第三节　神经疾病康复治疗计划的制订

康复治疗计划是康复医师向康复治疗人员下达的详细的有关治疗的指令性医疗文件。拟订完善、详细、明确的康复治疗计划对于有效地利用各种治疗是十分重要的，是康复医师的基本技能。

一、 康复治疗计划及其内容

康复治疗计划是康复医师明确地向治疗师指出的康复治疗目标和具体的康复方案。一个完整的康复治疗计划应包括康复对象的一般情况、诊断、主要功能障碍、康复目标、康复措施（治疗部位、方法、时间、频度）和治疗过程中的注意事项六大要素。

在康复治疗计划中，康复医师使治疗师明确康复目标和治疗方案，使医师和治疗师的目标和方案一致而不至于互相误解。同时，康复治疗计划不能将治疗方法写得十分细致，治疗师可以充分地发挥自己的专业技能，与康复医师和病人甚至与照料者合作，运用恰当的康复手段和治疗方法，取得好的康复效果。

康复治疗计划也是病人、家属（或照料者）、治疗师及其他专业人员检验康复预后和预期结果的工具。康复治疗计划不是一成不变的，应根据康复目标的完成情况进行动态的变化。在治疗过程中可产生和确定新的目标，也可删除一些无关紧要和不可能实现的目标。具体康复方案的制订可由康复医师或治疗师主持，也可以由康复协作组交流后共同制订。康复专业人员必须熟悉对病人所实施的各种治疗以及对完成预期康复目标有帮助的治疗方法。

与任何医学资质要求一样，制订康复治疗计划的人员需要具备合格的证书，只有康复医师和受过康复医学规范化训练的医师才有权利制订康复治疗计划。不具备此条件者，需要对病人进行康复治疗时，可书写康复转介单，送康复医学科由康复医师接诊、制订康复治疗计划。

二、 康复治疗计划的制订方法

（一）设定康复目标

由于年龄、职业、文化背景、家庭经济状况不同，其康复欲望和要求也不相同，因此，应根据病人的具体情况制订个性化的康复目标。适宜的康复目标应建立在全面准确的评定基础上，包括：①在评定中发现的问题；②心理状况，如病人对问题、目的和性格的调整和适应；③社会经济和文化背景以及个人的希望；④家庭护理、身体和情绪环境、家庭反应；⑤病人的职业计划和目标。

康复目标包括长期目标和短期目标。长期目标是在康复治疗结束或出院时所期望的功能活动水平，短期目标是实现远期目标的基础和具体步骤，是实现远期目标过程中的一个又一个的阶段性目标。它常是在治疗1～2周内可解决的问题。随着康复的进展，不断出现新的短期目标，逐步接近并最终实现长期目标。模糊和不准确的康复目标将使康复治疗迷失方向，甚至发生根本性的错误，因此，一个将要实施的康复目标应包括：①有可测量的结果；②可用具体的方法进行检查；③希望实现这一目标的时间。

（二）康复目标的描述

根据辅助的程度，可将残疾人的功能性活动分为5个等级，见表1-1。上下肢和整体功能的目标设定如下。

1.下肢功能

下肢的功能主要是支撑体重和步行，根据假肢和支具的有无和种类设定不同的目标：①不能步行：可分为卧床不起、靠物坐位和独立坐位三种；②乘坐轮椅：分自己驱动和外力驱动两种；③平行杠内活动：分起立、平衡和步行三种；④用拐杖步行：根据能否独立起立，可区别有无实用意义；⑤用手杖步行：分有辅助和完全独立两种；⑥无手杖步行：分有辅助和完全独立两种。

2.上肢功能

主要是手功能，手的功能高度分化，要左右分别制订目标。脑卒中病人的手功能可大致判定为实用手、辅助手、候补辅助手和完全失用手。

（1）完全失用手：

不能主动或被动地用手指固定物品，放在桌子上面的手不能向下推动，但可以上臂、前臂或躯干固定物品。

（2）候补辅助手：

呈握拳状态的手指可被动地使其张开且能够握物体；桌上的物体被动地挂在手指上，可以拉到靠近身体并使其固定于腹部与桌子之间；依靠自己的力量或用健侧手可将放在桌上的手向下压。

