一、VVI起搏心电图的基础

心室起搏的心电图表现为在起搏信号后紧跟着一个起搏脉冲引起的心室除极的QRS波群，QRS波群宽大畸形与T波方向相反。起搏信号代表脉冲发生器发放脉冲电流。QRS波群形态取决于心室起搏的部位。右心室起搏常用部位是右室心尖部。

1.右心室心尖部起搏

电极置于右心室心尖部，右心室心尖部肌小梁丰富，可使用被动电极（即传统的翼状电极），固定简单，脱位率低，为临床上常用的传统起搏部位。

右心室心尖部起搏时，起搏脉冲由心尖向室间隔逆行传导，引起心室内电激动和收缩顺序异常，左心室激动明显延迟，双心室同步性丧失，室间隔和心尖部出现不协调收缩，对血流动力学产生一定的影响。

由于右心室心尖部起搏时心肌除极的顺序异常，可呈左束支阻滞图形。由于电极在右心室内位置不同，电轴可随电极的位置而变化，一般电轴左偏（-30°～-90°），右心室起搏图形与电极在心腔内的位置及心电生理变异有关，右心室起搏图形大致分两种。

（1）电轴左偏，Ⅰ导联主波向上，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向下，V1、V2导联主波向下，V5、V6导联主波向上，与左束支阻滞图形相同。

（2）Ⅰ导联主波向上，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向下，胸前导联主波向下，QRS波宽大畸形，T波与主波相反（图3-1）。有关学者观察右心室起搏后，以胸前导联主波均向下较为多见。

2.右心室流出道起搏

右心室流出道所用的电极不同于一般右心室起搏所用的翼状电极。右心室流出道起搏所用的电极为一种特制的电极，这种电极必须用定位器将电极送入右心室流出道，然后将电极向室间隔方向进行固定。

右心室流出道起搏的优点：右心室流出道起搏接近希氏束，起搏冲动能通过室间隔，同时向双侧心室传导，基本保持了心室激动的生理顺序和左右心室的同步收缩。与右心室心尖部相比，右心室流出道起搏能获得较好的血流动力学效果。

右心室流出道起搏的心电图特点：

（1）额面QRS波群电轴正常或右偏。

（2）QRS波群宽大畸形呈左束支阻滞图形。

（3）Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波群主波均向上（图3-2）。

3.融合波及假性融合波

心室起搏频率与自身心率接近或相等时，自身下传冲动和起搏器的刺激同时或几乎同时激动心室，即心室一部分被自主节律所激动，另一部分则被心室刺激所激动（起搏器），两种冲动各激动心室的一部分，即形成融合波。根据两者除极心室面积大小不同，可形成不同程度的室性融合波。

假性融合波是心脏接受自身冲动刺激除极完毕后，但心肌除极的信号未能立即通过导线反馈于起搏器内而抑制脉冲输出，此时起搏器也发出了脉冲，这一脉冲落在心室不应期，无效的起搏脉冲在体表心电图上与QRS波群相重叠，但QRS波的形态并没有改变，实际上心肌内只有一个窦性起搏点。这意味着融合只发生在心电图记录纸上，而不发生在心腔内（图3-3）。

4.“正常化”及“趋向正常化”的室性融合波

正常情况下，右心室心尖部起搏时，起搏后呈左束支阻滞图形。但在完全性右束支阻滞患者中，有时可见起搏-夺获的室性融合波形态变窄，形成“正常化”或“趋向正常化”的室性融合波（图3-4）。其机制是原有右束支阻滞患者，正常窦性激动只能沿左束支下传使左心室除极，在左心室除极过程中，位于右心室的电极也发出脉冲，此时两侧心室同时或几乎同时进行除极，心室除极与正常情况除极相似，QRS波形态变为“正常”或“趋向正常”。