第二节　心肺功能的评定

一、 心功能评定

心功能评定是康复评定中一个很重要的环节，需要根据病人心功能的情况来确定和调整康复治疗方案。在康复医学科的病人中，很多是老年病人，可能合并有冠状动脉粥样硬化性心脏病，再加之某些心脏疾病是物理治疗的禁忌证，因此在进行康复治疗之前，进行心功能的评定是非常必要的。临床常用的心功能评价方法包括心电图、心脏超声、24小时动态心电图，以及心肌酶谱和心肌标志物的检测等。

（一）心电图（electrocardiogram，ECG）

心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化的曲线图形。心电图的导联包括肢体导联和胸导联，不同导联的心电图信号反映心脏不同部位的情况。

在具体介绍不同心脏病变的心电图表现之前，首先对正常心电图特点进行简要介绍。P波代表的是心房肌除极的电位变化，正常人P波时间一般小于0.12s，振幅在肢体导联一般小于0.25mV，在胸导联一般小于0.2mV。PR间期是从P波的起点至QRS波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间，心率在正常范围内时，PR间期为0.12～0.20s。QRS波群代表的是心室除极的电位变化，一般不超过0.11s，不同导联的QRS波群的形态和波幅各不相同，在此不详细讲述。J点是QRS波群的终末与ST段起始的交接点。ST段是自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室的缓慢复极，正常的大多为一等电位线。T波代表心室快速复极时的电位变化，方向大多与QRS主波方向一致，波幅一般不应低于同导联R波的1/10（Ⅲ、aVL、aVF、V1～V3除外）。QT间期是QRS波群的起点至T波终点的间距，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间，心率为60～100bpm时，QT间期为0.32～0.44s。u波是在T波之后0.02～0.04s出现的振幅很低小的波，产生机制不明。

在康复医学科的病人中，下述几种心电图需要引起注意：

1.心律失常

若病人存在心律失常，需要根据心律失常具体的类型来判断和处理。若为窦性心动过缓（心率小于60bpm），首先需确定病人是否存在甲状腺功能低下，或是否应用β受体阻滞剂等药物，同时需要结合24小时动态心电图结果来评价病人24小时的心率情况，如合并房室传导阻滞，心率持续低于40bpm，则联系心内科，进行永久起搏器植入。

房颤也是常见的心律失常，房颤病人的心室率极不规则，在没有接受房颤治疗的房室传导正常的病人中，心室率通常在100～160bpm，影响心室射血。对房颤病人，需要进行CHARD2评分，如果评分≥2分，那么发生血栓栓塞的风险很高，应开始抗凝治疗。同时要注意的是，房颤病人中，在康复治疗计划制订中要禁用或慎用电疗（如电刺激、电子生物反馈、电脑中频电和高频治疗等）。

2.心肌梗死

绝大多数心肌梗死是冠状动脉在粥样硬化基础上发生完全性或不完全性闭塞所致，属于冠心病的严重类型。若病人既往存在冠心病病史，康复期间无明显诱因下出现胸痛，心悸等，心电图表现为特征性的心肌梗死表现，即急性期表现为ST段弓背向上抬高，继而逐渐下降，出现异常的Q波或QS波，T波由直立开始倒置；亚急性期表现为抬高的ST段逐渐恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅以及坏死型Q波；慢性期则表现为坏死型Q波的存在，ST段和T波的表现可以正常或持续倒置低平。同时伴有心肌标志物增高，则需要考虑心肌梗死的诊断，先暂停康复治疗，与心内科联系进行相应治疗。如果病人的心电图表现为陈旧性心肌梗死，则需要监测病人的心功能并进行相应的预防性治疗。

3.肺栓塞

是以各种栓子阻塞肺动脉及其分支为病因的一组疾病或临床综合征的总称，其中肺血栓栓塞症是临床最常见的类型。它是来自于静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。肺栓塞是康复医学科的急症和重症，一旦病人出现疑似肺栓塞的临床症状或体征（如突发性呼吸困难、胸痛和咯血等）时，需要及时结合辅助检查的结果（如血浆D二聚体、动脉血气分析、心电图、心脏彩超、CT肺动脉造影等）快速做出诊断和鉴别诊断，以便及时做出相应处理。以下是部分肺栓塞病人心电图的特征性表现。

在肺栓塞病人中，若出现肺动脉和右心压力升高时，心电图检查可出现V1至V2甚或V4导联的T波倒置和ST段异常、SⅠQⅢTⅢ征（即I导联S波加深，三导联出现Q/q波及T波倒置）、完全性或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。如果在病人的心电图上出现特征性SⅠQⅢTⅢ征，并且病人又具有临床症状时，需要考虑到肺栓塞的存在，并进行诊断和相应的治疗。