（3）辅助手：

不是实用手，但靠自己的力量能够抓东西，固定，放开。

（4）实用手：

（左手）吃饭时虽然不集中注意力也能端端正正地拿饭碗，（右手）吃饭时，匙、叉、筷子可以较正常的使用，可以写出能读的字。

3.整体功能

对于偏瘫、脊髓损伤、慢性类风湿性关节炎病人常常两侧上下肢同时出现功能障碍，常根据病人日常生活活动能力分阶段制订康复目标：①全面辅助；②部分辅助；③完全独立完成。

4.劳动能力

除日常生活活动以外，最好还应预测劳动能力：①恢复原职；②恢复工作，改变原职；③改变职业，可劳动；④帮助家务。

（三）制订康复治疗和训练方案

通过对病人全面的评定，掌握其功能障碍情况，了解其需求，制订确实可行的康复目标，接下来便是选择为达到康复目标所需的治疗手段，安排适当的治疗量，并提出注意事项。

1.医嘱的书写和康复治疗的安排

康复医嘱是根据对病人的初次康复评定结果书写的。一旦病人的问题和治疗目标列出后，就开始了医嘱的书写过程和进行相应的治疗安排。将问题整理为相应的功能障碍通常可以促进这一过程的进行。常规的做法是先列出主要存在的医疗问题，接着是功能障碍和康复问题，然后是环境和社会问题。这样有利于将医嘱分解为医疗、治疗方法和社会心理等各个方面的专项医嘱。治疗安排和医嘱可以通过处方或表格的形式表达。就医疗而言，处方是交给药剂师的，而在康复治疗中，处方则是康复医师提出的治疗要求。处方的书写有助于避免要求的含糊不清，保证病人得到所要求的治疗。表格的制订有助于住院病人治疗的协调、医师与治疗师以及各专业治疗师之间的交流，但在门诊工作中则难以实施。

无论是处方还是表格，通常都应包括以下内容：①病人的一般情况，如姓名、性别、年龄、住院号、病区、病室、床号等；②疾病诊断和残疾状态；③病历和康复评定摘要（含体格检查和目前主要存在的问题）；④预期的康复目标；⑤治疗安排，包括治疗种类、治疗部位、治疗方法和所用设备或用品用具（运动、作业、言语疗法、器械等）、治疗剂量和参数、治疗持续时间、频度（次/天或次/周）、治疗总次数；⑥注意事项，包括妨碍治疗或治疗禁忌的其他疾病或问题、治疗中为保障病人安全所需要的监测等；此外，还应有医师和治疗师签名和日期。表1-2、表1-3分别是病房住院病人常用的康复治疗计划单和康复治疗医嘱单。

实际上，如何根据需要尽可能详细地制订康复处方是测试康复医师能力的一项重要内容。但过于详尽的康复处方也非可取，其最大不足之处在于使有关医疗人员觉得不必针对病人的问题去进行创造性思维，只需提供技术性的服务。康复医师必须清楚所采用的治疗是怎样影响疾病的病理生理过程的，这样才能制订合理的治疗处方，包括强度、使用方法、部位、时间、频率及保证治疗安全的预防措施。至于治疗安排的表达，则随治疗种类的不同而异。对运动疗法，常用强度的表示有运动量相当于若干个MET，或达靶心率，或相当于VO2max的百分数；对于运动疗法中的神经发育治疗和运动再学习等方法，很难以上述参数表示，由于初期大量使用的是被动运动，强度多以活动的弱、中或强相对定性的术语来表达，但较好的是规定活动的强度，使心率增加数不超过安静时心率的30%；对于牵引常用所加的重量（kg）表示；对于手法治疗，常以弱、中、强但病人仍可忍受等来表示，或不用强度概念，只用时间的长短为代表。在电疗中，强度可能是mA（毫安）、A（安培）、W（瓦特），也可能是感觉阈、运动阈、强烈肌肉收缩或病人可以耐受的耐受阈；对于产热的高频电疗，常用无热量、微热量、温热量、热量来表示；在低频电疗中，参数还有波形、波宽、频率、调制频率、差频等；对于光疗，产热者参数与产热的高频电疗；紫外线则用最小红斑量；激光等则用mW（毫瓦）、W（瓦特）或mW/cm2（毫瓦/平方厘米）；对于超声为W/cm2（瓦/平方厘米）；对于磁疗是磁通量密度高斯；对于水疗，除直接标明温度外，还可以用不感温、温、热、高热来表示。对于作业治疗，强度可用弱、中、强表示，也可用持续时间长短代替。对于言语治疗，多用持续时间长短来表示。对于心理治疗，很难说有强度的标准，一般也以时间的长短表示。至于康复工程处方，则有其独自的特点，如要写出适宜的设备处方，就应该清楚辅助设备的用途、优点、危险性以及对提高日常生活活动能力，改善运动、交流和文娱活动等方面的作用。

