障碍，导致缺氧或二氧化碳潴留，病人自感空气不足、呼吸费力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常的一种病症。严重时出现鼻翼扇动、张口或端坐呼吸。常见于COPD、支气管哮喘、喉及气管（支气管）的炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻、肺炎、肺脓肿、肺不张、肺栓塞等疾病；也见于胸廓疾病，膈肌运动障碍等。

【临床表现】

1.呼吸困难与活动的关系分为轻、中、重三度。

（1）轻度：仅在重体力活动时出现呼吸困难。

（2）中度：轻微体力活动（如走路、日常活动等）即出现呼吸困难。

（3）重度：即使在安静休息状态下也出现呼吸困难。重度呼吸困难可表现为端坐呼吸，即病人平卧时呼吸困难加重，坐起时呼吸困难减轻，因而迫使病人采取坐位。

2.根据其临床特点分为三型

（1）吸气性呼吸困难：以吸气显著困难为特点，重症患者可出现三凹征，即胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙在吸气时明显下陷，并伴有干咳及高调哮鸣音。其发生与大气道狭窄梗阻有关，多见于喉水肿、痉挛、气管异物、肿瘤或受压等引起的上呼吸道机械性梗阻。

（2）呼气性呼吸困难：以呼气明显费力为特点，患者表现为呼气时间延长伴有广泛哮鸣音，多见于支气管哮喘、肺气肿、COPD等。

（3）混合性呼吸困难：其特点为吸气和呼气均感费力，是由于呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失。由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。如重症肺炎、重症肺结核、大量胸腔积液、气胸等。

【病情观察与一般护理】

1.病情观察

密切观察患者呼吸困难的类型、程度、持续时间以及诱发因素。尤其夜间为疾病加重和好发的时间，应勤巡视多观察，以及时发现病情变化。

2.环境

为患者创造安静、舒适、利于休养的病房环境，维持室温（18～20℃）和湿度（50%～60%）。指导患者卧床休息，避免刺激性气体。严重呼吸困难者尽量减少不必要的谈话，以减少耗氧量。病情重者，应住重症监护室，以便于病情观察。

3.饮食

保证每日摄入足够的热量，避免刺激性、易产气的食物，防止便秘、腹胀影响呼吸。

4.用药护理

遵医嘱应用支气管舒张剂、呼吸兴奋剂等，观察药物疗效及不良反应，必要时建立人工气道，以保持呼吸道通畅。

5.调整体位

病人取半坐位或端坐位，必要时设置跨床小桌，以便病人伏桌休息，减轻体力消耗。

6.保持呼吸道通畅

协助病人排出呼吸道分泌物及异物，指导病人正确使用支气管舒张剂以缓解因支气管痉挛而引起的呼吸困难，必要时建立人工气道以保证气道通畅。

7.心理护理

患者通常会因为呼吸困难而产生烦躁不安、焦虑、恐惧等不良情绪，而使呼吸困难症状加重。医护人员应做好患者的心理疏导工作，保持其情绪稳定。

8.吸氧

氧气疗法是纠正缺氧、缓解呼吸困难最有效的方法。

9.逐步提高活动耐力

在保证患者充足睡眠的前提下，制定合理的运动计划，如室内走动、室外散步等，以逐步提高患者活动耐力。

【健康教育与管理】

肺源性呼吸困难患者的教育与管理是减轻患者症状，提高患者生活质量的重要措施。在医生指导下患者要学会自我管理、学会控制病情。应使患者了解或掌握以下内容：①指导患者改变不良生活方式，生活要规律，尽量避免紧张、繁忙的生活，戒烟戒酒，注意保暖，注意气候变化，及时增减衣服，预防感冒。②向患者及家属讲解呼吸困难的病因、发生及发展过程，结合每个人具体情况，找出各自的诱发因素，以减少反复发作的次数。③嘱患者注意休息，防止过度疲劳。以病人舒适为原则，采取合适的体位，对于因呼吸困难而不能平卧者，可采取半卧位或坐位身体前倾，可以借助支撑物增加病人的舒适度。④根据患者呼吸困难的程度，鼓励病人进行恰当的体育锻炼（慢跑、散步、太极拳、气功等），以患者不感觉疲劳为宜，以逐步提高肺活量和活动耐力。⑤呼吸训练：指导慢性阻塞性肺气肿患者做腹式呼吸和缩唇式呼气训练，以提高支气管内压力，防止小气道过早塌陷闭合，利于肺内气体的排出。⑥用药指导：嘱患者按时服药，并告知患者常用药物的不良反应和服药的注意事项，教会患者观察药物疗效及不良反应，如呼吸困难症状不缓解或加重时需及时就医。

在此基础上采取一切必要措施对患者进行长期系统管理，包括鼓励患者与医护人员建立伙伴关系，避免和控制呼吸困难的激发因素，减少复发，制定发作期处理方案和长期定期随访保健，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时修订防治计划。

【护理】

肺源性呼吸困难的护理见表2-1-3。

四、咯血

咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道或肺组织的血管破裂导致的出血并经咳嗽动作从口腔排出，是一种常见的临床症状。须与口、鼻、咽及上消化道的出血经口排出者相鉴别。