（二）24小时动态心电图（ambulatory electrocardiography，AECG）

AECG是指连续记录24小时或更长时间的心电图，又称为Holter监测。动态心电图能对受试者在日常活动的情况下，以及在身体和精神状况不断变化的条件下进行连续的心电图监测和记录，可提供受检者白天和夜间不同状态下的心电活动信息，可作为常规心电图的补充，发现常规心电图检查不易发现的一过性异常变化。如果病人既往存在心律失常病史，或近期出现胸闷、心悸、头晕、胸痛等症状，而常规心电图检查又无异常发现时，则需要进行Holter检查，从而对心功能进行判断，帮助制定康复治疗方案。

（三）超声心动图（echocardiography）

超声心动图可实时动态观察心脏的结构和功能，显示内部血流状态，包括二维超声心动图、M型超声心动图、彩色多普勒超声心动图和频谱型多普勒超声心动图等。心脏超声检查包括经胸心脏超声、经食管心脏超声和血管内超声显像，其中临床最常用的是经胸心脏超声。在制订康复治疗方案之前，需结合左室射血分数（LVEF）来评价左室功能，确定康复方案中治疗的强度。在房颤的病人中，如果病人存在附壁血栓，那么可以通过心脏彩超检查发现，从而帮助判断病人脑卒中的原因，以及帮助制定后续的诊疗方案。

（四）心肌酶谱和心肌标志物

与其他心脏功能评价指标结合在一起，用于评价心功能。详见本章第一节中的“八、其他临床常用生物化学检测”。

二、 肺功能评定

肺功能检查包括通气功能检查、换气功能检查、小气道功能检查和血气分析。通过肺功能检查可以对受检者呼吸生理功能的基本状况作出质和量的评价，明确肺功能障碍的程度和类型。

（一）通气功能检查

肺通气功能的检查是呼吸功能检查中最基本的检查项目。

1.肺容积

肺容积的检查指在安静情况下，测定一次呼吸所出现的容积变化，不受时间限制，具有静态解剖学的意义。包括潮气容积、补呼气容积、补吸气容积、深吸气量、肺活量、功能残气量、残气量和肺总量。

潮气容积指的是平静呼吸时，一次吸入和呼出的气量。正常成人参考值约为500ml。其受到吸气肌功能的影响，尤其是膈肌的运动。呼吸肌功能不全时会出现潮气容积的降低。在高位脊髓损伤的病人中，常会累及呼吸肌，需要进行潮气容积的检测，从而根据结果有的放矢地进行针对性的呼吸肌功能训练。

补呼气容积指的是平静呼气末再尽最大力量呼气所呼出的气量。正常成年男性约为（1609 ± 492）ml，女性为（1126 ± 338）ml，受到呼气肌力量的影响。

补吸气容积是平静吸气末再尽最大力量吸入气体的总量。正常成年人参考值男性约为2160ml，女性约为1400ml，也受到吸气肌功能的影响。

深吸气量是指平静呼气末尽最大力量吸气所吸入的最大气量，即潮气容积加补吸气容积。正常成年男性约为（2617 ± 548）ml，女性为（1970 ± 381）ml，当呼吸功能不全时，尤其是吸气肌力障碍以及胸廓、肺活动度减弱和气道阻塞时深吸气量均降低。

肺活量指的是尽力吸气后缓慢而又完全呼出的最大气量，即深吸气量加补呼气容积或潮气容积加补吸气容积。正常成年男性约为（4217 ± 690）ml，女性为（3105 ± 452）ml。肺活量减低提示存在限制性通气功能障碍，也可提示存在严重的阻塞性通气功能障碍。

功能残气量指的是平静呼气末肺内所含气量，即补呼气量加残气量。正常成年男性约为（3112 ± 611）ml，女性为（2348 ± 479）ml。在临床上接近于正常呼吸模式，反映胸廓弹性回缩和肺弹性回缩力之间的关系，肺弹性回缩力下降，可使功能残气量增高，反之使功能残气量降低。

残气量指的是最大呼气末肺内所含气量，这些气量足够继续进行气体交换。正常成年男性约为（1615 ± 397）ml，女性为（1245 ± 336）ml，临床意义和功能残气量相似。

肺总量指的是最大限度吸气后肺内所含气量，即肺活量加残气量。正常成年男性约为5020ml，女性为3460ml。肺总量减少见于广泛性肺部疾病。

2.通气功能

又称为动态肺容积，指单位时间内随呼吸运动进出肺的气量和流速。包括肺通气量（每分钟静息通气量、最大自主通气量）、用力肺活量和肺泡通气量。

每分钟静息通气量指静息状态下每分钟呼出气的量，等于潮气容积×每分钟呼吸频率。正常成年男性约为（6663 ± 200）ml，女性为（4217 ± 160）ml，> 10L/min提示通气过度，可造成呼吸性碱中毒；小于3L/min提示通气不足，可造成呼吸性酸中毒。