康复医师必须既能开具合适的治疗处方又能防止不恰当的治疗。正是从病人安全的角度出发，医师的处方具有法律效力。如果没有这种专业上的默契并且在治疗过程中得以实施，就会失去医疗监督的安全网。若治疗师不愿意遵循拟定的治疗医嘱，而是依据自己所认为对病人最好的方法进行治疗而不同主管医师商量，这就会使治疗师和病人处于没有医疗监督的状况。这种情况若不能得到纠正，那么为了病人的安全和获得合适的治疗，应将病人转给更加合作的治疗师。

2.常用的康复手段

常用的康复治疗和训练方法涉及物理治疗（physical therapy）、作业治疗（occupational therapy）、言语治疗（speech therapy）、心理治疗（psychotherapy）、辅助技术（assistive technology）和辅助产品（assistive products）和中国传统康复治疗（the rehabilitation of traditional Chinese medicine）等。

（1）物理治疗：

其中运动治疗是康复医学中应用最广泛的治疗方法，包括主动运动和被动运动，可借助或不借助器械，按照科学、有针对性、循序渐进的原则，最大限度地恢复病人已经丧失或减弱了的运动功能，并预防和治疗肌肉萎缩、关节僵硬以及局部或全身的并发症，如对肩关节周围炎的病人，可使用体操棒进行上肢主动运动，每次20分钟，每天2～3次；对昏迷病人可通过被动运动活动四肢关节，防治关节挛缩，每次20分钟，每天2～3次。此外还利用各种电、声、热、磁、水、蜡、压力等物理因子对炎症、疼痛、痉挛和血液循环障碍进行治疗，如局部冷疗多用于疼痛、关节或肌肉的急性损伤，充气压力夹板多用于偏瘫肢体的治疗，压力衣在烧伤后防止疤痕增生应用较广泛，如使用气压循环治疗仪对偏瘫侧的上、下肢进行治疗，防止深静脉血栓形成，每次20分钟，每天1次；为软化烧伤病人的瘢痕可选择中频电治疗仪进行治疗，每次瘢痕局部治疗20分钟，每日1次。

（2）作业疗法：

是针对病人的功能障碍，从日常生活活动和操作劳动或文体活动中，选择一些针对性强，有助于恢复病人已经减弱了的功能并提高其技巧的活动作为治疗手段，如日常生活活动训练（改善独立生活能力）、职业训练（准备重返工作岗位）、认知训练（进行认知方面的针对性训练）、辅助器具制作（对活动困难的病人，需要制作一些助行器或自助器），如对脊髓损伤病人可选择轮椅进行训练，每次30分钟，每日1次。

（3）言语和吞咽治疗：

对失语、口吃、聋及喉切除术后等病人进行言语训练，尽量恢复或改善听、讲能力，如对失语症病人进行找词训练，每次30分钟，每日1次。吞咽治疗是通过吞咽训练、治疗和辅助器具矫治以恢复或提高病人的吞咽功能，改善身体的营养状况。

（4）心理治疗：

通过观察、谈话、实验和心理测验等方法对病人的智力、人格、心理等方面进行评定后，采用各种针对性的治疗，包括精神支持疗法、暗示疗法、催眠疗法、行为疗法、松弛疗法、音乐疗法以及心理咨询等，如对重症外伤病人采用每周3次的心理疏导治疗，每次45分钟。