【临床表现】

1.症状

（1）咯血伴发热：

可见于肺结核、肺炎、支气管肺癌、肺出血型钩端螺旋体病等。

（2）咯血伴胸痛：

可见于大叶性肺炎、肺梗死、肺结核、支气管肺癌等。

（3）咯脓血痰：

可见于肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张等。支气管扩张也有反复咯血而无咳痰者，此型称为干性支气管扩张。

（4）咯血伴呛咳：

可见于支气管肺癌、支原体肺炎等。

（5）咯血伴有皮肤黏膜出血：

须注意流行性出血热和血液病。

（6）咯血伴黄疸：

须注意肺梗死、钩端螺旋体病。

2.体征

应详细检查肺部，当胸部X线检查尚未能进行时，为尽早明确出血部位，可用叩诊法，如咯血开始时，一侧肺部呼吸音减弱或（及）出现啰音，对侧肺野呼吸音良好，常提示出血即在该侧。物理检查也能支持一些特异性的诊断，如二尖瓣舒张期杂音有利于风湿性心脏病的诊断；在局限性肺及支气管部位出现喘鸣音，常提示支气管腔内病变，如肺癌或异物；肺野内血管性杂音支持动静脉畸形；杵状指多见于肺癌，支气管扩张症及肺脓肿；锁骨上及前斜角肌淋巴结肿大，支持转移癌。

【并发症】

咯血的并发症有窒息、失血性休克、肺不张、肺部感染等。窒息和休克是咯血的主要并发症，也是致死的主要原因。

【治疗】

1.一般治疗

（1）镇静、休息和对症治疗。

（2）进行吸氧、监护、止血、输血、输液及对症和病因治疗。

2.咯血的抢救

（1）中量咯血的处理：

中量咯血指每天咯血量100～500ml者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。对于高热患者，胸部或头部可置冰袋，有利降温止血。须注意患者早期窒息迹象的发现，做好抢救窒息的准备。

（2）大咯血的抢救

1）保证气道开放：大咯血指每天咯血＞500ml或1次咯血量＞300ml。大咯血造成的直接危险主要是窒息和失血性休克，间接危险是继发肺部感染或血块堵塞支气管引起肺不张，如为肺结核患者还可通过血行播散。

2）体位：保持镇静，患者取卧位，头偏向一侧，鼓励患者轻轻将血液咯出，以避免血液滞留于呼吸道内。如已知病灶部位则取患侧卧位，以避免血液流入健侧肺内。如不明出血部位时则取平卧位，头偏向一侧，防止窒息。

3）镇静：避免精神紧张，给予精神安慰，必要时可给少量镇静药，如口服地西泮。

4）咳嗽剧烈者：咳嗽剧烈的大咯血患者，可适量给予镇咳药，但一定要慎重，禁用剧烈的镇静止咳药，以免过度抑制咳嗽中枢，使血液淤积气道，引起窒息。

5）观察病情：密切观察患者的咯血量、呼吸、脉搏等情况，防止发生休克。

6）勿用力排便防止加重咯血。

7）保持呼吸道通畅：如患者感胸闷、气短、喘憋，要帮助患者清除口鼻分泌物，保持室内空气流通，有条件时给予吸氧。

8）窒息患者的抢救：如若发生大咯血窒息，立即体位引流，取头低足高位（可将床尾抬高45°左右），尽量倒出积血，患者头偏向一侧，予以拍背，或用吸引器将喉或气管内的积血吸出。

【健康教育与管理】

咯血患者的健康教育与管理是提高疗效，彻底治愈，提高患者生活质量的重要措施。在医生指导和护士的帮助下患者要学会自我管理、学会按治疗方案正确服用药物。应使患者了解或掌握以下内容：①大量咯血患者暂禁食，小量咯血者或大咯血停止后，可进食少量温凉流质饮食，多食含纤维素的食物。②病情稳定后可在床上坐起，应避免负重，保持大便通畅，防止再次咯血的发生。③学习自我护理：有咯血先兆如胸闷、心悸、头晕、喉部发痒、口腔有腥味或痰中带血丝时及时就诊，尽早使用止血药物。有咯血时应轻轻咳出，不可屏气。④嘱患者大咯血时取患侧卧位，胸部放置冰袋，及时咳出呼吸道内血液或血块，以保持呼吸道通畅，防止发生窒息。⑤肺结核咯血患者，通过治疗和护理，待咯血停止、病情稳定后出院继续休养。向患者讲解肺结核病一般知识及注意事项，让患者知道结核病治疗中要坚持早期、联合、适量、规律和全程使用抗结核药物是控制结核病的关键，而适当的休息和丰富的营养对疾病的恢复起重要作用。督促患者积极治疗肺结核，按时服药，定期复查，彻底治愈肺结核，从而杜绝咯血发生。⑥对于支气管扩张症的患者，应预防呼吸道感染，告诉患者戒烟、避免烟雾和灰尘刺激，有助于避免疾病的复发导致咯血的发生。⑦有原发症状加重或咯血征兆等临床表现时，应立即就诊。

在此基础上采取一切必要措施对病人进行长期系统管理，包括鼓励患者与医护人员建立伙伴关系，制定发作期处理方案和长期定期随访保健，改善病人的依从性，并根据病人病情变化及时修订防治计划。

【护理】

咯血的护理见表2-1-4。