最大自主通气量指的是在1分钟内以最大的呼吸幅度和最快的呼吸频率呼吸所得的通气量。可用于评估肺组织弹性、气道阻力、胸廓弹性和呼吸肌的力量，是临床上常用的通气功能障碍、通气功能储备能力考核的指标。正常成年男性约为（104 ± 2.71）L，女性为（80.5 ± 2.17）L。无论是阻塞性或是限制性通气障碍均可使之降低。可用于阻塞性肺气肿、呼吸肌功能障碍的评估。

用力肺活量指的是深吸气至肺总量后以最大的力量、最快的速度所能呼出的全部气量。最常用的评价指标是FEV1，指的是最大吸气至肺总量位后，开始呼气第一秒钟内的呼出气量。正常成年男性约为（3179 ± 117）ml，女性为（2314 ± 48）ml，是测定呼吸道有无阻力的重要指标。

肺泡通气量是指安静状态下每分钟进入呼吸性细支气管及肺泡与气体交换的有效通气量。正常成年人潮气容积为500ml，其中150ml为无效腔气。无效腔气不参与气体交换，仅在呼吸细支气管以上气道中起传导作用，根据无效腔气的值可计算出肺泡通气量。

上述检测指标的临床价值在于判断通气功能、判断是否存在阻塞性肺气肿、气道阻塞是否可逆的判断等。在一些存在慢性阻塞性肺病的老年病人中，进行通气功能的评定可以帮助制订康复治疗计划。

（二）换气功能检查

外呼吸进入肺泡的氧通过肺泡毛细血管进入血液循环，而血中的二氧化碳通过弥散排到肺泡，这个过程称为“换气”，也称为“内呼吸”。肺有效的气体交换与通气量、血流量、吸入气体的分布和通气/血流比值以及气体的弥散有密切的关系。

在静息状态下，健康成人每分钟肺泡通气量约为4L，血流量约为5L，两者的比值为0.8，即正常的通气血流比值，主要用于评价是否存在缺氧。

肺泡弥散功能是肺泡内的气体中和肺泡壁毛细血管中的氧和二氧化碳，通过肺泡壁毛细血管膜进行气体交换的过程，以弥散量作为判定指标，如果检测结果小于正常值的80%，则提示存在弥散功能障碍。

（三）小气道功能检查

小气道功能为区域性肺功能的一种，小气道是指吸气状态下内径≤2mm的细支气管，包括全部细支气管和终末细支气管，是许多慢性阻塞性肺病早期容易受累的部位。小气道检测方法包括闭合容积检查、最大呼气流量-容积曲线测定和频率依赖性肺顺应性，能早期诊断小气道病变，主要用于既往有慢性阻塞性肺病病史病人的评估，在此不详细阐述检测方法。

（四）血气分析和酸碱测定

血气分析可以了解O2的供应和酸碱平衡的状况，但是该项检查并非康复医学科病人常规检查项目，仅用于危重病人的检查，如肺栓塞病人的评估、感染性休克病人的评估等。血气分析中要关注的指标主要包括动脉血氧分压（判断有无缺氧、缺氧的程度和有无呼吸衰竭）、动脉血氧饱和度（判断有无缺氧）、动脉血二氧化碳分压（判断呼吸衰竭类型和程度、判断是否存在呼吸性酸碱平衡失调和代谢性酸碱失调的代偿反应）、pH值（是否存在酸碱失调）和标准碳酸氢盐（反映代谢性酸碱平衡）等，在此就不一一展开讨论。需要注意的是，如果病人出现了胸闷、呼吸困难等症状时，可先测量经皮氧饱和度，如有异常则进一步进行动脉血气分析检查。

（五）呼吸节律的评定

正常成人静息状态下，呼吸节律是均匀的，在某些病理状态下会出现呼吸节律的变化，详述如下。

1.潮式呼吸

呼吸过程由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停之后，又开始如上变化的周期性呼吸，常见于充血性心衰或脑损伤之后（皮层水平）。

2.间停呼吸

表现为几次有规律的呼吸之后，突然停止一段时间，随即又开始呼吸，常见于颅内压增高或药物引起的呼吸抑制。

3.抑制性呼吸

由胸痛而导致的呼气相突然停止，呼吸较正常浅而快，常见于胸部外伤或急性胸膜炎等。

4.叹息样呼吸

表现为在正常的呼吸节律中插入一次深大呼吸，此多为功能性改变。