（5）辅助技术和辅助产品：

辅助技术是用于辅助技术装置或辅助技术服务的设计技术，是用于处理和解决功能障碍者所面临问题的科学知识和方法，它渗透到每个辅助产品中。辅助产品是“能预防、代偿、监护、减轻或降低损伤、活动受限和参与限制的任何产品（包括器具、设备、工具、技术和软件），可以是特别生产的或通用产品”（2007年国际标准ISO9999定义）。在美国，“辅助产品”是既可以用于硬件的描述（如电脑、轮椅、助听器、家具、坡道），也可以用于软件的描述（如用于视力障碍者的上网软件、手机使用软件）。

（6）中国传统康复治疗：

祖国医学中，数千年前已经有推拿、针灸、拔罐、导引等康复治疗的方法，中国传统康复治疗就是将上述治疗方法用于康复，如应用针灸治疗面神经麻痹，每次取相关穴位6～8个，留针20～30分钟。

（7）其他治疗：

康复的对象常合并有其他疾病，药物治疗是必不可少的。它不仅是控制原发疾病的需要，也可以减少功能障碍的影响。近年来医学实践证明，药物注射治疗和局部手术也对康复病人的功能改善起到了很好的作用。

三、 康复医嘱的表达

康复专业人员在对病人进行临床评定和功能评定后，需要制订适宜的康复治疗计划，最后以康复医嘱的形式加以表达。神经康复科的医嘱有别于其他专业的医嘱，它不仅反映神经疾患的特点，还要显示功能障碍的类型、程度以及对日常生活活动的影响。一份规范的康复医嘱不仅应包括对原发疾病、合并症和并发症的临床治疗，而且要有对神经疾患所造成的各种功能障碍的康复治疗，此外，还应有康复护理、营养和健康教育等内容。因此，一份高质量的康复医嘱应该是全面的、系统的、条理清晰的、有序的康复指令。康复医嘱的表达根据医嘱的性质、时间和疾病的特殊性要求，可分为一般性医嘱和专科性医嘱、长期医嘱和临时医嘱、常规性医嘱和选择性医嘱。

（一）一般性医嘱和专科性医嘱

一般性医嘱是指多数临床科室医师在医嘱中所包含的内容，如常规护理、饮食要求和健康教育等。专科性医嘱是指神经康复科所特有的康复医嘱，如脑外伤后造成病人认知障碍，医嘱中需要有针对认知障碍的评定、治疗的相关康复医嘱；脑卒中后导致病人出现失语症，医嘱中需要有针对失语症的评定、治疗的相关康复医嘱，而这些医嘱在其他临床科室没有，因为它需要特定的场地、设备及康复专业技术人员支持才能完成。

（二）长期医嘱和临时医嘱

神经康复科的医嘱需要根据病人的病情变化而调整，通过调整能及时反映康复治疗计划的改变和完善。除了诊断并发症需要下临时医嘱外，如发热，需要开医嘱查血常规、尿常规、X线片，神经康复科更多的临时医嘱内容是医师在康复治疗师的建议下所开的康复医嘱。病人的合并症所需要的医嘱通常都是长期医嘱，如高血压病人所需要的口服降压药物、高脂血症病人所需要的口服调脂药物、糖尿病病人所需要的降糖药物。

（三）常规性医嘱和选择性医嘱

对于有功能障碍的病人实施康复治疗是神经康复科的常规性医嘱，但是即使伴有同一种功能障碍，其康复治疗手段和方法以及使用的康复设备也不尽相同。例如，对于有下肢运动障碍的病人，伴有肌张力升高的病人需要实施关节松动治疗，而对于下肢肌张力低下的病人则不能在该患肢使用关节松动技术；对于有行走困难的病人，早期的康复治疗应以训练下肢的平衡和稳定性为主，后期则以训练行走的复杂性为主。上述内容就是神经康复科的选择性医嘱。神经康复科的医师通过实施选择性医嘱可以清晰地表达同一种类型的功能障碍其障碍程度不同所实施的康复治疗的差异。

总之，适宜的康复医嘱不仅有利于康复专业人员执行，更重要的是可以保障医疗安全，及时地发现医疗隐患，可以为实施高效、优质的康复服务打下坚实的基础。